深静脉血栓防治指南2025

深静脉血栓防治指南2025深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）是血液在深静脉内异常凝结引起的血管性疾病，好发于下肢，是肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）的主要诱因。全球流行病学数据显示，DVT年发病率约为1-2‰，且随人口老龄化呈上升趋势。我国多中心研究显示，住院患者DVT总体发生率为9.7%，骨科大手术、肿瘤、重症监护等特定人群发生率可达40%-60%。DVT急性期可引发PTE（致死率约5%-10%），慢性期约20%-50%患者发展为血栓后综合征（Post-ThromboticSyndrome,PTS），表现为肢体肿胀、疼痛、皮肤色素沉着甚至静脉性溃疡，严重影响生活质量。因此，建立全周期、个体化的DVT防治体系是降低疾病负担的关键。一、危险因素分层与评估DVT发生是遗传、环境及病理状态共同作用的结果，需通过风险分层指导预防策略制定。（一）不可变危险因素1.年龄：40岁后发病率每10年增加1倍，80岁以上人群发病率是30岁以下的30倍。年龄相关的血管内皮功能减退、凝血/纤溶系统失衡及活动能力下降是核心机制。2.性别：女性绝经前发病率略低于男性（约0.8:1），但妊娠期、产褥期及使用雌激素类药物时风险显著升高（较非妊娠状态增加4-10倍）。3.遗传因素：遗传性易栓症占DVT患者的5%-15%，常见突变包括因子VLeiden（FVL）、凝血酶原G20210A突变、蛋白C/S缺乏及抗凝血酶缺乏。携带2个以上突变或合并获得性因素时，终身风险可达30%-50%。（二）可变危险因素1.手术与创伤：骨科大手术（髋关节置换、膝关节置换、骨盆骨折）术后DVT发生率高达40%-60%，主要与组织损伤激活凝血系统、术中/术后制动及血液高凝状态相关。普外科、妇科、神经外科等手术风险次之（10%-40%），风险程度与手术时间（＞3小时风险增加2倍）、创伤范围正相关。2.制动与活动减少：卧床＞3天或长途旅行（＞4小时）可使DVT风险增加2-4倍。制动导致静脉血流淤滞，同时肌肉泵功能丧失，下肢静脉回流减少约50%。3.恶性肿瘤：肿瘤患者DVT风险是普通人群的4-7倍，且与肿瘤类型（胰腺癌、胃癌、肺癌等风险最高）、分期（晚期风险增加2-3倍）及治疗方式（化疗、靶向治疗、手术）相关。肿瘤细胞可分泌组织因子、癌促凝物质直接激活凝血，化疗药物（如顺铂、环磷酰胺）可损伤血管内皮并抑制纤溶。4.慢性疾病：心力衰竭（心功能Ⅲ-Ⅳ级风险增加2-3倍）、慢性肾病（肾小球滤过率＜30ml/min风险增加1.5倍）、糖尿病（糖化血红蛋白＞7%风险增加1.2倍）及肥胖（BMI＞30kg/m²风险增加1.5-2倍）通过血流动力学异常、内皮损伤或代谢紊乱促进血栓形成。5.药物因素：雌激素类药物（口服避孕药、激素替代治疗）使风险增加2-3倍，尤其合并吸烟或年龄＞35岁时；新型靶向药物（如酪氨酸激酶抑制剂）可通过抑制血管内皮生长因子（VEGF）导致内皮功能障碍。（三）风险评估工具推荐使用Caprini评分（住院患者）或Padua评分（非手术住院患者）进行动态评估。Caprini评分≥5分（极高危）、3-4分（高危）、1-2分（中危）、0分（低危）需分别采取强化预防、标准预防、基本预防或观察策略。评估需在入院24小时内完成，并在病情变化（如手术、制动延长、肿瘤进展）后48小时内复评。二、预防策略实施DVT预防遵循“分层、联合、个体化”原则，核心目标是平衡血栓风险与出血风险。（一）基本预防适用于所有住院患者及高危人群，是预防体系的基础。1.健康宣教：重点告知DVT症状（单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高）、高危因素及预防措施，提高患者自我监测意识。2.活动指导：非制动患者鼓励每日主动活动（如踝泵运动，每小时5-10分钟）；制动患者每2小时进行被动肢体按摩（从远端向近端），避免在腘窝或小腿下垫枕影响静脉回流。3.生活方式干预：控制体重（BMI目标18.5-24kg/m²），戒烟（吸烟可使风险增加2倍），避免长时间保持同一姿势（如久坐、久站＞1小时需活动）。4.液体管理：无禁忌时每日饮水量1500-2000ml，避免脱水（血容量不足可使血液黏稠度增加30%）。（二）机械预防通过物理方法促进静脉回流，适用于出血高风险或抗凝禁忌患者，需与基本预防联合使用。1.间歇充气加压装置（IntermittentPneumaticCompression,IPC）：通过周期性充气（压力35-50mmHg）-放气模拟肌肉泵作用，可使DVT风险降低44%-60%。推荐用于骨科大手术（术前2小时开始，术后持续使用至患者可独立行走）、重症患者（每日使用≥18小时）及出血风险未控制者。使用时需注意：①选择合适尺寸（袖带与肢体周径匹配）；②观察皮肤有无压红、破损；③下肢严重水肿、急性DVT或局部感染时禁用。2.梯度压力弹力袜（GraduatedCompressionStockings,GCS）：踝部压力20-30mmHg，大腿中部压力递减至10-15mmHg，可降低DVT风险30%-50%。适用于中危患者（Caprini1-2分）或作为高危患者抗凝的辅助措施。使用要点：①晨起前穿戴，夜间休息时脱下；②每日检查皮肤血运（如出现疼痛、麻木、发绀需停用）；③避免折叠或过度拉伸；④每3-6个月更换（弹性下降＞50%时失效）。（三）药物预防是高危及极高危人群的核心预防手段，需根据患者个体情况选择药物类型及疗程。1.低分子肝素（Low-Molecular-WeightHeparin,LMWH）：通过抑制Xa因子发挥抗凝作用，生物利用度高（＞90%），出血风险低于普通肝素。推荐剂量：①普外科手术：术前2小时或术后6-12小时给予4000IU皮下注射，每日1次；②骨科大手术：术后12-24小时（引流液＜100ml/24h）开始给予4000IU，每日1次，疗程5-14天；③肿瘤患者：4000IU每日1次，长期使用（至肿瘤治疗结束后3个月）。肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）需调整剂量（3000IU每日1次），并监测抗Xa因子活性（目标0.5-1.0IU/ml）。2.新型口服抗凝药（Non-VitaminKAntagonistOralAnticoagulants,NOACs）：包括直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）和直接Ⅱa因子抑制剂（达比加群）。与华法林相比，NOACs无需常规监测凝血功能，药物相互作用少，出血风险更低（尤其是颅内出血）。推荐方案：①骨科大手术：利伐沙班10mg术后6-10小时口服，每日1次，疗程35天（髋关节置换）或14天（膝关节置换）；②非手术高危患者（如肿瘤）：阿哌沙班2.5mg每日2次，或达比加群110mg每日2次（需评估肾功能，肌酐清除率30-50ml/min时减量）。需注意：NOACs禁用于中重度肝功能不全（Child-PughB/C级）及活动性出血患者。3.维生素K拮抗剂（VitaminKAntagonist,VKA）：如华法林，因需频繁监测国际标准化比值（INR）且治疗窗窄，仅作为NOACs或LMWH禁忌时的替代选择。目标INR2.0-3.0，初始剂量2.5-5mg/d，需每日监测直至稳定（连续2次INR达标），之后每2-4周复查。三、诊断与鉴别诊断DVT临床表现缺乏特异性（约50%患者无症状），需结合临床评估与影像学检查。（一）临床评估1.Wells评分：用于预测DVT可能性。评分≥2分（高度可能）时直接行影像学检查；0-1分（低度可能）需检测D-二聚体，若阴性可排除，阳性则进一步检查。2.症状与体征：典型表现为单侧下肢肿胀（周径差＞3cm）、疼痛（Homan征阳性，即足背屈时小腿疼痛）、皮温升高及浅静脉扩张。需注意与淋巴水肿（双侧对称、无疼痛）、蜂窝织炎（局部红肿热痛伴发热）及心源性/肾性水肿（双侧、凹陷性）鉴别。（二）影像学检查1.超声多普勒（US）：是首选检查方法，敏感性（90%-95%）和特异性（95%-98%）均较高。可显示血栓位置（近端静脉：髂、股、腘静脉；远端静脉：胫后、腓静脉）、范围及血流信号。检查时需双侧对比，对远端静脉血栓（占DVT的20%-30%）需结合临床风险评估决定是否干预。2.CT静脉造影（CTV）：适用于超声检查阴性但临床高度怀疑（如症状进展、D-二聚体显著升高）或需评估盆腔/下腔静脉血栓的患者。优点是可同时观察周围组织（如肿瘤压迫），缺点是辐射暴露及造影剂肾病风险（需肾功能评估）。3.磁共振静脉成像（MRV）：对盆腔及髂静脉血栓敏感性高于超声，无辐射，适用于孕妇或造影剂过敏者，但检查时间长、费用高，不推荐作为一线检查。四、急性期治疗急性期（发病≤14天）治疗目标是防止血栓扩展、降低PTE风险并保护静脉瓣膜功能。（一）抗凝治疗是急性期治疗的基石，需尽早启动（确诊后4小时内）。1.初始抗凝：推荐LMWH（如依诺肝素1mg/kg每12小时）或普通肝素（持续静脉输注，目标活化部分凝血活酶时间APTT为正常1.5-2.5倍）过渡至长期抗凝。NOACs（如利伐沙班15mg每日2次，3周后改为20mg每日1次）可作为直接口服方案，无需过渡。2.疗程确定：首次特发性DVT（无明确诱因）推荐抗凝3-6个月，之后评估复发风险（D-二聚体持续升高、近端血栓、易栓症等）决定是否延长至12个月或长期抗凝；继发性DVT（如手术、制动）抗凝3个月；肿瘤相关DVT需抗凝至肿瘤治疗结束后3-6个月（至少6个月）。（二）溶栓治疗适用于严重髂股静脉血栓（股青肿/股白肿）、早期PTE（血流动力学不稳定）或有严重症状的近端DVT（如肢体缺血）。1.系统溶栓：尿激酶（2万IU/kg持续静脉输注12-24小时）或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，0.5-1.0mg/kg，最大50mg，2小时内输注）。出血风险较高（颅内出血率0.5%-1.0%），需严格筛选（年龄＜75岁、无近期手术/出血史）。2.导管接触溶栓（Catheter-DirectedThrombolysis,CDT）：通过导管将溶栓药物直接注入血栓内，可提高血栓溶解效率并减少药物用量。适用于症状持续＜14天、预期生存＞1年的患者，需在介入科完成，术后需抗凝6个月。（三）机械取栓与腔静脉滤器1.机械取栓：通过血栓抽吸或旋切装置清除血栓，适用于CDT失败或禁忌、肢体严重缺血的患者。术后需联合抗凝，再血栓率约10%-15%。2.下腔静脉滤器（InferiorVenaCavaFilter,IVCF）：仅用于抗凝禁忌（如活动性出血）或充分抗凝后仍发生PTE的患者。临时滤器需在2-4周内取出（取出延迟可导致滤器内血栓形成或静脉狭窄），永久滤器仅用于预期抗凝禁忌持续＞6个月者。五、慢性期管理与PTS预防约20%-50%的DVT患者在3-5年内发展为PTS，表现为进行性肢体肿胀、疼痛、皮肤改变（色素沉着、脂性硬皮病）及静脉性溃疡。PTS评分（Villalta评分）≥5分可诊断，需早期干预。（一）基础治疗1.弹力治疗：终身使用GCS（压力30-40mmHg），可降低PTS发生率约50%。穿戴时间每日≥18小时，夜间休息时可脱下。2.活动与抬高：避免久站久坐，休息时抬高患肢（高于心脏水平20-30cm），每日2-3次，每次30分钟。3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，使用保湿剂预防皲裂；出现湿疹时外用糖皮质激素（如0.1%丁酸氢化可的松），避免抓挠。（二）药物治疗1.静脉活性药物：如地奥司明（0.9g每日2次）或羟苯磺酸钙（0.5g每日3次），可增加静脉张力、改善微循环，减轻肿胀疼痛。疗程至少3-6个月。2.利尿剂：仅用于严重肿胀影响活动时（如呋塞米20mg每日1次），需监测电解质，避免长期使用（可能加重血液高凝）。（三）PTS并发症处理静脉性溃疡（约5%患者发生）需综合治疗：①创面处理：生理盐水清洗后使用水胶体敷料或银离子敷料控制感染；②压力治疗：多层弹力绷带（压力40-50mmHg）促进愈合；③抗生素：仅用于感染证据明确（如渗液、异味、红肿）时，根据培养结果选择；④手术：对反复发作或经久不愈的溃疡，可行静脉瓣膜修复或交通静脉结扎术。六、特殊人群管理（一）妊娠期DVT妊娠期DVT风险增加4-10倍（尤其孕晚期及产后6周），需注意：①诊断首选超声（避免CT/MRI钆对比剂）；②抗凝首选LMWH（剂量根据体重调整，孕中晚期需增加剂量维持抗Xa因子活性0.8-1.2IU/ml），产后可过渡至华法林（不影响哺乳）；③禁用NOACs（可能致畸）及VKA（孕6-12周致胎儿畸形）。（二）儿童DVT儿童DVT多与中心静脉置管、先天性心脏病或外伤相关。抗凝首选LMWH（剂量1.5mg/kg每12小时），目标抗Xa因子活性0.5-1.0IU/ml；NOACs仅用于≥12岁且体重≥50kg的儿童，需严格监测肾功能。（三）老年患者（＞75岁）老年患者DVT风险高（发病率是60岁以下的5倍），但出血风险也增加（颅内出血风险增加3倍）。抗凝需个体化：①首选NOACs（出血风险低于华法林）；②LMWH需减量（肌酐清除率＜30ml/min时剂量减半）；③定期评估功能状态（如跌倒风险），调整预防策略（如机械预防联合低剂量抗凝）。七、质量控制与随访建立多学科协作（MDT）团队（包括血管外科、血液科、骨科、重症医学科及护理团队）是提高防治效果的关键。需定期进行：①预防措施依从性评估（如机械预防使用率、药物预防起始时间）；②DVT/PE