中国老年糖尿病诊疗指南2025

中国老年糖尿病诊疗指南2025随着人口老龄化进程加速，我国60岁及以上老年人口已超2.8亿，其中糖尿病患病率持续攀升。《》（以下简称“本指南”）基于近年国内外循证医学证据及我国老年人群特点修订，旨在为临床提供科学、精准、可操作的诊疗指导，重点关注老年糖尿病患者的个体化管理、并发症防控及生活质量提升。一、流行病学特征与病理生理特点我国老年糖尿病（年龄≥60岁）患病率约为25.6%，其中90%以上为2型糖尿病（T2DM），1型糖尿病（T1DM）及特殊类型糖尿病占比不足10%。与非老年患者相比，老年糖尿病呈现“三多一少”症状不典型、起病隐匿、合并症多（如高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏病等）、功能状态差异大（从独立生活到重度衰弱）等特点。病理生理机制方面，衰老相关的β细胞功能减退是核心因素。随年龄增长，胰腺β细胞数量减少、胰岛素分泌节律异常（尤其是早相分泌缺陷），同时外周组织（肌肉、脂肪）对胰岛素敏感性下降，肝糖输出调控能力减弱。此外，老年患者常存在肌肉量减少（肌少症），导致葡萄糖摄取能力降低；脂肪分布异常（内脏脂肪堆积）进一步加剧胰岛素抵抗。部分患者因长期热量摄入不足或消化吸收功能减退，可能合并营养不良，形成“代谢矛盾”状态——高血糖与低肌肉量、低白蛋白血症并存，增加治疗难度。二、综合评估体系的构建老年糖尿病的诊疗需突破单一血糖控制的局限，建立涵盖健康状态、功能状态、社会支持的综合评估体系，为个体化方案制定提供依据。1.健康状态评估-共病管理：需系统评估心血管（如冠心病、心力衰竭）、肾脏（慢性肾脏病分期）、神经（认知功能、周围神经病变）、眼（糖尿病视网膜病变）等多器官受累情况。推荐使用Charlson共病指数（CCI）量化共病严重程度，CCI≥3分提示高风险。-药物相互作用：老年患者平均每日用药4-6种，需重点关注降糖药与降压药（如β受体阻滞剂掩盖低血糖症状）、抗凝药（如磺脲类增加出血风险）、利尿剂（如噻嗪类升高血糖）的相互作用，避免不良反应叠加。2.功能状态评估-日常生活能力（ADL）：采用Barthel指数评估，评分<60分提示需依赖照护，治疗方案需简化（如减少注射类药物）。-认知功能：推荐简易精神状态检查量表（MMSE），评分<24分提示认知障碍，需加强用药指导及家属教育。-运动功能：通过“起立-行走”试验（TUG）评估平衡能力，耗时>14秒者需警惕运动时跌倒风险，调整运动处方。3.营养与社会支持评估-营养状态：采用微型营养评估简版（MNA-SF），评分<12分提示营养不良风险，需调整饮食结构（如增加优质蛋白摄入），必要时联合营养科干预。-社会支持：评估独居、经济状况、照护者能力等，独居患者需增加随访频率（如每月1次家庭访视），照护者培训内容应包括血糖监测、低血糖识别与处理。三、血糖控制目标的分层制定老年糖尿病患者的血糖控制需遵循“个体化、动态调整”原则，核心依据为预期寿命、健康状态、功能状态及低血糖风险。本指南将患者分为三层：1.良好层（预期寿命>10年，CCI≤2分，ADL≥80分）目标：空腹血糖（FPG）4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）<10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%。需兼顾血糖达标与低血糖风险，避免过度严格导致营养不良或跌倒。2.中等层（预期寿命5-10年，CCI3-4分，ADL60-79分或合并轻中度认知障碍）目标：FPG5.0-8.0mmol/L，2hPG<11.0mmol/L，HbA1c7.0%-8.0%。优先选择低血糖风险低的药物，允许部分时间血糖轻度升高。3.脆弱层（预期寿命<5年，CCI≥5分，ADL<60分或重度认知障碍、终末期疾病）目标：FPG5.0-9.0mmol/L，2hPG<12.0mmol/L，HbA1c8.0%-9.0%。以避免严重高血糖（如高渗高血糖综合征）和低血糖为首要目标，简化治疗方案（如停用胰岛素促泌剂）。四、治疗策略的优化选择（一）生活方式干预：基石与挑战并存1.饮食管理老年患者常因牙齿缺失、味觉减退、消化功能下降导致进食减少，需避免“过度控糖”。推荐碳水化合物占总热量50%-60%（优先全谷物、低GI食物），蛋白质1.2-1.5g/kg/d（其中优质蛋白≥50%），脂肪20%-30%（限制饱和脂肪酸）。合并慢性肾脏病（CKD3期以上）者，蛋白质摄入调整为0.8-1.0g/kg/d，需监测血白蛋白及尿素氮。特殊情况处理：食欲减退者可采用“少量多餐”（每日5-6餐），必要时添加营养补充剂（如乳清蛋白粉）；独居老人推荐预包装便捷餐（如低糖燕麦片、即食鸡胸肉），减少烹饪负担。2.运动干预运动目标：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），联合2-3次抗阻训练（如弹力带、哑铃），每次20-30分钟。需根据功能状态调整：TUG试验>14秒者以低强度运动（如太极拳、散步）为主；肌少症患者增加抗阻训练频率（每周4次），重点锻炼下肢肌肉（如靠墙静蹲）。安全警示：避免空腹运动（建议餐后1小时开始），运动时携带糖果/葡萄糖片；使用胰岛素或磺脲类药物者，运动前监测血糖（<5.6mmol/L时补充碳水化合物）。（二）药物治疗：平衡疗效与安全性1.一线药物选择无禁忌证时，二甲双胍仍为首选（需评估肾功能：eGFR≥60ml/min·1.73m²无需调整剂量；45-59ml/min·1.73m²减量；<45ml/min·1.73m²禁用）。合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、慢性肾脏病（CKD）者，优先选择具有心血管/肾脏保护证据的药物：胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如司美格鲁肽、利拉鲁肽）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净）。2.特殊人群调整-肝肾功能不全：避免经肝肾双通道代谢的药物（如格列本脲），选择主要经胆道排泄（如瑞格列奈）或肾排泄少（如西格列汀）的药物；胰岛素需根据eGFR调整剂量（eGFR<30ml/min·1.73m²时，基础胰岛素起始剂量≤0.15U/kg/d）。-低血糖高风险者（如独居、认知障碍）：避免使用磺脲类（尤其是长效制剂如格列本脲）和胰岛素促泌剂，优先选择DPP-4抑制剂（如沙格列汀）或SGLT2i（需注意脱水风险）。-衰弱患者：简化治疗方案（如单药或两药联合），避免注射类药物（如GLP-1RA周制剂可替代每日注射）。3.胰岛素使用原则需使用胰岛素时，优先选择基础胰岛素（如甘精胰岛素U100），起始剂量0.1-0.2U/kg/d，每3-5天调整2-4U，直至FPG达标。预混胰岛素仅推荐给饮食、运动规律且依从性好的患者，避免夜间低血糖（建议晚餐前剂量不超过总剂量的30%）。五、并发症的全程管理（一）急性并发症防控1.低血糖：老年患者低血糖症状不典型（如沉默性低血糖、精神异常、跌倒），需加强监测（使用动态血糖仪或每周至少3次空腹+餐后血糖）。治疗目标：血糖<3.9mmol/L即需处理（口服15-20g葡萄糖，15分钟后复测；意识障碍者静脉注射50%葡萄糖40-60ml）。2.高渗高血糖综合征（HHS）：多见于未诊断或控制不佳的T2DM，表现为严重脱水（皮肤弹性差、尿量减少）、意识改变。治疗关键：快速补液（第1小时0.9%氯化钠1000ml，随后根据血钠调整），小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg/h），同时纠正电解质紊乱（重点补钾，维持血钾4.0-5.0mmol/L）。（二）慢性并发症管理1.心血管并发症：所有患者需评估ASCVD风险（使用中国ASCVD风险预测模型），高危/极高危者联合使用他汀（如阿托伐他汀20mg/d）及阿司匹林（75-100mg/d，无出血禁忌）。GLP-1RA和SGLT2i可降低主要心血管不良事件（MACE）风险，优先用于合并ASCVD者。2.糖尿病肾病：定期监测尿白蛋白/肌酐比（UACR）和eGFR，UACR≥30mg/g者启用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI，如厄贝沙坦），目标血压<130/80mmHg（合并CKD3期以上者<140/90mmHg）。避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs），造影检查前需评估肾功能并充分水化。3.糖尿病视网膜病变：确诊糖尿病后每年进行1次眼底检查（推荐免散瞳眼底照相），增殖期病变（PDR）需尽早转诊眼科，行激光光凝或抗VEGF治疗。4.糖尿病周围神经病变（DPN）：重点关注痛性神经病变（如烧灼样痛、电击痛），一线治疗为普瑞巴林（75-150mgbid）或加巴喷丁（300-600mgtid），避免使用阿米替林（增加认知障碍风险）。同时加强足部护理（每日检查足部皮肤，避免赤足行走，选择宽松软底鞋）。六、特殊人群的精细化管理1.衰弱综合征：约30%老年糖尿病患者合并衰弱（表现为体重下降、乏力、步速减慢），需放宽血糖目标（HbA1c7.5%-8.5%），优先选择非胰岛素治疗，避免因严格控糖加重营养不良。2.认知障碍：阿尔茨海默病患者常因遗忘漏服药物或重复用药，推荐使用长效制剂（如DPP-4抑制剂每日1次）或智能药盒（设置用药提醒）。严重认知障碍者，建议简化为基础胰岛素联合口服药（如二甲双胍+SGLT2i）。3.终末期患者：以改善症状为核心，停用胰岛素促泌剂及强效降糖药，仅保留基础胰岛素（如血糖持续>13.9mmol/L）或单药治疗（如二甲双胍）。重点关注脱水、高血糖相关症状（如口渴、乏力），避免过度医疗。七、随访与监测的规范化实施随访频率根据患者分层调整：良好层每3个月1次，中等层每2个月1次，脆弱层每月1次（必要时家庭访视）。随访内容包括：-血糖控制：HbA1c每3个月检测1次，空腹+餐后血糖根据治疗方案调整（胰岛素治疗者每日4次，口服药者每周3次）。-并发症进展：每年1次尿微量白蛋白、眼底、神经传导速度检查；每6个月1