围术期输血指南

围术期输血指南围术期输血是外科及麻醉临床实践中的重要环节，其核心目标是通过合理输注血液成分，维持组织氧供与凝血功能平衡，同时最大限度降低输血相关风险。临床决策需基于患者个体特征、手术类型、出血程度及实验室指标动态评估，遵循“精准、安全、有效”原则。以下从术前评估与准备、术中输血管理、术后监测与并发症处理及特殊人群输血策略四方面展开阐述。一、术前评估与准备术前全面评估是优化输血决策的基础，重点关注患者基础状态、贫血程度、凝血功能及手术风险，旨在识别高危人群并制定个体化干预方案。（一）基础状态与贫血评估1.病史与实验室检查：需详细采集患者既往输血史、贫血病因（如缺铁性贫血、慢性病性贫血、溶血性贫血）、凝血功能异常史（如血友病、肝硬化）及合并症（如冠心病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病）。实验室检查应包括血常规（血红蛋白[Hb]、红细胞压积[Hct]、血小板[PLT]）、凝血功能（凝血酶原时间[PT]、活化部分凝血活酶时间[APTT]、纤维蛋白原[FIB]）、铁代谢指标（血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度）及肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率[eGFR]）。2.贫血纠正策略：术前Hb水平是评估输血需求的关键指标。对于非急诊手术患者，若Hb＜100g/L（儿童＜110g/L），需明确贫血类型并优先纠正。缺铁性贫血患者应补充口服铁剂（如硫酸亚铁0.3gtid，或多糖铁复合物150mgqd），疗程4-6个月；口服不耐受或严重缺铁（铁蛋白＜30μg/L且Hb＜80g/L）可静脉补铁（如蔗糖铁100mg/次，每周2-3次，总剂量按公式计算：总剂量[mg]=(目标Hb-实际Hb)[g/L]×体重[kg]×0.24+储存铁500mg）。肾性贫血患者可予促红细胞生成素（EPO）100-150U/kg皮下注射，每周2-3次，同时补充铁剂，目标Hb维持在100-120g/L。自身免疫性溶血性贫血需控制原发病（如糖皮质激素），避免盲目输血。（二）凝血功能优化1.先天性凝血因子缺乏：血友病A（FVIII缺乏）患者术前应补充FVIII浓缩剂，目标FVIII活性达30%-50%（小手术）或50%-100%（大手术）；血友病B（FIX缺乏）补充FIX浓缩剂，目标FIX活性达25%-50%（小手术）或50%-100%（大手术）。2.获得性凝血障碍：肝硬化患者因合成功能减退导致凝血因子减少（尤其FII、FV、VII、IX、X），若PT延长＞3秒或国际标准化比值（INR）＞1.5，可输注新鲜冰冻血浆（FFP）10-15ml/kg，或使用重组人凝血因子VIIa（rFVIIa）20-30μg/kg。尿毒症患者因血小板功能异常，可予去氨加压素（DDAVP）0.3μg/kg静脉输注，或输注血小板（PLT＜50×10^9/L伴出血倾向）。（三）手术风险分层根据手术类型评估出血风险：高风险手术（如肝脏切除术、心脏外科手术、脊柱矫形术）预计失血量＞1500ml或＞患者血容量的30%；中风险手术（如结直肠癌根治术、全髋关节置换术）预计失血量500-1500ml；低风险手术（如腹腔镜胆囊切除术、甲状腺切除术）预计失血量＜500ml。高风险手术需提前备血（红细胞悬液4-6U，FFP400-800ml，血小板1-2治疗量），并制定自体血回输（CSAT）或急性等容血液稀释（ANH）方案。二、术中输血管理术中输血需结合实时出血量、生命体征及实验室指标动态调整，核心是平衡氧供需求与输血风险，优先使用止血技术减少异体血暴露。（一）出血评估与容量管理1.失血量估算：直接测量（吸引瓶血量+纱布称重法：1g纱布≈1ml血液）联合Hb变化计算（失血量≈血容量×(初始Hb-当前Hb)/初始Hb，成人血容量≈体重×7%，儿童8%-9%）。2.容量复苏原则：急性失血时，首先补充晶体液（乳酸林格液或生理盐水），初始输注量为失血量的3倍；若失血量＞30%血容量或出现低血压（收缩压＜90mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/(kg·h)，需补充胶体液（羟乙基淀粉130/0.4，10-20ml/kg）。输血仅用于纠正氧供不足或凝血功能障碍。（二）红细胞输注指征红细胞输注的主要目的是改善组织氧供，关键指标为Hb水平及患者氧合状态。无基础心肺疾病的非重症患者，Hb≥70g/L时不推荐常规输注；Hb60-70g/L且存在活动性出血、休克或心肌缺血证据（如ST段压低、T波倒置）时，建议输注；Hb＜60g/L需立即输注。对于冠心病、慢性心衰或脑血管疾病患者，Hb目标值可提高至80-90g/L（儿童＞80g/L，新生儿＞100g/L）。输注剂量通常为1-2U红细胞悬液（每U提升Hb约5g/L，Hct约1.5%），输注速度控制在1-2ml/(kg·h)（心功能不全者＜1ml/(kg·h)）。（三）凝血成分输注策略1.新鲜冰冻血浆（FFP）：用于纠正凝血因子缺乏，指征为INR＞1.6（肝脏手术＞1.8）或APTT＞1.5倍正常值上限伴活动性出血。输注剂量10-15ml/kg（成人通常400-800ml），需与红细胞按1:1-1:2比例输注（大出血时）。2.血小板（PLT）：PLT＞100×10^9/L时无需输注；PLT50-100×10^9/L且行神经外科、眼科等精细手术时需输注；PLT＜50×10^9/L伴出血或PLT＜20×10^9/L（无论是否出血）需输注。每治疗量血小板（约2.5×10^11个）可提升PLT20-30×10^9/L，输注速度60-80滴/分。3.冷沉淀：含FVIII、vWF、纤维蛋白原及FXIII，适用于纤维蛋白原＜1.5g/L（大出血时＜2.0g/L）或vWD患者。剂量按1-2U/10kg体重（每U冷沉淀含纤维蛋白原约250mg），输注前37℃快速融化，6小时内输完。（四）减少异体输血的辅助措施1.自体血回输（CSAT）：适用于清洁手术（如骨科、心血管手术），失血量＞1000ml时启动。回收血需经洗涤去除游离血红蛋白、血小板碎片及组织因子，回输量不超过总血容量的50%（儿童≤30%）。2.急性等容血液稀释（ANH）：麻醉后抽取自体血（20%-30%血容量），同时补充晶体液维持容量，术中失血由稀释血代偿，术毕回输自体血。适用于Hb＞110g/L、无凝血障碍的患者，抽取量≤20ml/kg（成人≤1500ml）。3.药物止血：氨甲环酸（TXA）可抑制纤溶，首剂15mg/kg（10分钟内输注），维持剂量1mg/(kg·h)，总剂量≤100mg/kg；重组人凝血因子VIIa（rFVIIa）用于常规治疗无效的大出血，剂量90μg/kg（需监测血栓风险）。三、术后监测与并发症处理术后需持续监测输血效果及不良反应，重点关注氧合、凝血功能及器官灌注，及时调整治疗方案。（一）术后监测指标1.实验室监测：术后2小时内复查Hb、Hct、PLT、PT/APTT、FIB，稳定后每6-12小时监测1次，直至指标正常。Hb＜80g/L伴头晕、乏力或心率＞100次/分时需再次评估输血需求；FIB＜1.5g/L或PLT＜50×10^9/L伴渗血时补充相应成分。2.临床监测：观察切口渗血、引流液性状（如每小时引流量＞200ml持续2小时提示活动性出血）、意识状态（嗜睡或烦躁可能为低氧或低血容量）、尿量（＜0.5ml/(kg·h)提示肾灌注不足）及肢体温度（末梢湿冷提示休克）。（二）输血并发症识别与处理1.急性溶血性反应：多因ABO血型不合引起，表现为寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿、血压下降。立即停止输血，更换输液器，输注生理盐水维持尿量（目标＞100ml/h），碱化尿液（5%碳酸氢钠100-200ml），必要时血液透析。2.过敏反应：轻度（皮疹、瘙痒）予抗组胺药（氯雷他定10mg口服或苯海拉明25mg肌注）；中重度（喉头水肿、支气管痉挛）予肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射，氢化可的松100-200mg静脉输注。3.循环超负荷：多见于心功能不全患者，表现为呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿啰音。立即减慢输注速度或停止输血，予呋塞米20-40mg静脉注射，面罩吸氧（氧流量6-8L/min），必要时无创正压通气。4.细菌污染反应：快速寒战、高热（体温＞39℃）、低血压，血袋剩余血涂片可见细菌。立即停止输血，抽取患者血及血袋血培养，予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3gq8h），抗休克治疗（补液、血管活性药物）。四、特殊人群输血策略不同人群因生理特点或基础疾病，输血指征与成分选择需个体化调整。（一）儿童患者儿童血容量小（新生儿80-90ml/kg，婴儿70-80ml/kg），对低血容量敏感。Hb目标值：早产儿＞100g/L（出生1周内），足月儿＞90g/L（出生2周内），1岁以上＞80g/L（无基础疾病）。输注红细胞悬液剂量5-10ml/kg（提升Hb约10-20g/L），速度5-10ml/(kg·h)，避免快速输注导致心衰。（二）老年患者老年人常合并心脑血管疾病，对贫血耐受性差，Hb＜80g/L即需考虑输注（合并冠心病者＞85g/L）。输血速度宜慢（≤1ml/(kg·h)），输注前评估心功能（BNP、超声心动图），必要时监测中心静脉压（CVP）维持在8-12cmH₂O。（三）妊娠患者妊娠期血容量增加30%-50%，Hb生理性降低（正常下限110g/L）。产前Hb＜70g/L需输注红细胞（避免输注全血，减少循环负荷），目标Hb80-90g/L；产后出血（＞500ml）时优先补充晶体液，Hb＜70g/L或持续出血时输注红细胞，同时评估凝血功能（FIB＜2.0g/L时补充冷沉淀）。（四）恶性肿瘤患者肿瘤患者常因放