中国心力衰竭基层诊治与管理指南

中国心力衰竭基层诊治与管理指南心力衰竭（以下简称“心衰”）是各种心脏疾病进展至终末阶段的临床综合征，以心室充盈或射血功能受损为特征，表现为呼吸困难、乏力、液体潴留等症状，具有高发病率、高住院率、高死亡率的特点。我国流行病学数据显示，≥35岁人群心衰患病率约为1.3%，且随年龄增长显著升高。基层医疗机构作为居民健康管理的“守门人”，在早期识别、规范诊治及长期管理心衰患者中发挥关键作用。本指南结合基层实际医疗资源，围绕心衰的识别、评估、治疗及随访管理提供可操作性指导，旨在提升基层医务人员对心衰的全程管理能力。一、心衰的识别与筛查基层医务人员需掌握心衰的核心临床表现及筛查要点，重点关注以下内容：（一）典型症状与体征1.症状：呼吸困难是最常见症状，早期表现为劳力性呼吸困难（如爬楼梯、快走时气促），逐渐进展为静息或夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；乏力、活动耐量下降（如日常家务无法完成）提示心输出量减少；液体潴留表现为下肢水肿（多从足踝部开始，呈凹陷性）、腹胀（腹腔积液）、尿量减少（尤其夜间）。部分患者以不典型症状就诊，如食欲减退、恶心（右心衰竭导致胃肠道淤血）、咳嗽（肺淤血或利尿剂引起的干咳），需提高警惕。2.体征：颈静脉怒张（坐位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm）是右心衰竭的重要体征；双肺底湿啰音（左心衰竭肺淤血）；肝颈静脉回流征阳性（按压肝脏时颈静脉充盈更明显）；下肢凹陷性水肿（对称性，下午加重）；心脏听诊可能闻及第三心音（奔马律）或瓣膜杂音（提示基础心脏病）。（二）基层可用筛查工具1.生物标志物检测：B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心衰筛查的核心指标。基层医疗机构可通过快速检测试剂获取结果，有助于鉴别呼吸困难的原因（如心衰或肺部疾病）。NT-proBNP<300pg/mL或BNP<100pg/mL时，心衰可能性极低；检测值升高需结合临床判断，注意排除年龄（≥75岁者阈值可放宽至450pg/mL）、肾功能不全（eGFR<60mL/min时NT-proBNP可能升高）等影响因素。2.心电图：所有疑诊心衰患者均应常规检查，可提示心肌缺血（ST-T改变）、心律失常（房颤、室性早搏）、心室肥厚（左室高电压）等基础病变，对病因分析有重要价值。3.胸部X线：可显示肺淤血（KerleyB线、肺门血管影增粗）、胸腔积液或心脏扩大（心胸比>0.5），但早期心衰可能无明显异常。（三）高危人群筛查基层应重点关注以下心衰高危人群，通过定期随访实现早期干预：-有高血压、糖尿病、冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等基础疾病者；-长期过量饮酒、肥胖（BMI≥30）或代谢综合征患者；-曾发生过心肌梗死或接受过心脏手术者；-直系亲属有早发心衰或遗传性心肌病（如肥厚型心肌病）病史者。对上述人群，建议每年进行1次症状评估（如活动耐量变化）、血压/心率监测及心电图检查，每2年检测1次BNP/NT-proBNP（高危患者可缩短至每年1次）。二、心衰的评估与诊断（一）初始评估1.病史采集：需系统询问症状发生与进展（如呼吸困难是新发还是逐渐加重）、诱发因素（感染、劳累、输液过多、未规律服药）、基础疾病（如高血压病史及控制情况、冠心病发作史）、用药史（是否使用非甾体抗炎药、激素等增加心脏负荷的药物）及家族史（遗传性心肌病）。2.体格检查：除上述症状相关体征外，需测量卧位及立位血压（警惕体位性低血压）、心率（房颤患者心率绝对不齐）、体重（近期体重快速增加提示液体潴留），并评估营养状况（恶液质见于晚期心衰）。3.实验室检查：基层应完成血常规（贫血可加重心衰）、肝肾功能（评估药物代谢及淤血对肝肾功能的影响）、电解质（尤其血钾，影响抗心衰药物使用）、空腹血糖（糖尿病是心衰危险因素）、血脂（动脉粥样硬化相关）及甲状腺功能（甲亢或甲减可导致心衰）。（二）诊断流程基层需遵循“症状+体征+辅助检查”的综合诊断模式：1.疑似心衰：存在呼吸困难、乏力或液体潴留症状，伴至少1项心衰体征（如颈静脉怒张、肺部湿啰音）。2.确认心衰：BNP/NT-proBNP升高（排除其他干扰因素），或基层无法检测时，结合心电图、胸部X线提示心脏扩大或肺淤血，且经利尿剂治疗后症状缓解（如体重下降、水肿减轻）。3.分型诊断：根据左室射血分数（LVEF）分为：-射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）；-射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF41%-49%）；-射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。基层若无心脏超声设备，需通过症状、体征及上级医院检查结果综合判断，优先转诊明确分型。（三）鉴别诊断需与以下疾病区分：-慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多有长期吸烟史，以呼气性呼吸困难为主，肺功能检查（FEV1/FVC<0.7）可鉴别，BNP/NT-proBNP通常正常或轻度升高；-肾性水肿：多从眼睑开始，伴蛋白尿、血肌酐升高，无颈静脉怒张；-肝硬化腹水：有肝炎或饮酒史，以腹腔积液为主，下肢水肿较轻，伴肝功能异常（如白蛋白降低）、脾大。三、心衰的治疗（一）急性心衰的基层处理急性心衰（AHF）以突然加重的呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿）或低血压、意识模糊（心源性休克）为特征，需立即启动以下措施：1.一般处理：取坐位或半卧位，双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（4-6L/min，严重缺氧者可面罩给氧）；监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）。2.药物治疗：-利尿剂：呋塞米20-40mg静脉注射（基层若无静脉条件，可口服呋塞米40-80mg），注意监测尿量（目标尿量>200mL/h）及电解质（避免低钾）；-血管扩张剂：收缩压≥90mmHg者，可舌下含服硝酸甘油0.5mg（每5分钟1次，最多3次），或静脉滴注硝酸甘油（起始剂量5μg/min，根据血压调整）；-正性肌力药物：仅用于低血压（收缩压<90mmHg）或心源性休克患者，基层需谨慎使用，可考虑多巴胺2-5μg/(kg·min)静脉滴注，同时尽快转诊。3.转诊指征：经上述处理后症状无缓解（如血氧饱和度<90%）、收缩压<90mmHg、意识改变或出现严重心律失常（如室速、高度房室传导阻滞），需立即联系上级医院，转运途中持续吸氧并监测生命体征。（二）慢性心衰的规范化治疗慢性心衰（CHF）的治疗目标是改善症状、延缓疾病进展、降低住院及死亡风险，核心是“新四联”药物的应用（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[ARNI]/血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂[ARB]、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂[SGLT2i]、盐皮质激素受体拮抗剂[MRA]）。1.ARNI/ACEI/ARB：-适用人群：HFrEF患者（Ⅰ类推荐），HFmrEF患者可考虑使用（Ⅱa类推荐）。-用法：ACEI为首选（如依那普利5mgbid起始，逐步滴定至目标剂量10-20mgbid）；不能耐受ACEI（如干咳）者换用ARB（如缬沙坦80mgbid起始，滴定至160mgbid）；ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）优于ACEI，适用于NYHAⅡ-Ⅲ级患者，起始剂量50mgbid（需停用ACEI至少36小时），逐步滴定至200mgbid（根据患者耐受情况）。-监测：用药后2周内检测血肌酐（升高≤30%可继续，>50%需停药）及血钾（>5.0mmol/L需调整剂量）。2.β受体阻滞剂：-适用人群：所有病情稳定的HFrEF患者（Ⅰ类推荐），需在利尿剂控制液体潴留后使用。-用法：从小剂量起始（如美托洛尔缓释片11.875mgqd），每2-4周倍增剂量，直至目标剂量（如美托洛尔缓释片200mgqd）或最大耐受剂量。-注意：避免突然停药（可能诱发心衰恶化）；用药初期可能出现乏力（1-2周后缓解），若心率<55次/分或收缩压<90mmHg，需暂停滴定。3.SGLT2i：-适用人群：所有射血分数降低的心衰患者（无论是否合并糖尿病，Ⅰ类推荐），HFpEF患者（Ⅱa类推荐）。-用法：如达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd，无需调整剂量（严重肾功能不全[eGFR<30mL/min]慎用）。-优势：可降低心衰住院及全因死亡风险，同时改善血糖（糖尿病患者额外获益）。4.MRA：-适用人群：NYHAⅡ-Ⅳ级的HFrEF患者（Ⅰ类推荐），或经“新三联”治疗后仍有症状的患者。-用法：螺内酯起始剂量10-20mgqd，滴定至20-40mgqd（最大剂量40mgqd）；依普利酮（更选择性）起始剂量25mgqd，滴定至50mgqd。-监测：用药后1周及1个月检测血钾（目标3.5-5.0mmol/L），>5.5mmol/L需停药。5.其他药物：-利尿剂：用于缓解液体潴留（如呋塞米20-40mgqd起始，根据尿量调整），需避免过度利尿（导致低血压、肾功能恶化）；-洋地黄：仅用于房颤伴快速心室率（静息心率>90次/分）或经上述治疗仍有症状的患者，地高辛0.125mgqd（老年人或肾功能不全者0.0625mgqd），需监测血药浓度（目标0.5-0.9ng/mL）；-铁剂：缺铁（血清铁蛋白<100μg/L或<300μg/L且转铁蛋白饱和度<20%）患者，静脉补充铁剂（如羧基麦芽糖铁）可改善症状及活动耐量（Ⅰ类推荐）。（三）非药物治疗1.生活方式干预：-限盐：每日钠摄入<2g（约5g盐），严重心衰（如近期住院）患者<1.5g；-限水：无明显低钠血症（血钠≥130mmol/L）者，液体摄入<2L/天；严重低钠血症（血钠<130mmol/L）需限制至<1.5L/天；-体重管理：每日晨起空腹称重（穿相同衣物），若3天内体重增加≥2kg，提示液体潴留，需增加利尿剂剂量或就医；-运动康复：病情稳定（3个月内无住院）的患者，在医生指导下进行低强度有氧运动（如慢走、太极拳），每周3-5次，每次20-30分钟，逐步增加强度。2.合并症管理：-高血压：目标血压<130/80mmHg（老年人可放宽至<140/90mmHg），优先选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂（避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫䓬）；-糖尿病：SGLT2i为首选降糖药（同时改善心衰预后），避免使用噻唑烷二酮类（加重水钠潴留）；-房颤：控制心室率（静息心率<80次/分），评估血栓风险（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药如达比加群）。四、心衰的随访与长期管理基层需建立心衰患者电子健康档案，实施分层随访管理，重点关注以下内容：（一）随访频率-出院后1-2周：首次随访（评估症状、体征、药物反应及依从性，调整剂量）；-稳定期（3个月内无住院）：每1-3个月随访1次；-病情不稳定（近期体重波动大、症状加重）：每1-2周随访1次。（二）随访内容1.临床评估：询问症状变化（如活动耐量是否改善、夜间能否平卧）、日常用药（是否漏服、自行调整剂量）及生活方式（盐/水摄入、体重监测）；检查颈静脉充盈情况、肺部啰音、下肢水肿程度及心率/血压（β受体阻滞剂需关注心率是否达标[静息55-60次/分]）。2.实验室检查：每3-6个月检测血肌酐、血钾（调整“新四联”药物期间需缩短至每1-2个月）；每年检测BNP/NT-proBNP（评估疾病进展）；心电图（筛查心律失常）。3.患者教育：-用药指导：强调“新四联”药物需长期服用，不可自行停药（如β受体阻滞剂突然停药可能诱发心衰恶化）；-自我监测：教会患者记录每日体重、尿量及症状（如夜间阵发性呼吸困难），出现体重3天增加≥2kg、静息时呼吸困难、下肢水肿加重需立即就诊；-心理支持：心衰患者常伴焦虑、抑郁，需关注心理状态，必要时转诊至心理科。（三）双向转诊管理基层需与上级医院建立转诊绿色通道，明确转诊标准：-上转指征：-疑似心衰但无法明确诊断（如基层无心脏超声）；-急性心衰经处理后症状未缓解（如持续低氧、低血压）；-慢性心衰出现复杂心律失常（如室速、三度房室传导阻滞）或严重合并症（如急性心肌梗死）；-药物调整后出现严重副作用（如血钾>6.0mmol/L、血肌酐升高>50%）。-下转指征：-急性心衰经治疗后病情稳定（如生命体征平稳、液体潴留控制）；-慢性心衰调整药物剂量后无明显不良反应（如血压、心率达标）；-需长期随访管理（如监测药物疗效及副作用）。五、特殊人群管理要点1.老年心衰：老年人常合并多器官功能减退（如肾功能不全）及多种疾病（如痴呆、关节炎），药物需小剂量起始（如ARNI起始剂量25mgbid），避免过度利尿（易致电解质紊乱），关注跌倒风险（体位性低血压