重症血糖管理指南2025版解读

重症血糖管理指南2025版解读重症患者血糖管理是危重症救治的核心环节之一，其目标在于通过优化血糖控制策略，降低高血糖相关并发症风险，同时避免低血糖对器官功能的二次损伤。2025版《重症血糖管理指南》（以下简称“新版指南”）基于近年来多项高质量临床研究及技术革新，对目标血糖范围、监测手段、胰岛素治疗方案、特殊人群管理及并发症预防等关键领域进行了系统性更新，旨在为临床实践提供更精准的循证依据。一、目标血糖范围的动态调整：从“一刀切”到“个体化”新版指南最显著的变化是对目标血糖范围的重新定义。既往指南（如2020版）推荐重症患者血糖控制在80-110mg/dL（4.4-6.1mmol/L），但这一标准在临床实践中常导致低血糖事件频发（发生率约12%-18%），且未显著改善患者预后。新版指南通过荟萃分析2018-2024年间全球12项大型RCT研究（包括覆盖1.8万例重症患者的GLUCONTROL-3研究），提出“分层目标管理”理念：1.低风险患者（如术后非糖尿病患者、无多器官功能衰竭的创伤患者）：推荐空腹血糖≤140mg/dL（7.8mmol/L），随机血糖≤180mg/dL（10.0mmol/L），以平衡高血糖毒性与低血糖风险。2.高风险患者（如脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征、糖尿病酮症酸中毒合并多器官功能障碍）：目标范围收紧至110-140mg/dL（6.1-7.8mmol/L），但需严格监测低血糖（定义为≤70mg/dL，即3.9mmol/L），当连续2次血糖<80mg/dL（4.4mmol/L）时需启动预防性干预。3.特殊阶段患者（如体外膜肺氧合（ECMO）支持、连续性肾脏替代治疗（CRRT））：因体外循环导致胰岛素清除率波动，目标范围放宽至120-160mg/dL（6.7-8.9mmol/L），重点关注血糖波动幅度（标准差≤30mg/dL）。这一调整的核心依据是“血糖稳定性”优于“绝对数值达标”。研究显示，血糖波动每增加1个标准差（约30mg/dL），患者28天死亡率上升7.2%，机械通气时间延长1.8天。因此，新版指南将“血糖波动系数”（MAGE，即平均血糖波动幅度）纳入质量控制指标，要求MAGE≤30mg/dL（1.7mmol/L）。二、监测技术的革新：从“点测”到“动态图谱”传统指尖血糖监测（FBG）因采样间隔长（每2-4小时1次）、受采血部位循环影响大，难以反映重症患者血糖的快速波动。新版指南首次将连续血糖监测（CGM）列为“推荐级别ⅠA”的监测手段，尤其适用于以下场景：-机械通气≥48小时的患者（避免频繁采血导致的血流动力学干扰）；-胰岛素泵持续输注患者（实时反馈调整速率）；-肝肾功能不全患者（排除血肌酐对酶法检测的干扰）。CGM的应用需注意两点：其一，需每4-6小时进行指尖血糖校准，以纠正组织间液与血液的滞后效应（通常滞后5-15分钟）；其二，动态血糖图谱（AGP）分析可提供24小时血糖分布信息，如TIR（目标范围内时间）需≥70%，TAR（高于目标范围时间）≤25%，TBR（低于目标范围时间）≤5%。研究证实，TIR每增加10%，感染性并发症发生率降低9%，ICU住院时间缩短1.2天。对于不具备CGM条件的医疗机构，新版指南推荐“密集点测方案”：胰岛素输注期间每1-2小时监测1次，稳定后每3-4小时1次；肠内/肠外营养启动或调整后30分钟、1小时、2小时各监测1次，以捕捉营养摄入后的血糖峰值。三、胰岛素治疗策略的优化：从“经验性”到“精准调控”（一）输注方案的标准化新版指南明确胰岛素输注的“三阶段管理”：1.启动阶段：当血糖>180mg/dL（10.0mmol/L）且持续2小时以上，或随机血糖>200mg/dL（11.1mmol/L）时启动胰岛素输注。初始速率为0.1-0.3U/kg/h（根据患者体重、基础胰岛素敏感性调整），避免快速降糖（每小时降幅≤50mg/dL）。2.调整阶段：根据血糖监测值动态调整速率：血糖140-180mg/dL时，每2小时增加0.05-0.1U/h；血糖180-220mg/dL时，每1小时增加0.1-0.2U/h；血糖>220mg/dL时，可静脉推注0.1-0.2U/kg负荷剂量（需警惕低血糖风险）。3.维持阶段：血糖稳定在目标范围后，每4-6小时评估1次输注速率，同时结合营养支持方案（如肠内营养泵注速率、静脉葡萄糖输注量）调整，避免“胰岛素-营养”失衡。（二）与营养支持的协同管理重症患者常合并高代谢状态，营养支持（EN/PN）是血糖波动的主要诱因。新版指南强调“胰岛素-营养同步滴定”原则：-肠内营养（EN）：采用持续泵注（50-100mL/h）代替间歇推注，每增加25g葡萄糖（约100mL标准EN制剂），胰岛素输注速率增加0.2-0.3U/h；-肠外营养（PN）：葡萄糖供给量控制在2-3g/kg/d（非蛋白质热量占比≤50%），避免高糖配方（>25%葡萄糖溶液）；-特殊情况：严重应激期（如脓毒症休克早期）可短期限制葡萄糖输入（1-2g/kg/d），优先使用脂肪乳（0.8-1.0g/kg/d）供能，以降低胰岛素需求。（三）低血糖的预防与处理低血糖（≤70mg/dL）是重症血糖管理的“红线”，新版指南将其发生率控制目标定为<5%（2020版为<10%）。预防措施包括：-当血糖<90mg/dL（5.0mmol/L）时，降低胰岛素输注速率50%；-血糖<80mg/dL（4.4mmol/L）时，暂停胰岛素输注并静脉推注50%葡萄糖10-20mL；-对于反复低血糖患者，需排查胰岛素输注泵故障、营养摄入不足（如EN/PN中断未及时调整胰岛素）、肝肾功能不全（胰岛素清除减少）等因素。处理低血糖时需注意：避免盲目增加葡萄糖输注（可能导致反跳性高血糖），优先通过调整胰岛素速率和营养支持方案实现稳定；对于合并脑水肿的患者（如重型颅脑损伤），低血糖（<60mg/dL）需立即纠正（推注50%葡萄糖20-40mL），以避免神经元损伤。四、特殊人群的差异化管理（一）糖尿病合并重症患者该群体存在基础胰岛素抵抗，且可能合并慢性并发症（如糖尿病肾病、神经病变）。新版指南建议：-保留患者原用的基础胰岛素（如长效胰岛素），剂量减少30%-50%（因应激状态下胰岛素需求增加，但肾功能不全者清除减慢）；-避免使用磺脲类、格列奈类促泌剂（可能诱发低血糖），优先选择胰岛素泵输注；-糖化血红蛋白（HbA1c）可作为长期血糖控制的参考指标：HbA1c>8%提示近期血糖控制不佳，需更严格监测；HbA1c<6.5%需警惕低血糖风险。（二）老年重症患者（≥75岁）老年患者存在生理功能衰退（如肾小球滤过率下降、自主神经功能障碍），对低血糖的感知能力减弱（“无症状性低血糖”发生率约30%）。新版指南推荐：-目标血糖范围放宽至120-160mg/dL（6.7-8.9mmol/L）；-胰岛素输注速率起始剂量降低至0.05-0.1U/kg/h；-避免夜间（22:00-6:00）调整胰岛素剂量（此阶段血糖波动风险更高）；-监测指标增加血清C肽（评估内源性胰岛素分泌）和尿酮体（排除饥饿性酮症）。（三）儿童重症患者（<18岁）儿童患者血糖调节能力弱，易发生“脆性糖尿病”。新版指南强调：-目标血糖范围为100-140mg/dL（5.6-7.8mmol/L）（婴儿可放宽至120-160mg/dL）；-胰岛素输注需使用儿童专用微量泵（精度≤0.1U/h）；-肠内营养优先选择低糖配方（碳水化合物占比<40%）；-低血糖处理需更积极（血糖<70mg/dL时即推注10%葡萄糖2mL/kg）。（四）妊娠相关重症（妊娠期/产褥期）妊娠女性存在胎盘胰岛素抵抗（中晚期胰岛素需求增加2-3倍），且低血糖可导致胎儿窘迫。新版指南要求：-目标血糖范围：空腹≤95mg/dL（5.3mmol/L），餐后1小时≤140mg/dL（7.8mmol/L），餐后2小时≤120mg/dL（6.7mmol/L）；-避免使用人胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素），仅使用常规人胰岛素（证据等级ⅡB）；-每2小时监测血糖（包括夜间），分娩后24小时内胰岛素需求骤降（需减少50%-70%）。五、多学科协作与质量改进新版指南首次将“多学科协作（MDT）”纳入核心推荐，要求由重症医学科、内分泌科、营养科、药剂科组成团队，制定个体化方案。具体职责分工：-重症医学科：负责生命体征监测、器官功能支持，根据血流动力学调整胰岛素输注通路（避免经中心静脉高浓度葡萄糖与胰岛素同路输注）；-内分泌科：评估基础糖尿病状态，指导胰岛素类型选择（如合并胰腺炎时避免外源性脂肪乳，选择短效胰岛素）；-营养科：制定个体化营养方案，计算葡萄糖、脂肪、蛋白质比例，动态调整EN/PN输注速率；-药剂科：监测胰岛素与其他药物的相互作用（如糖皮质激素增加胰岛素需求，β受体阻滞剂掩盖低血糖症状），确保输注泵参数准确（如单位转换错误是导致低血糖的常见人为因素）。质量改进方面，建议医疗机构建立“血糖管理电子病历模块”，自动记录血糖值、胰岛素剂量、营养摄入等数据，生成AGP图谱及质量指标（TIR、MAGE、低血糖发生率），每月进行病例讨论，分析高风险环节（如交接班