子宫腺肌病指南2025

子宫腺肌病指南2025子宫腺肌病是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层形成的弥漫性或局限性病变，属于妇科常见良性疾病，近年来发病率呈上升趋势，好发于30-50岁育龄女性，约15%-30%合并子宫内膜异位症，20%-50%伴随子宫肌瘤。其核心特征为进行性加重的痛经、经量增多及子宫增大，严重影响患者生活质量与生育功能。以下从发病机制、临床表现、诊断标准及全周期管理策略展开系统阐述。一、发病机制：多因素协同作用的病理过程目前公认的发病机制涉及子宫内膜基底层防御屏障破坏、激素调控失衡及局部微环境异常三大核心环节。1.基底层侵入学说：正常情况下，子宫内膜基底层与肌层间存在“交界带”（JZ），由致密结缔组织构成物理屏障。剖宫产、人工流产、诊断性刮宫等宫腔操作可直接损伤交界带，导致基底层子宫内膜突破屏障向肌层浸润；长期慢性子宫内膜炎或宫腔压力增高（如多次分娩）亦可削弱交界带完整性，促进内膜异位种植。2.干细胞理论：近年研究发现，子宫腺肌病病灶中存在子宫内膜干细胞（eMSC）及骨髓来源的间充质干细胞（BM-MSC）。前者因局部微环境改变（如缺氧、炎症因子刺激）异常增殖并向肌层迁移；后者通过血液循环归巢至受损肌层，分化为内膜样细胞，参与病灶形成。表观遗传学调控（如DNA甲基化、组蛋白修饰）在此过程中起关键作用，可导致干细胞增殖与分化失控。3.激素与炎症网络：病灶组织中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）表达失衡，ERα/ERβ比例升高，局部芳香化酶活性增强，促使雌激素持续合成，形成“自分泌”雌激素微环境，刺激内膜间质细胞增殖。同时，前列腺素（PGF2α、PGE2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子大量释放，诱导肌层细胞肥大、纤维化，加剧子宫收缩异常及痛经。二、临床表现：症状与体征的动态演变子宫腺肌病的临床表现具有显著个体差异，约30%患者无典型症状，仅在体检或手术中偶然发现，其余患者症状随病灶进展逐渐加重。（一）核心症状1.痛经：约70%-80%患者以进行性加重的痛经为首发症状。疼痛多始于经前1-2天，经期第1-2天达高峰，呈痉挛性或坠胀样，可放射至腰骶部及大腿内侧，需服用止痛药缓解。疼痛程度与病灶范围相关，弥漫性病变疼痛更剧烈；局限性病灶（子宫腺肌瘤）若压迫神经丛，亦可引发重度疼痛。2.经量增多与经期延长：50%-60%患者出现月经改变，表现为周期缩短（＜28天）、经期延长（＞7天）、经量较前增加1倍以上（如使用卫生巾＞20片/周期）。长期失血可导致缺铁性贫血，患者出现乏力、头晕、心悸等症状，严重者血红蛋白＜70g/L需输血治疗。（二）伴随症状1.慢性盆腔痛：约1/3患者在非经期出现下腹隐痛或坠胀感，与病灶周围组织纤维化、子宫体积增大牵拉韧带相关。2.性交痛：深部性交痛多见于子宫后位或病灶位于子宫后壁者，性交时宫颈受到冲击或子宫收缩引发疼痛。3.生育障碍：约30%-50%患者合并不孕，机制包括：①病灶影响宫腔形态，阻碍受精卵着床；②局部高雌激素、高炎症环境干扰配子质量及输卵管蠕动；③子宫收缩异常导致早期流产风险增加（流产率达40%-60%）。（三）体征妇科检查可触及子宫均匀性增大（如孕8-12周大小），质硬如橡皮，活动度正常或略受限；若为局限性腺肌瘤，子宫表面可触及单个或多个结节，经期触诊结节有压痛。三、诊断标准：多模态评估的精准化路径子宫腺肌病的诊断需结合病史、体格检查、影像学及实验室指标，必要时通过病理确认。（一）病史采集要点重点关注：①痛经起始时间、加重规律及止痛药使用情况；②月经改变的具体表现（经量、周期）及贫血症状；③宫腔操作史（手术次数、时间）；④生育需求（备孕时间、既往妊娠结局）；⑤家族史（母亲或姐妹是否患子宫内膜异位症或子宫腺肌病）。（二）影像学检查1.经阴道超声（TVUS）：为首选筛查手段，典型表现包括：①子宫增大，肌层回声不均，可见散在小无回声区（积血小囊）；②肌层内“栅栏状”强回声条纹（由纤维组织增生引起）；③子宫内膜线偏移（腺肌瘤压迫时）。诊断敏感度约80%-90%，特异度75%-85%。2.磁共振成像（MRI）：对病灶定位及范围评估更精准，T2加权像显示子宫肌层内低信号病灶（纤维组织），结合高信号小囊（积血），交界带厚度＞12mm（正常≤8mm）为特征性表现。敏感度及特异度均＞90%，适用于超声难以鉴别的病例（如与子宫肌瘤混淆时）。（三）实验室检查血清CA125水平升高（＞35U/ml）见于60%-80%患者，与病灶活性相关，但无特异性（子宫内膜异位症、盆腔炎亦可升高）。动态监测CA125可辅助评估治疗效果及复发风险。（四）病理诊断为金标准，需通过手术（如病灶切除术、子宫切除术）或宫腔镜下活检获取组织，镜下可见肌层内存在子宫内膜腺体及间质，周围伴平滑肌增生与纤维化。四、全周期管理：个体化、多学科的治疗策略子宫腺肌病的管理需综合患者年龄、症状严重度、生育需求及病灶特征（弥漫性/局限性），遵循“缓解症状、保留功能、预防复发”的原则。（一）观察随访适用于无症状或症状轻微（如偶发轻度痛经、经量正常）、无生育需求且近绝经期患者。建议每6-12个月复查妇科超声及CA125，监测子宫大小及病灶进展；若出现症状加重（如痛经需频繁服药、经量增多导致贫血），需及时干预。（二）药物治疗：控制症状与抑制病灶1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：用于轻中度痛经，通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成。常用药物为布洛芬（400mg，每日3次）或萘普生（500mg，每日2次），需在月经前1-2天开始服用，持续至经期第2-3天。注意消化道副作用（如胃溃疡），长期使用需联合胃黏膜保护剂。2.口服避孕药（OCs）：适用于经量增多合并痛经者，通过抑制排卵降低雌激素水平，减少内膜增生。推荐使用低剂量复方制剂（如炔雌醇30μg+屈螺酮3mg），从月经第1天开始服用，连续21天，停药7天为1周期。需注意血栓风险（年龄＞35岁、吸烟、肥胖者慎用）。3.高效孕激素：-地诺孕素（2mg/d）：特异性作用于PR-B受体，抑制内膜增生并诱导其萎缩，同时减少炎症因子释放。研究显示，治疗6个月后痛经缓解率＞80%，子宫体积缩小15%-20%，适用于长期管理（可连续使用3-5年）。常见副作用为不规则阴道出血（前3个月发生率约50%，随治疗延长缓解）。-左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐）：通过局部释放孕激素（20μg/d）抑制内膜生长，减少经量（经量减少80%-90%）并缓解痛经。适用于无生育需求、子宫大小＜孕10周者（子宫过大可能导致环脱落）。放置后前3-6个月可能出现点滴出血，6个月后缓解率＞70%。4.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：通过下调垂体GnRH受体，抑制FSH/LH分泌，造成“药物性绝经”（雌激素水平＜20pg/ml）。常用药物为亮丙瑞林（3.75mg，每月1次）或戈舍瑞林（3.6mg，每月1次），治疗3-6个月可使子宫体积缩小30%-50%，痛经缓解率＞90%。主要用于：①术前预处理（缩小子宫，降低手术难度）；②辅助生育（改善宫腔环境，提高IVF成功率）；③绝经前过渡治疗（延缓手术）。需注意骨质疏松风险（治疗＞3个月需联合反向添加治疗，如替勃龙1.25mg/d或结合雌激素0.3mg+醋酸甲羟孕酮2.5mg/d）。（三）手术治疗：解决药物无效或重症患者1.保留子宫手术：-腺肌病病灶切除术：适用于局限性腺肌瘤（直径＞3cm）、有生育需求或拒绝切宫的患者。手术需完整切除病灶，同时尽量保留正常肌层组织。术后复发率约30%-50%（5年内），复发风险与病灶边界清晰度相关（边界不清者复发率更高）。术后建议联合GnRH-a治疗3-6个月延缓复发，备孕者需避孕6-12个月（待子宫瘢痕愈合）。-子宫动脉栓塞术（UAE）：通过介入手段栓塞子宫动脉，减少病灶血供，促使其缺血萎缩。适用于无生育需求、药物治疗无效的患者。术后3个月子宫体积缩小约40%，痛经缓解率70%-80%，但可能影响卵巢血供（约5%-10%患者出现卵巢功能减退），需术前充分沟通。2.子宫切除术：为根治性治疗，适用于无生育需求、症状严重（如重度贫血、止痛药无效）、药物及保留手术失败的患者。可选择经腹、经阴道或腹腔镜下切除，推荐腹腔镜手术（创伤小、恢复快）。需注意保留卵巢（除非合并卵巢病变或年龄＞50岁），以维持雌激素水平。（四）生育管理：改善妊娠结局的关键有生育需求的患者需尽早评估生育力，制定个性化助孕方案：1.评估生育力：包括卵巢储备功能（AMH、窦卵泡计数）、宫腔形态（超声或宫腔镜检查）、病灶位置（是否凸向宫腔）。若病灶凸向宫腔（如黏膜下腺肌瘤），需先手术切除；若为肌壁间病灶，可结合GnRH-a治疗缩小病灶后尝试自然受孕或辅助生殖。2.助孕策略：-轻中度患者（子宫体积＜孕10周、痛经VAS评分＜5分）：可尝试自然受孕或克罗米芬（50mg/d，月经第3-7天）促排卵，监测排卵指导同房。-中重度患者（子宫体积＞孕10周、痛经VAS评分≥5分或合并巧克力囊肿）：建议先予GnRH-a治疗3-6个月（缩小子宫体积至孕8周以下），再行IVF-ET。研究显示，预处理后临床妊娠率可从20%提升至40%-50%。-术后患者：病灶切除术后需等待6-12个月，通过超声评估子宫瘢痕厚度（＞3mm）及连续性，确认愈合良好后再备孕。妊娠期间需密切监测（每4周超声检查），警惕子宫破裂（发生率约0.5%-1%）及胎盘异常（前置胎盘、胎盘植入）。五、长期随访与并发症管理子宫腺肌病为慢性进展性疾病，即使经治疗仍需终身随访，重点关注症状复发、子宫体积变化及生育结局。1.随访内容：每6-12个月评估痛经程度（VAS评分）、经量（PBAC评分）、贫血指标（血红蛋白、铁蛋白）；每年复查妇科超声（测量子宫三维体积、病灶大小）；CA125每6个月检测1次（持续升高提示复发可能）。2.并发症处理：-贫血：轻度贫血（血红蛋白90-120g/L）予口服铁剂（多糖铁复合物150mg/d+维生素C）；中重度贫血（血红蛋白＜90g/L）需静脉铁剂（蔗糖铁200mg/次，每周2-3次）或输血（血红蛋白＜70g/L）。-骨健康：使用GnRH-a超过3个月者，需补充钙剂（1000mg/d）+维生素D（800IU/d），每6个月检测骨密度（D