支气管哮喘防治指南(2025年版)

支气管哮喘防治指南(2025年版)支气管哮喘是一种以慢性气道炎症为核心特征的异质性疾病，由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，症状可在夜间或凌晨加剧，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。其本质为气道高反应性（AHR）和可变的气流受限，多数患者可经治疗缓解或自行缓解，但长期控制不佳可导致气道重构，增加急性发作风险及肺功能不可逆损害。一、流行病学特征与危险因素全球哮喘患病率呈持续上升趋势，最新流行病学数据显示，成人哮喘患病率约为4%-10%，儿童患病率可达5%-15%，部分高收入国家儿童患病率超过20%。我国2022年全国流调结果显示，14岁以上人群哮喘患病率为4.2%，总患病人数约4570万，其中60岁以上老年人群患病率达5.6%，提示老龄化社会背景下需关注老年哮喘管理。危险因素可分为遗传与环境两大类。遗传方面，家族史是重要风险因素，父母一方或双方患哮喘，子女患病风险分别增加2-3倍和4-6倍，与IL-4、IL-13、TCF7L2等基因多态性密切相关。环境因素中，变应原暴露（如尘螨、花粉、动物皮屑、真菌孢子）是儿童哮喘的主要诱因；烟草烟雾（主动或被动吸烟）可损伤气道上皮，降低ICS敏感性；空气污染（PM2.5、NO2、O3）通过激活氧化应激和Th2炎症反应加重气道炎症；病毒感染（如鼻病毒、呼吸道合胞病毒）是儿童急性发作的首要触发因素；职业暴露（如化工原料、金属粉尘、生物酶制剂）可导致职业性哮喘，占成人新发哮喘的10%-20%。此外，肥胖（BMI≥30）通过脂肪因子分泌异常、机械性通气负荷增加等机制，与非嗜酸性粒细胞型哮喘（肥胖相关哮喘）高度相关。二、发病机制与表型分类哮喘的核心病理机制是气道慢性炎症，根据免疫反应类型可分为Th2型（2型炎症）和非Th2型（非2型炎症）。Th2型炎症占哮喘的50%-70%，以IL-4、IL-5、IL-13过度分泌为特征，驱动嗜酸性粒细胞浸润、IgE合成及气道黏液高分泌，对ICS和生物靶向治疗（如抗IL-5、抗IgE）反应良好。非Th2型炎症包括中性粒细胞型（中性粒细胞比例≥61%）、肥胖相关型（Th17或IL-17主导）及吸烟相关型（巨噬细胞活化），对ICS反应差，需个体化治疗。气道重构是慢性炎症的长期结果，表现为基底膜增厚、气道平滑肌增生、血管新生及黏液腺肥大，可导致不可逆气流受限。近年研究发现，气道上皮损伤（如病毒感染或过敏原暴露后）释放的胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、IL-25、IL-33等“警报素”是启动2型炎症的关键上游因子，为新型生物制剂（如抗TSLP单抗）提供了靶点。三、规范化诊断流程哮喘诊断需结合症状、体征、肺功能及生物标志物，强调“症状的可变性”与“气流受限的可逆性”两大核心。1.症状评估：典型症状为发作性喘息（可闻及哮鸣音）、气急、胸闷或咳嗽，夜间/凌晨加重，运动或接触诱因后诱发，部分患者以单一症状为表现（如咳嗽变异性哮喘以干咳为主，无喘息；胸闷变异性哮喘以胸闷为唯一症状）。需与COPD、心源性哮喘、上气道梗阻（如喉炎、声带功能障碍）、嗜酸性粒细胞性支气管炎等鉴别。2.肺功能检查：是确诊关键。（1）支气管舒张试验：吸入SABA（如沙丁胺醇400μg）后，FEV1较基线增加≥12%且绝对值≥200ml，提示可逆性气流受限；（2）支气管激发试验（如乙酰甲胆碱激发）：PD20-FEV1≤8μmol（成人）或FEV1下降≥20%，提示气道高反应性；（3）峰流速（PEF）监测：昼夜变异率≥20%（连续监测2周，每日早晚各测2-3次），可反映气流受限的波动性。3.生物标志物检测：（1）血嗜酸性粒细胞计数（EOS）：≥300个/μl提示2型炎症，是抗IL-5单抗的重要筛选指标；（2）呼出气一氧化氮（FeNO）：成人>50ppb、儿童>35ppb提示Th2型炎症，对ICS反应敏感；（3）痰细胞分类：诱导痰嗜酸性粒细胞≥3%可辅助诊断2型哮喘，中性粒细胞≥61%提示非2型。4.影像学与其他检查：胸部CT主要用于排除肺炎、支气管扩张、肺癌等；血清总IgE及特异性IgE（sIgE）检测可明确过敏原（如尘螨、猫毛sIgE≥2级），指导环境控制。四、分层治疗策略治疗目标为实现并维持临床控制（无日间症状、无夜间觉醒、无急性发作、无活动受限、PEF/FEV1≥80%预计值），同时减少药物不良反应。治疗方案需根据病情严重程度（初始评估）和控制水平（定期评估）动态调整，遵循“升阶梯”（未控制时增加药物）与“降阶梯”（控制3个月后减少药物）原则。（一）控制药物（长期维持治疗）1.吸入性糖皮质激素（ICS）：是2型哮喘的基石药物，通过抑制炎症因子转录、减少嗜酸性粒细胞浸润发挥作用。常用药物包括布地奈德（100-800μg/d）、氟替卡松（50-500μg/d）、糠酸莫米松（80-320μg/d）。需根据年龄调整剂量（如儿童起始剂量为成人的1/2-1/3），强调“最低有效剂量”以降低口腔念珠菌感染、声嘶等局部不良反应。2.ICS联合长效β2受体激动剂（ICS/LABA）：LABA（如福莫特罗、沙美特罗）通过激活β2受体松弛气道平滑肌，与ICS具有协同抗炎作用。研究证实，低剂量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特罗160/4.5μg两次/日）作为初始治疗，可显著降低急性发作风险，优于单药ICS，适用于所有需要长期治疗的哮喘患者（GINA2023推荐）。3.白三烯受体拮抗剂（LTRA）：如孟鲁司特（成人10mg/日，儿童4-5mg/日），通过阻断半胱氨酰白三烯受体减轻气道炎症和痉挛，对阿司匹林诱发哮喘、运动性哮喘及合并过敏性鼻炎患者疗效显著，可作为轻度哮喘单药或ICS的联合用药（尤其适用于不能耐受ICS的患者）。4.生物靶向药物：针对2型炎症的关键通路，适用于中重度未控制哮喘：（1）抗IgE单抗（奥马珠单抗）：适用于sIgE升高（30-700kU/L）、≥12岁患者，每2-4周皮下注射，可减少急性发作50%-70%；（2）抗IL-5/IL-5R单抗（美泊利珠单抗、瑞利珠单抗）：靶向IL-5，阻断嗜酸性粒细胞分化，适用于血EOS≥150个/μl（或近1年≥300个/μl），可降低发作率60%-70%；（3）抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）：阻断IL-4和IL-13信号，适用于FeNO升高或合并特应性皮炎的哮喘，可同时改善肺功能和症状。（二）缓解药物（急性症状控制）1.短效β2受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇（100-200μg按需吸入），是急性发作的首选药物，起效时间5-15分钟，作用持续4-6小时。需限制使用频率（≤2次/周），频繁使用（>2次/周）提示控制不佳，需调整维持治疗。2.短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵（20-40μg/次），通过阻断M3受体抑制迷走神经张力，起效较慢（15-30分钟），但作用持续6-8小时，与SABA联用（如复方异丙托溴铵）可增强疗效，适用于中重度急性发作或合并COPD患者。3.全身糖皮质激素：仅用于中重度急性发作（如SABA治疗后无缓解），口服泼尼松龙（0.5-1mg/kg/d，最大40-50mg/d）或静脉甲泼尼龙（40-80mg/d），疗程3-7天（无需逐渐减量），以快速控制炎症，预防病情恶化。五、全程管理与预防（一）患者教育与自我管理1.吸入装置使用培训：正确使用吸入装置是治疗成功的关键。压力定量气雾剂（pMDI）需掌握“摇-呼-吸-屏”四步（摇匀、呼气至残气位、缓慢深吸气时按压、屏气10秒）；干粉吸入器（DPI）需快速深吸气（≥30L/min）；软雾吸入器（SMI）则需缓慢深吸气（≤30L/min）。建议每次随访时检查装置使用，纠正常见错误（如未摇匀、吸气与按压不同步、屏气时间不足）。2.哮喘日记与峰流速监测：指导患者记录每日症状评分（0-5分）、用药次数、PEF值及诱因接触情况。PEF<个人最佳值的80%提示控制不佳，需及时就诊；<50%为重度发作，需急诊处理。3.诱因规避：明确过敏原（如通过sIgE检测）后，采取针对性措施：尘螨过敏者使用防螨床罩，每周55℃以上热水清洗床品；花粉过敏者花粉季减少外出，外出后清洗鼻腔；宠物过敏者避免接触宠物或限制其进入卧室；吸烟者需严格戒烟（包括二手烟）。（二）定期随访与疗效评估每2-4周随访1次（初始治疗或调整方案后），稳定后每3个月随访1次。评估内容包括：（1）症状控制（使用哮喘控制测试ACQ-7，评分≤1.5为控制）；（2）肺功能（FEV1或PEF占预计值百分比）；（3）生物标志物（EOS、FeNO）；（4）药物不良反应（如ICS相关的口腔念珠菌病、骨密度降低）。根据评估结果调整治疗：控制良好者可尝试降阶梯（如减少ICS剂量或频次，或停用LABA）；未控制者需升阶梯（如增加ICS剂量、加用LTRA或生物制剂）。（三）急性发作的分级处理1.轻度发作：仅有活动后气促，PEF≥80%个人最佳值，予SABA（沙丁胺醇2-4喷）吸入，观察15-30分钟，若缓解可继续观察；若无改善，加用SAMA（异丙托溴铵2喷）。2.中度发作：休息时气促，喜坐位，PEF60%-80%个人最佳值，予SABA（每20分钟2-4喷，共1小时）联合SAMA（每20分钟2喷，共1小时），口服泼尼松龙（40-50mg），若30分钟内无缓解需急诊。3.重度发作：端坐呼吸，说话单字，PEF<60%个人最佳值或≤100L/min，伴发绀、意识改变，需立即急诊，给予高剂量SABA雾化（沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，每20分钟1次，共1小时）、静脉甲泼尼龙（40-80mg）、氧疗（维持SpO293%-95%），严重者（如呼吸衰竭）需机械通气。（四）特殊人群管理1.儿童哮喘：<6岁儿童以咳嗽、喘息为主要表现，需与毛细支气管炎鉴别。首选高剂量ICS（如布地奈德2mg/d）联合储雾罐吸入，避免使用DPI（需≥5岁配合）。需关注生长发育（长期高剂量ICS可能影响身高，建议每6个月监测身高）。2.妊娠期哮喘：控制哮喘对母婴安全至关重要，未控制的哮喘可导致早产、低体重儿。首选布地奈德（FDAB类），LABA（如福莫特罗）可在ICS控制不佳时联用，避免使用全身激素（仅在重度发作时短期使用）。3.老年哮喘：常合并COPD（哮喘-COPD重叠综合征，ACOS）、高血压、糖尿病，需注意药物相互作用（如β受体阻滞剂可能诱发哮喘，需避免或谨慎使用）。优先选择ICS/LABA（如布地奈德/福莫特罗），减少全身激素使用以降低骨质疏松风险。六、三级预防体系1.一级预防（病因预防）：针对无哮喘人群，减少危险因素暴露：孕期避免吸烟、空气污染；婴幼儿期减少抗