留置胃管指南

留置胃管指南留置胃管是临床常见的基础护理操作，广泛应用于胃肠减压、营养支持、药物灌注等场景。其操作效果直接影响患者治疗效果与舒适度，需严格遵循规范流程并结合个体情况调整。以下从操作全流程关键环节展开说明，涵盖适应症评估、操作前准备、具体实施步骤、并发症预防及护理要点等核心内容。一、适应症与禁忌证的精准评估留置胃管的首要环节是明确适应症与排除禁忌证，避免盲目操作导致风险。主要适应症包括：1.胃肠减压需求：适用于肠梗阻、急性胰腺炎、胃扩张等需降低胃肠道压力的患者，通过胃管引出积气积液，缓解腹胀、呕吐症状；2.肠内营养支持：昏迷、吞咽功能障碍（如脑卒中、重症肌无力）、口腔/食管术后无法经口进食者，需通过胃管输注营养液维持营养；3.药物灌注：某些需经胃吸收的药物（如止血药、益生菌制剂），或无法口服药物的患者（如意识障碍），需经胃管注入；4.洗胃治疗：急性中毒患者需快速清除胃内毒物时，胃管是洗胃的关键通路。相对禁忌证需谨慎评估：-食管梗阻（如食管癌、食管狭窄）：可能因胃管插入加重梗阻或导致穿孔；-食管-胃底静脉曲张：操作不当可能损伤曲张静脉引发大出血；-鼻腔严重畸形或鼻道梗阻（如鼻息肉、鼻中隔严重偏曲）：需选择另一侧鼻腔或改用其他途径（如经口）；-凝血功能障碍：鼻腔/食管黏膜损伤后出血风险高，需权衡必要性并做好止血准备；-严重颅底骨折伴脑脊液鼻漏：经鼻插管可能增加颅内感染风险，需优先选择经口途径。评估时需结合患者病史（如近期上消化道手术史、放疗史）、生命体征（如是否存在剧烈呕吐、呼吸窘迫）及影像学检查（如X线提示肠梗阻位置）综合判断。例如，食管术后患者需确认吻合口愈合情况，避免胃管刺激未愈合的吻合口；昏迷患者需重点评估吞咽反射是否消失，以判断误吸风险。二、操作前准备：细节决定安全充分的术前准备是降低操作风险、提高成功率的关键，需从患者、物品、环境三方面同步推进。（一）患者准备1.基础状态评估：测量生命体征（血压、心率、血氧饱和度），记录意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、合作程度。意识清醒者需评估认知功能，能否理解指令配合吞咽动作；昏迷患者需检查有无舌后坠、呼吸道分泌物阻塞，必要时先清理气道。2.局部解剖检查：观察双侧鼻腔黏膜是否完整（有无溃疡、出血、水肿）、鼻道是否通畅（可通过手指轻压一侧鼻孔，嘱患者用另一侧鼻孔呼吸判断）；检查口腔有无义齿、溃疡，避免操作中义齿脱落误吸。3.心理干预：清醒患者易因插管不适产生焦虑，需提前解释操作目的、过程及配合要点（如“插入时请做吞咽动作，像咽口水一样”），减轻恐惧。可指导患者练习吞咽动作，提高配合度；儿童患者需取得家长同意，可通过玩具转移注意力。（二）物品准备1.胃管选择：根据患者年龄、用途选择合适型号。成人常用14-18Fr（Fr为法国标准，1Fr≈0.33mm），儿童用8-12Fr；胃肠减压多选较粗胃管（如16-18Fr）以保证引流通畅，营养支持可选较细胃管（如14Fr）减少刺激。需检查胃管完整性（有无裂痕、侧孔是否通畅），前端涂抹水溶性润滑剂（如石蜡油），避免使用油性润滑剂（可能增加误吸后肺炎风险）。2.辅助工具：治疗盘内备50ml注射器（用于抽吸胃液、注气验证）、治疗碗（盛温水，供患者吞咽配合）、纱布（清洁鼻腔）、胶布（固定胃管）或专用固定贴（减少皮肤刺激）、压舌板（必要时协助张口）、弯盘（接呕吐物）、听诊器（听气过水声）、标记笔（标记胃管插入长度）。3.急救物品：操作前需确保床旁备吸引器（防误吸）、氧气装置（防缺氧），尤其对呼吸功能不全患者。（三）环境准备调整病室温度（22-24℃）、湿度（50-60%），关闭门窗减少对流风；拉上隔帘保护患者隐私；协助患者取合适体位（清醒患者取半坐卧位，昏迷患者取去枕平卧位头稍后仰，避免舌后坠阻塞气道）。三、操作实施：规范与技巧的结合（一）插入长度的确定传统标记法为“前额发际至剑突”或“耳垂至鼻尖再至剑突”，成人插入长度约45-55cm（经鼻）或55-65cm（经口）。但个体差异需动态调整：肥胖患者因腹部脂肪堆积，实际胃内长度可能不足，可适当延长1-2cm；儿童插入长度计算公式为“年龄×2+12cm”（如2岁儿童约16cm）。操作前需用胶布在胃管上标记预计长度，插入时注意观察刻度。（二）插入步骤与技巧1.鼻腔清洁：用棉签蘸生理盐水清洁患者拟插管侧鼻腔，去除分泌物及痂皮，减少阻力。2.插入起始：手持胃管前端（距头端15cm处），沿鼻腔下鼻道缓慢插入（方向先稍向上，再平行向后下，避免损伤鼻前庭黏膜）。插入至10-15cm（咽喉部）时，若患者清醒，嘱其做吞咽动作（可同时喝温水配合），利用吞咽时会厌覆盖声门、食管上口开放的生理反应，顺势将胃管送入食管；若患者昏迷，需托起其头部，使下颌靠近胸骨柄（增大咽喉部弧度），避免胃管误入气管。3.遇阻处理：插入过程中若遇明显阻力，不可强行推进，需分析原因：-鼻道狭窄：换用另一侧鼻腔尝试；-误入气管：患者出现呛咳、发绀，需立即退出，待呼吸平稳后重新插入；-食管痉挛：暂停操作，轻拍患者背部缓解紧张，或稍退胃管后再缓慢推进；-胃管盘曲口腔：检查口腔，用压舌板协助取出盘曲部分。（三）位置验证：多方法联合确认胃管误入气管是严重并发症，需通过至少两种方法验证位置，避免单一方法误差。1.回抽胃液法（最可靠）：用50ml注射器连接胃管末端回抽，若抽出胃液（多呈酸性，pH≤4），提示在胃内。注意：若患者空腹或胃排空良好，可能回抽无胃液，需结合其他方法；2.听气过水声法：向胃管内注入10-20ml空气，同时用听诊器置于剑突下，若闻及气过水声（“咕噜”声），提示在胃内；若在胸部听到“嘶嘶”声，可能误入气管；3.观察气泡法：将胃管末端置于盛水治疗碗中，若无气泡溢出（或偶尔少量气泡为吞咽时带入），提示在胃内；若持续大量气泡（与呼吸同步），提示误入气管；4.X线确认（金标准）：对高风险患者（如昏迷、食管术后），可通过床旁X线确认胃管末端位于胃窦部（约在第12胸椎至第2腰椎水平）。验证无误后，用胶布或固定贴将胃管固定于鼻翼及面颊部（胶布需交叉固定，避免单侧牵拉），标记胃管外露长度（如“外露10cm”），便于后续观察是否脱出。四、并发症预防与应急处理尽管操作规范，仍可能出现并发症，需提前预防并快速处理。（一）误吸高危人群：昏迷、吞咽反射减弱、胃潴留（胃内容物≥200ml）患者。预防措施：-操作前确认胃管位置，避免误入气管；-鼻饲或注药前回抽胃液，若残余量≥150ml（或医嘱设定值），暂停输注并通知医生；-鼻饲时抬高床头30-45°，输注后保持半卧位30分钟；-昏迷患者定期清理呼吸道分泌物，必要时留置口咽通气管。处理：一旦发生误吸，立即停止操作，头偏向一侧，用吸引器清除口腔及气道分泌物；低氧者给予高流量吸氧（6-8L/min），严重者配合医生行气管插管或支气管镜吸痰。（二）黏膜损伤常见原因：反复插管、胃管过粗、固定不牢摩擦鼻腔/食管黏膜。预防：-选择合适型号胃管，动作轻柔避免暴力插入；-每日检查鼻腔黏膜（有无红肿、溃疡），用生理盐水棉签清洁，可涂抹少量凡士林保护；-胃管固定需松紧适宜，避免频繁牵拉（可在耳后垫小纱块减少摩擦）。处理：轻微损伤可局部涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星）；出血时用肾上腺素棉片填塞鼻腔，必要时请耳鼻喉科会诊。（三）胃管堵塞原因：鼻饲液过稠（如未碾碎的药片、高浓度营养液）、注药后未及时冲洗、胃管侧孔被胃内容物堵塞。预防：-鼻饲前将药物研碎溶解，营养液需过滤（用100目滤网）；-每次注食/注药后用20-30ml温水冲洗胃管（推注时避免用力过猛，防止压力过大导致胃管破裂）；-长期置管者每4小时冲洗一次（可用20ml生理盐水脉冲式冲洗）。处理：堵塞时用50ml注射器回抽（避免推注，防止内容物进入胃内），若无效可用温生理盐水低压冲洗（50ml注射器抽取30ml盐水，缓慢推注-回抽交替）；仍不通畅需更换胃管。（四）胃管脱出诱因：患者烦躁、自行拔管，固定不牢，剧烈呕吐。预防：-意识不清或躁动患者使用约束带（需家属知情同意），加强看护；-选择防脱固定贴（如“H型”或“工型”贴），必要时加用头带辅助固定；-告知清醒患者及家属勿自行拔管，咳嗽或呕吐时用手固定胃管。处理：脱出后需评估是否需要重新置管（如胃肠减压患者需立即重插），重插前需评估黏膜情况，避免在原损伤部位重复插管。五、长期置管患者的护理要点留置胃管超过72小时的患者需加强日常护理，以维持管道功能、预防感染并提高舒适度。（一）管道固定与观察-每日检查固定胶布是否松脱、胃管外露长度是否变化（若外露长度增加2cm以上，提示可能部分脱出）；-观察胃管末端颜色（正常为透明，若变浑浊或有血性液体，提示可能胃出血或感染）；-记录24小时胃液引流量及性状（胃肠减压患者），异常（如咖啡样液体、鲜血）及时报告医生。（二）营养支持管理-营养液温度控制在38-40℃（可滴在手背试温，不烫为宜），避免过冷引起胃痉挛，过热损伤胃黏膜；-输注速度：初始阶段（1-3天）50-80ml/h，适应后可增至100-125ml/h（用输液泵控制更精准）；-单次输注量不超过200ml，间隔2-3小时，避免胃潴留；-鼻饲前后用20ml温水冲洗胃管，避免食物残留；-长期鼻饲者需补充维生素（如维生素B1、C），防止黏膜萎缩。（三）口腔与鼻腔护理-每日2次口腔护理（用生理盐水或氯己定漱口水），昏迷患者用棉球擦拭（避免棉球脱落误吸），保持口腔清洁，预防口臭、口腔溃疡及肺部感染；-鼻腔每日用生理盐水棉签清洁2次，观察黏膜有无红肿、渗液，必要时更换固定部位（如左右鼻腔交替插管），减少单侧压迫。（四）定期更换胃管长期置管需定期更换胃管以预防感染及材质老化。普通胃管（聚氯乙烯材质）每7天更换一次（晚上拔出，次日晨从另一侧鼻腔插入）；硅胶胃管（材质柔软）可延长至4周更换一次。更换前需告知患者，避免紧张；拔管时动作轻柔（嘱患者深呼吸，缓慢拔出），避免损伤黏膜。（五）功能锻炼与心理支持-对意识清醒、预计短期拔管的患者，可进行吞咽功能训练（如冰刺激咽后壁、空吞咽练习），促进功能恢复；-关注患者心理状态（长期置管可能产生自卑、焦虑），多与患者沟通，鼓励表达需求，增强治疗信心。六、特殊场景下的操作调整临床中需根据患者具体情况灵活调整操作策略：-儿童患者：选择细胃管（8-12Fr），插入长度按“眉间至剑突”测量（约14-20cm）；操作时固定患儿头部（需家长协助），避免挣扎导致误插；-食管术后患者：胃管需在手术中由医生放置（避免术后自行插管损伤吻合口），护理时注意观察引流液性状（若有血性液体增多，提示吻合口出血）；-呼吸衰竭患者：需在呼吸机支持下操作，提前降低吸氧浓度至40%以下（防氧中毒），操作时间控制