中国妇科肿瘤临床实践指南2025

中国妇科肿瘤临床实践指南2025妇科肿瘤作为女性健康的重要威胁，其诊疗水平的提升直接关系到患者生存质量与总体预后。随着分子生物学、影像学及精准治疗技术的快速发展，结合我国人群疾病特征、医疗资源分布及临床实践需求，2025年版妇科肿瘤临床实践指南在循证医学原则指导下，以“规范化、个体化、全程化”为核心，对宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴癌及阴道癌等主要瘤种的筛查、诊断、治疗及随访管理进行了系统性更新，旨在为临床决策提供科学依据，推动我国妇科肿瘤诊疗同质化水平提升。一、总则与核心原则本指南制定基于国内外最新临床研究证据（如NCCN、ESMO指南及中国多中心研究数据），结合我国妇科肿瘤流行病学特点（如宫颈癌高发年龄前移、卵巢癌BRCA突变率约28%等）、医疗资源可及性（如基层医院病理诊断能力差异）及患者生存需求（如年轻患者生育保留意愿增强），确立以下核心原则：1.循证为主，兼顾国情：优先采纳高级别循证证据（如Ⅲ期随机对照试验、中国人群真实世界研究），对缺乏明确证据的临床场景，结合专家共识及我国医疗实践提出建议。2.全程管理，多学科协同：强调从筛查、诊断、治疗到随访的全周期管理，建立妇科肿瘤多学科协作（MDT）机制，整合妇科肿瘤学、病理学、影像学、放疗科、营养科及心理科等多学科资源。3.精准导向，分层干预：基于分子分型（如子宫内膜癌的TCGA分型、卵巢癌BRCA/HRD状态）、肿瘤负荷及患者功能状态，制定个体化治疗策略，避免过度治疗或治疗不足。4.患者中心，人文关怀：注重患者生存质量，关注治疗相关不良反应（如化疗后卵巢功能损伤、放疗后肠道功能障碍）的预防与管理，尊重患者知情权及治疗选择意愿（如生育保留、临终关怀需求）。二、主要瘤种诊疗规范（一）宫颈癌宫颈癌是我国女性发病率最高的妇科恶性肿瘤，指南重点更新筛查、分期及综合治疗策略：1.筛查与早诊：推荐“HPV检测+宫颈细胞学检查（TCT）”联合筛查作为主要策略，起始年龄为25岁（高危人群可提前至21岁），筛查间隔为3-5年（根据前次结果调整）。对HPV16/18型阳性或TCT提示ASC-US及以上者，建议行阴道镜检查及宫颈活检；对阴道镜检查不满意或活检结果不明确者，增加宫颈管搔刮（ECC）以提高微小浸润癌检出率。2.分期与评估：采用2018年FIGO临床分期标准，强调影像学评估的重要性。ⅠB1期及以上患者需行盆腔MRI或PET-CT检查，评估肿瘤大小、宫旁浸润及淋巴结转移情况；可疑远处转移者（如咳嗽、骨痛）需行胸部CT、骨扫描或全身PET-CT。3.治疗策略：-手术治疗：适用于ⅠA1-ⅡA2期患者。ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）者可行宫颈锥切术（切缘阴性者可随访）；ⅠA1期伴LVSI或ⅠA2期患者推荐改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫（或前哨淋巴结活检）；ⅠB1-ⅡA2期（肿瘤≤4cm）优先选择广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫（年轻患者可保留卵巢），肿瘤＞4cm者建议新辅助化疗（如顺铂+紫杉醇）后手术或同步放化疗（CCRT）。-放疗与化疗：ⅡB期及以上、术后病理提示高危因素（如切缘阳性、淋巴结转移、宫旁浸润）者首选CCRT（外照射+近距离放疗+同步顺铂化疗）。复发或转移性宫颈癌以全身治疗为主，一线方案推荐紫杉醇+顺铂/卡铂±贝伐珠单抗（需评估出血风险），二线及以上可选择靶向治疗（如帕博利珠单抗用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR患者）或参加临床试验。-生育保留：严格筛选ⅠA1期伴LVSI、ⅠA2-ⅠB1期（肿瘤≤2cm）、宫颈管受累≤1/3且无淋巴结转移的年轻患者，可行根治性宫颈切除术（RT）+盆腔淋巴结清扫（或前哨淋巴结活检），术后需密切随访宫颈残端及妊娠风险（如早产、低体重儿）。（二）卵巢癌卵巢癌因早期症状隐匿、易转移复发，5年生存率仅约47%，指南重点强化全程管理与精准治疗：1.诊断与分期：结合CA125、HE4等肿瘤标志物，经阴道超声（TVS）评估肿块性质（如囊实性、血流信号），疑似恶性者行盆腔MRI或CT明确分期。术中需行全面分期手术（包括腹水/腹腔冲洗液细胞学检查、大网膜切除、腹膜多点活检等），晚期患者行肿瘤细胞减灭术（最大程度切除病灶，残留灶≤1cm为理想减灭）。2.初始治疗：-手术优先：适用于FIGOⅠ-Ⅲ期（可达到理想减灭）或Ⅳ期（局限性转移）患者，术后行紫杉醇+卡铂（TC方案）6周期化疗。-新辅助化疗（NACT）：适用于评估无法理想减灭的Ⅲ-Ⅳ期患者（如大量腹水、广泛肠转移），首选3周期TC方案化疗后行中间型细胞减灭术（IDS），术后继续3周期化疗。3.维持治疗：所有初始化疗后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，均应进行维持治疗：-BRCA突变（胚系或体系）患者优先选择PARP抑制剂（如奥拉帕利、尼拉帕利），其中胚系BRCA突变（gBRCAm）患者一线维持治疗推荐奥拉帕利（300mgbid），无论HRD状态；非gBRCAm但HRD阳性患者推荐尼拉帕利（根据体重/血小板计数调整剂量）；HRD阴性患者可考虑贝伐珠单抗维持（15mg/kgq3w，共15周期）。-复发患者根据无铂间期（PFI）选择治疗方案：PFI＞12个月为铂敏感复发，推荐再次含铂化疗+PARP抑制剂维持；PFI6-12个月为部分铂敏感，可选择含铂化疗或非铂方案（如多柔比星脂质体）+靶向治疗；PFI＜6个月为铂耐药复发，以非铂化疗（如紫杉醇周疗）、靶向治疗（如抗血管生成药物）或免疫治疗为主。4.遗传咨询与筛查：所有卵巢癌患者需进行BRCA1/2基因突变检测，阳性者建议一级亲属（如姐妹、女儿）行基因检测及定期筛查（CA125+TVS，起始年龄30-35岁），携带致病性突变的健康女性可考虑风险降低手术（RRSO，35-40岁或完成生育后）。（三）子宫内膜癌子宫内膜癌发病率呈上升趋势，指南结合分子分型优化预后评估与治疗选择：1.诊断与分型：异常子宫出血（如绝经后出血、月经紊乱）患者需行诊断性刮宫或宫腔镜下活检，病理确诊后进行分子检测（包括错配修复蛋白（MMR）、p53、POLE突变及微卫星不稳定性（MSI）），参照TCGA分型分为4类：POLE超突变型（预后好）、MSI-H型（错配修复缺陷，对免疫治疗敏感）、低拷贝数型（传统子宫内膜样癌，预后中等）、高拷贝数型（p53突变，预后差）。2.分期与手术：采用FIGO手术-病理分期，Ⅰ-Ⅱ期患者行全子宫+双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫（高危因素如G3、深肌层浸润、LVSI阳性时需清扫），Ⅲ-Ⅳ期患者根据转移情况行肿瘤细胞减灭术。3.辅助治疗：-低危患者（ⅠA期G1-2，无LVSI）术后观察；中危患者（ⅠB期G1-2或ⅠA期G3）推荐阴道近距离放疗；高危患者（深肌层浸润、LVSI阳性、宫颈间质受累）推荐盆腔外照射+阴道放疗；分子分型提示高拷贝数型或p53突变者需联合化疗（如TC方案）。-晚期或复发患者：局限性复发可手术或放疗，广泛转移者以全身治疗为主，MSI-H/dMMR患者优先选择帕博利珠单抗单药或联合仑伐替尼，其他类型可选择化疗（如多柔比星+顺铂）或内分泌治疗（如甲地孕酮，适用于雌激素受体阳性者）。4.保留生育治疗：严格筛选年龄＜40岁、无生育史、ⅠA期G1、MMR正常且无LVSI的患者，采用大剂量孕激素（如甲羟孕酮500mgqd）治疗，每3个月行宫腔镜活检评估疗效（完全缓解后6个月可尝试妊娠），治疗失败或完成生育后需行子宫切除术。（四）外阴癌与阴道癌外阴癌以鳞癌为主（约85%），阴道癌相对少见（多为鳞癌或腺癌），指南强调局部控制与功能保留的平衡：1.外阴癌：早期（Ⅰ-Ⅱ期）行局部广泛切除术（切缘≥8mm）+同侧/双侧腹股沟淋巴结清扫（前哨淋巴结活检可减少淋巴水肿风险）；晚期（Ⅲ-Ⅳ期）行根治性外阴切除+腹股沟/盆腔淋巴结清扫，术后辅助放疗（肿瘤＞4cm、切缘阳性或淋巴结转移者）。2.阴道癌：Ⅰ期（肿瘤局限阴道）行根治性阴道切除+子宫切除+淋巴结清扫；Ⅱ期及以上推荐放疗（外照射+阴道后装），合并远处转移者联合化疗（如顺铂+5-FU）。三、多学科协作与全程管理1.MDT团队构建：由妇科肿瘤医师牵头，联合病理科（负责分子分型及疑难病例会诊）、影像科（制定个性化评估方案）、放疗科（优化放疗靶区及剂量）、化疗科（管理药物不良反应）、营养科（改善恶液质状态）及心理科（缓解焦虑抑郁情绪）组成固定团队，每周开展病例讨论（尤其针对晚期、复发或合并症患者）。2.随访体系建立：所有患者治疗后需纳入随访数据库，随访内容包括症状评估（如异常出血、腹痛）、肿瘤标志物监测（如CA125用于卵巢癌）、影像学检查（每年1次盆腔MRI或CT）及生活质量评分（如EORTCQLQ-C30）。随访间隔：治疗后2年内每3-6个月1次，3-5年每6-12个月1次，5年后每年1次。3.特殊人群管理：-年轻患者：关注生育需求（如宫颈癌RT术后妊娠指导、子宫内膜癌保留生育治疗监测）及卵巢功能保护（化疗前可考虑卵巢组织冻存或GnRH激动剂抑制卵巢功能）。-老年患者：采用老年综合评估（CGA）评估体能状态（如KPS评分）、合并症（如高血压、糖尿病）及药物相互作用，避免过度化疗（如减少紫杉醇剂量或延长给药间隔）。-合并基础疾病患者：如合并心脏病者选择心脏毒性低的化疗药物（避免多柔比星），合并血栓病史者使用低分子肝素预防VTE（需平衡出血风险）。四、质量控制与持续改进为确保指南落地效果，制定以下质控指标：1.诊断环节：宫颈癌筛查覆盖率（目标≥80%）、病理诊断符合率（≥95%）、分子检测完成率（卵巢癌/子宫内膜癌≥100%）。2.治疗环节：早期宫颈癌手术切缘阴性率（≥90%）、卵巢癌理想减灭术率（≥70%）、维持治疗使用率（卵巢癌≥85%）、放疗靶区精准度（≥90%）。3.预后环节：5年生存率（宫颈癌≥65%、卵巢癌≥50%、子宫内膜癌≥80%）、严重不良反应发生率（化疗相关3-4级骨髓抑制≤1