经皮胃造瘘指南

经皮胃造瘘指南经皮胃造瘘（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）是通过内镜引导在腹壁与胃之间建立通道，置入胃造瘘管以实现长期肠内营养支持的微创技术。相较于传统外科胃造瘘，其具有创伤小、操作时间短、恢复快等优势，广泛应用于需长期肠内营养支持的患者。以下从核心环节展开详细说明。一、适应症与禁忌症的精准把握（一）适应症的临床判断PEG的核心目标是为无法经口安全进食但胃肠功能正常的患者提供长期营养支持。具体适用场景包括：1.神经功能障碍导致吞咽困难：如脑卒中后遗症（尤其延髓性麻痹）、肌萎缩侧索硬化（ALS）、帕金森病晚期、脑外伤或脑肿瘤术后长期意识障碍（GCS评分≤8分且预计持续4周以上）。此类患者因吞咽反射减弱或消失，经口进食易引发误吸性肺炎，PEG可显著降低吸入风险。2.头颈部或食管器质性病变：包括喉癌/口咽癌术后或放疗后瘢痕狭窄、食管癌晚期无法手术或放疗（病变位于颈段或胸上段，食管完全梗阻）、严重食管化学灼伤后狭窄（扩张治疗无效）。需注意，食管梗阻患者需通过胃镜或造影确认胃腔无肿瘤侵犯且胃体形态正常。3.慢性消耗性疾病：如重症胰腺炎恢复期（需肠内营养≥4周）、短肠综合征（残留小肠>100cm且胃功能正常）、严重烧伤（高代谢状态需长期营养支持）。4.儿童特殊情况：先天性食管闭锁术后吻合口狭窄（无法经口进食≥2周）、脑瘫合并严重吞咽障碍（经口喂养效率<30%所需热量）。（二）禁忌症的严格筛选1.绝对禁忌症：-严重凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）>1.5或血小板计数<50×10⁹/L（未纠正前）。此类患者穿刺后易出现腹腔内出血或造瘘口持续渗血。-胃前壁无法与腹壁贴紧：超声或胃镜下测量胃前壁与腹壁间距>2cm（常见于大量腹水、严重胃下垂、腹腔广泛粘连）。强行穿刺可能损伤结肠、肝脏等邻近器官。-胃本身病变：胃底静脉曲张（Child-PughC级或曾发生上消化道出血）、胃肿瘤侵犯胃前壁（胃镜下可见肿块突出胃腔）、活动性胃溃疡（溃疡直径>2cm或位于胃前壁）。-严重心肺功能不全无法耐受操作：如急性心肌梗死（2周内）、严重心律失常（室性心动过速未控制）、呼吸衰竭（氧合指数<200mmHg）。2.相对禁忌症：-轻度腹水（腹水量<1000ml）：可通过腹腔穿刺引流后评估胃壁贴壁情况；-胃轻瘫（需术前3天使用促动力药如莫沙必利5mgtid，确认胃排空时间<4小时）；-病态肥胖（BMI>35kg/m²）：需超声定位避免穿刺过深，选用长造瘘管（长度≥10cm）；-儿童年龄<1岁（需新生儿科会诊，优先选择经鼻胃管过渡至体重≥5kg后评估）。二、操作前多维度评估与准备（一）全身状况综合评估1.营养状态：检测血清前白蛋白（PA<150mg/L提示严重营养不良，需术前3天给予肠外营养支持）、血红蛋白（Hb<80g/L需输注红细胞纠正）、血清白蛋白（Alb<30g/L需补充人血白蛋白至35g/L以上以降低感染风险）。2.器官功能：心电图（排除ST-T段异常）、胸部X线（评估肺野是否有感染灶）、心超（射血分数EF≥50%）、动脉血气（pH7.35-7.45，PaO₂≥60mmHg）。3.药物调整：长期服用抗凝药（如华法林）需停用5天，监测INR≤1.5；新型口服抗凝药（如利伐沙班）停用2天；抗血小板药（如阿司匹林）停用7天，氯吡格雷停用5天。若为血栓高风险患者（如心脏支架术后3个月内），需与心内科会诊桥接低分子肝素（术前12小时停用）。（二）定位与设备准备1.胃镜定位：患者取仰卧位，头高15-30°（减少胃内容物反流），经口插入胃镜至胃体中部，注气200-300ml使胃壁充分扩张贴紧腹壁。观察胃前壁是否有血管显露（避免穿刺血管区），并在腹壁外透光定位（暗室中胃镜光源透照腹壁可见光斑，标记光斑中心为穿刺点）。2.超声辅助：对肥胖或透光不明显患者，采用高频超声（7.5-10MHz）扫描剑突下至脐上区域，确认胃前壁与腹壁无肠管或大血管（肝左叶、脾脏）遮挡，测量胃壁厚度（正常<3mm，增厚提示炎症需排除肿瘤）。3.器械选择：成人常用18-24Fr硅胶造瘘管（内径大减少堵塞，生物相容性好），儿童选用12-16Fr聚氨酯管（柔软度高）。配套器械包括18G穿刺针、0.035英寸导丝、扩张器（直径依次为8Fr、12Fr、16Fr）、持管钳。三、标准化操作流程与关键细节（一）操作步骤1.局部麻醉：穿刺点周围5cm范围碘伏消毒3遍，铺无菌洞巾。1%利多卡因5-10ml逐层浸润麻醉（皮肤→皮下→腹直肌前鞘），回抽无血后注射，确保深达胃壁层（患者诉局部胀痛感）。2.穿刺置管（以“拖出法”为例）：-胃镜下经活检孔插入导丝至胃腔，导丝前端露出胃镜钳道孔约10cm；-腹壁穿刺点作0.5cm小切口，用18G穿刺针垂直刺入，回抽见胃内容物（或胃镜下观察到穿刺针进入胃腔）后插入导丝；-经导丝引入扩张器（逐级扩张至与造瘘管直径匹配），退出扩张器后沿导丝将造瘘管经腹壁切口拖入胃腔（胃镜辅助观察造瘘管头端进入胃体中部）；-调整造瘘管深度，使胃内球囊（或圆盘）距胃黏膜1-2cm（过近易压迫胃壁坏死，过远易导致渗漏），腹壁外固定圆盘距皮肤2-3mm（预留组织水肿空间）。（二）操作关键点控制-导丝位置确认：穿刺后需通过胃镜观察导丝是否在胃腔内（避免误入肠腔或腹腔），可经导丝注入5ml亚甲蓝，胃镜下应见蓝色液体在胃内；-扩张器使用：扩张时需旋转推进，避免暴力导致组织撕裂（尤其是肥胖患者腹直肌层较厚）；-造瘘管固定：首次固定时不可过紧（术后24小时组织水肿达高峰），可用无菌纱布垫于圆盘与皮肤间，2-3天后水肿消退再调整至合适松紧度。四、术后全程管理与并发症防控（一）早期（0-72小时）监护1.生命体征监测：术后30分钟内每15分钟测血压、心率（警惕腹腔内出血，表现为心率增快>100次/分、血压下降>20mmHg），6小时后每小时监测1次至平稳。2.局部观察：造瘘口周围用无菌敷料覆盖，每日更换2次（渗液多时增加至3次）。若渗液为血性（>5ml/小时持续2小时），需超声检查是否有腹壁血肿（直径>3cm需加压包扎，>5cm需穿刺引流）；若为脓性渗液（伴局部红肿、皮温升高），取渗液培养并开始口服头孢呋辛0.25gbid。3.饮食启动：术后6-12小时（胃壁与腹壁初步粘连）可试饮温水50ml，无腹痛、腹胀后逐步过渡：术后24小时予5%葡萄糖盐水50mlq2h，术后48小时予低渗营养液（渗透压<300mOsm/L，如瑞代）50ml/h泵入，术后72小时增量至100ml/h（总量达1500-2000ml/日）。（二）长期（>72小时）维护1.造瘘管护理：每日用生理盐水棉球清洁造瘘口周围皮肤（避免酒精刺激），观察是否有红肿、肉芽组织增生（过度增生可用硝酸银棒烧灼）。每4周更换造瘘管（硅胶管可延长至8-12周），更换时需确认窦道已成熟（术后4周以上，窦道长度与腹壁厚度一致）。2.营养液管理：营养液温度保持37-40℃（过冷易引起胃痉挛，过热损伤胃黏膜），输注速度从50ml/h起始，每2天增加25ml/h至125-150ml/h（根据胃残留量调整：每次输注前回抽胃内容物，残留量>150ml需暂停30分钟或减少速度）。3.并发症预警与处理：-造瘘管堵塞：常见于输注颗粒状食物（如果泥未过滤）或未及时冲洗。处理：用50ml注射器抽取37℃温水（禁用碳酸饮料或酸性液体）低压冲洗（压力>200mmHg可能导致造瘘管破裂），若失败可用导丝疏通（避免穿透胃壁）。-胃-皮肤瘘：表现为造瘘管周围持续漏液（>50ml/日），多因造瘘管过松或胃动力不足。处理：调整圆盘至紧贴皮肤（距皮肤1-2mm），使用胃肠动力药（红霉素3mg/kgtid），若2周未缓解需胃镜评估窦道是否异常。-腹腔感染：罕见但严重，多因穿刺时损伤结肠（术后48小时出现高热>38.5℃、剧烈腹痛、腹膜刺激征）。需立即查血常规（白细胞>15×10⁹/L）、腹部CT（可见腹腔积液或气腹），予亚胺培南0.5gq8h抗感染，必要时腹腔镜探查。五、特殊人群的个体化策略（一）儿童患者1.操作调整：年龄<3岁需全身麻醉（喉罩通气），穿刺点选择脐上2cm（避免肝左叶遮挡），造瘘管直径≤16Fr（减少对胃壁压迫）。2.术后护理：营养液需用儿童专用配方（如小安素），渗透压<280mOsm/L，输注速度从20ml/h起始。家长教育重点：避免患儿抓挠造瘘管（可穿连体衣），每日检查造瘘管刻度（防止脱出）。（二）老年患者1.术前优化：合并糖尿病者需控制空腹血糖<8mmol/L（避免影响伤口愈合），慢性肾功能不全（Cr>176μmol/L）需调整营养液中