中国血脂管理指南(2025年)

中国血脂管理指南(2025年)随着我国居民生活方式的深刻变化及人口老龄化进程加速，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为威胁国民健康的首要慢性病。血脂异常作为ASCVD的关键危险因素，其规范化管理对降低心血管事件风险、改善患者预后具有核心价值。《中国血脂管理指南（2025年）》（以下简称“本指南”）基于近年来国内外大规模临床研究证据及中国人群特征，对血脂异常的筛查、评估、干预策略进行了系统性更新，旨在为临床实践提供科学、精准的指导。一、血脂异常的定义与评估标准血脂异常主要指血浆中胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。其中，LDL-C被确认为致动脉粥样硬化的核心脂质，其升高是ASCVD发生发展的关键驱动因素。本指南延续以LDL-C为首要干预靶点的原则，并根据ASCVD风险分层设定差异化的目标值：-极高危人群：包括已确诊ASCVD（如急性冠脉综合征、稳定性冠心病、缺血性卒中/TIA、外周动脉粥样硬化病）患者，或合并糖尿病且伴有靶器官损害（如微量白蛋白尿、视网膜病变）的患者，LDL-C目标值为＜1.4mmol/L且较基线降幅≥50%；-高危人群：包括糖尿病（无靶器官损害）、慢性肾病（3-4期）、高血压合并≥3项其他危险因素（如吸烟、男性＞45岁/女性＞55岁、HDL-C＜1.0mmol/L、早发心血管病家族史）的患者，LDL-C目标值为＜1.8mmol/L且降幅≥50%；-中危人群：高血压合并1-2项危险因素或无高血压但合并≥3项危险因素者，LDL-C目标值为＜2.6mmol/L；-低危人群：无高血压且危险因素≤2项者，LDL-C目标值为＜3.4mmol/L。此外，非HDL-C（TC-HDL-C）作为次要干预靶点，其目标值设定为LDL-C目标值+0.8mmol/L，适用于TG轻中度升高（1.7-5.6mmol/L）的患者；对于TG≥5.7mmol/L的患者，需优先降低TG以预防急性胰腺炎风险。二、血脂异常的筛查与风险评估（一）筛查策略1.一般人群：建议20-39岁成人每5年检测1次空腹血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C、TG）；40岁及以上成人每年检测1次；2.高危人群：包括有早发心血管病家族史（男性＜55岁、女性＜65岁发病）、肥胖（BMI≥28kg/m²或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）、长期高糖高脂饮食、久坐少动、吸烟或饮酒者，建议20岁起每3年检测1次，40岁起每年检测1次；3.特殊场景：急性冠脉综合征患者应在入院24小时内检测血脂（无需空腹），以反映基线水平；服用调脂药物者每3-6个月复查血脂，达标后每6-12个月复查。（二）风险评估工具本指南推荐使用“中国成人ASCVD总体风险评估模型（2025年版）”，该模型整合了年龄、性别、吸烟、收缩压、总胆固醇、HDL-C、糖尿病史7项核心危险因素，通过10年ASCVD发病风险将人群分为低危（＜5%）、中危（5%-9%）、高危（10%-19%）、极高危（≥20%）。对于10年风险为中危的人群，建议进一步评估余生风险（≥40岁人群余生风险≥20%视为高危）或检测颈动脉超声（IMT≥0.9mm或斑块）、高敏C反应蛋白（hs-CRP≥2mg/L）等亚临床指标，以细化风险分层。三、生活方式干预：血脂管理的基础措施生活方式干预是所有血脂异常患者的一线治疗，需贯穿整个管理周期。本指南强调“个性化、可及性、持续性”三大原则，具体措施如下：（一）饮食干预1.脂肪摄入：饱和脂肪酸（主要来源于动物脂肪、棕榈油）摄入应＜总热量的7%，反式脂肪酸（加工食品、油炸食品）摄入应＜1%；增加不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果、深海鱼）摄入，占总热量的10%-20%；2.胆固醇摄入：一般人群每日＜300mg，极高危/高危人群＜200mg；限制动物内脏、蛋黄（一般人群每周≤7个，极高危人群每周≤4个）；3.膳食纤维：每日摄入25-30g（全谷物、蔬菜、水果），其中可溶性膳食纤维（燕麦、豆类）≥10g；4.其他：控制添加糖（＜总热量的10%），减少钠盐（＜5g/天），推荐地中海饮食模式（以植物性食物为主，适量鱼类、坚果，少量红肉，使用橄榄油）或DASH饮食（强调蔬菜、水果、低脂乳制品，减少饱和脂肪和胆固醇）。（二）运动干预建议每周进行150-300分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳，心率维持在最大心率的50%-70%）或75-150分钟高强度有氧运动（心率＞70%最大心率），同时每周≥2次抗阻训练（如哑铃、弹力带）。运动需循序渐进，避免突然剧烈运动，合并冠心病者应在医生指导下制定运动方案。（三）体重管理目标BMI为18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。减重速度建议为每周0.5-1kg，3-6个月内体重下降5%-10%可显著改善血脂水平（LDL-C降低5%-10%，TG降低10%-20%，HDL-C升高2%-5%）。（四）其他措施戒烟（包括二手烟暴露）可使LDL-C氧化易感性降低，HDL-C功能改善；限酒（男性酒精＜25g/天，女性＜15g/天，白酒＜50ml、葡萄酒＜100ml、啤酒＜300ml）；保持规律作息（每日7-8小时睡眠），避免长期精神压力（可通过正念冥想、瑜伽等方式调节）。四、药物治疗：基于风险分层的精准干预当生活方式干预3-6个月未达标或患者初始风险已属高危/极高危时，需启动药物治疗。本指南强调“早期、足量、长期”原则，优先选择证据充分、安全性高的药物。（一）他汀类药物：基石治疗他汀通过抑制HMG-CoA还原酶降低LDL-C（降幅20%-55%），并具有抗炎、稳定斑块等多效性。推荐起始剂量为中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、匹伐他汀2-4mg），治疗4-6周后复查血脂，若未达标可调整剂量或联合其他药物。极高危患者如LDL-C基线值已达标（＜1.4mmol/L），仍需使用中等强度他汀以维持疗效；对他汀不耐受（如肌痛、肝酶升高＞3倍ULN）或LDL-C降幅不足者，可换用低强度他汀联合依折麦布（抑制肠道胆固醇吸收，额外降低LDL-C15%-20%）。（二）PCSK9抑制剂：强化降脂新选择PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）通过阻断PCSK9与LDL受体的结合，显著增加肝细胞表面LDL受体数量，可使LDL-C进一步降低50%-70%。适用于：①极高危患者经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍未达标；②家族性高胆固醇血症（FH）患者（尤其是纯合子FH）；③不能耐受他汀治疗的高危/极高危患者。推荐每2周或每月皮下注射1次，长期使用（证据显示治疗2年可使ASCVD风险降低20%-25%）。（三）其他药物-贝特类（如非诺贝特、苯扎贝特）：主要降低TG（降幅20%-50%）、升高HDL-C（5%-15%），适用于TG≥2.3mmol/L且LDL-C已达标或合并糖尿病的患者，需注意与他汀联用时肌病风险增加（建议监测肌酸激酶）；-高纯度鱼油（ω-3脂肪酸）：仅推荐用于TG≥5.7mmol/L的患者（4g/天），以快速降低胰腺炎风险；-烟酸类：因不良反应（面部潮红、血糖/尿酸升高）较多，仅作为二线选择；-新型药物：如小干扰RNA（siRNA）类PCSK9抑制剂（Inclisiran），每6个月皮下注射1次，适用于需长期降脂的患者，目前已纳入医保目录。五、特殊人群的血脂管理（一）糖尿病患者糖尿病患者ASCVD风险显著升高（相当于10年风险≥20%），属极高危人群，LDL-C目标为＜1.4mmol/L（若基线LDL-C≥2.6mmol/L，需降幅≥50%）。优先选择兼具心血管获益证据的他汀（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），合并高TG（≥2.3mmol/L）时可联合贝特类或高纯度鱼油。需注意他汀可能轻度升高血糖（HbA1c增加0.1%-0.2%），但心血管获益远大于风险，无需因血糖波动调整他汀剂量。（二）慢性肾病（CKD）患者CKD3-4期患者（eGFR15-59ml/min/1.73m²）ASCVD风险为普通人群的5-10倍，LDL-C目标为＜1.8mmol/L（合并ASCVD者＜1.4mmol/L）。他汀治疗需根据eGFR调整剂量（如瑞舒伐他汀在eGFR＜30ml/min时剂量≤5mg/天），避免使用经肾脏代谢的贝特类药物（如吉非贝齐）。CKD5期（eGFR＜15ml/min）或透析患者，他汀疗效证据有限，需个体化评估获益与风险。（三）老年人群（≥65岁）老年患者需综合评估生理年龄、合并症、预期寿命及治疗依从性。对于健康状况良好（无严重肝肾功能不全、无多重用药）的老年人，推荐中等强度他汀治疗（LDL-C目标同一般高危人群）；虚弱老年人（如日常生活需协助、合并3种以上慢性病）可考虑低强度他汀或生活方式干预为主，避免过度治疗。（四）儿童及青少年儿童血脂异常多与肥胖、家族性高胆固醇血症（FH）相关。筛查指征包括：①父母或祖父母有早发ASCVD（男性＜55岁、女性＜65岁）或高胆固醇血症（TC≥6.2mmol/L）；②儿童超重/肥胖（BMI≥同年龄同性别95th百分位）；③有糖尿病、高血压或吸烟史。FH患儿（TC≥7.0mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L）需在8-10岁启动他汀治疗（洛伐他汀、辛伐他汀），目标LDL-C＜3.5mmol/L（合并其他危险因素时＜2.6mmol/L），治疗期间需监测生长发育及肝肾功能。（五）妊娠期女性妊娠期血脂（尤其是TG）生理性升高（TC升高30%-50%，TG升高2-3倍），无需药物干预。有FH病史的女性备孕前应调整为安全药物（如饮食控制），妊娠期间定期监测血脂（每4-6周），产后6周复查并重启降脂治疗。六、长期随访与患者教育血脂管理是终身过程，需建立“医院-社区-家庭”三级随访体系。基层医疗机构应承担主要随访职责，每3-6个月评估患者生活方式依从性、药物不良反应（如肌痛、乏力、肝酶异常）及血脂达标情况，每年评估ASCVD风险变化。患者教育需强调：①血脂异常的隐匿性（多数无明