临床诊疗指南-妇产科学分册

临床诊疗指南——妇产科学分册妊娠期高血压疾病诊疗规范妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的全身性多器官功能损害综合征，发病率约5%-12%，是导致孕产妇及围产儿死亡的主要原因之一。其核心病理生理改变为全身小血管痉挛及血管内皮损伤，临床以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴全身多器官功能损害或衰竭。一、分类与诊断标准根据《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》，本病分为以下5类：1.妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现血压≥140/90mmHg，无蛋白尿，产后12周内血压恢复正常；2.子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；或无蛋白尿但合并以下任一器官功能损害：血小板减少（PLT<100×10⁹/L）、肝功能损害（ALT/AST升高）、肾功能损害（血肌酐>1.1mg/dL或翻倍）、肺水肿、新发生的中枢神经系统或视觉障碍；3.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐；4.慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后蛋白尿突然增加或血压进一步升高，或出现器官功能损害；5.妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续至产后12周后。诊断流程：需结合病史（如慢性高血压、糖尿病、自身免疫性疾病史）、临床表现（头痛、视物模糊、上腹痛等）及辅助检查（尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、胎心监护、胎儿超声）综合判断。血压测量需在静息状态下间隔4小时重复测量，取两次平均值；尿蛋白检测以24小时定量最准确，随机尿蛋白/肌酐比值≥0.3可替代24小时尿蛋白定量。二、处理原则治疗目标为控制病情、延长孕周、保障母儿安全。需根据疾病严重程度及孕周制定个体化方案。（一）妊娠期高血压及轻度子痫前期1.一般治疗：保证充足休息（左侧卧位为主），每日蛋白质摄入≥60g，不限盐（除非有严重水肿）；2.降压治疗：血压≥150/100mmHg时启动，目标血压130-155/80-105mmHg（非重度）或140-150/90-100mmHg（重度）。首选拉贝洛尔（初始剂量50-100mg口服，2-3次/日，最大剂量2400mg/日）、硝苯地平（10mg口服，3-4次/日，最大剂量60mg/日）；避免使用ACEI、ARB类药物；3.监测与评估：每1-2周产检，监测血压、尿蛋白、体重、胎动；每2-4周复查肝肾功能、血小板；胎儿监测包括超声（评估生长发育、脐动脉血流）、胎心监护（孕32周后每周1次）；4.终止妊娠时机：无母儿并发症者，可期待至孕37周后终止；若出现病情加重（如血压持续升高、尿蛋白增加、胎儿生长受限），需及时终止。（二）重度子痫前期诊断标准：血压≥160/110mmHg；血小板<100×10⁹/L；肝功能异常（ALT/AST>2倍正常值）；血肌酐>1.1mg/dL或较前升高；肺水肿；新发生的头痛或视觉障碍；胎儿生长受限或羊水过少。处理要点：1.住院治疗：绝对卧床，持续胎心监护，每4小时测血压（必要时持续监测）；2.解痉：硫酸镁为预防及控制子痫首选药物。负荷剂量4-6g（25%硫酸镁20mL+10%葡萄糖20mL静推15-20分钟），维持剂量1-2g/h静滴；每日总量≤25g，用药期间需监测膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25mL/h）；3.降压：目标血压140-150/90-100mmHg，可选静脉用药（拉贝洛尔50-100mg静推，或尼卡地平0.5-10μg/kg/min静滴）；4.促胎肺成熟：孕周<34周者，予地塞米松6mg肌注q12h×4次；5.终止妊娠时机：孕≥34周或出现以下情况需立即终止：子痫控制后2小时、无法控制的高血压、严重器官功能损害、胎儿窘迫。（三）子痫处理关键为控制抽搐、预防并发症、终止妊娠。1.紧急处理：保持气道通畅（侧卧位），吸氧，避免刺激；2.控制抽搐：硫酸镁首剂5g静推（25%硫酸镁20mL+10%葡萄糖20mL，5-10分钟推完），随后1-2g/h静滴；若抽搐未控制，可予地西泮10mg静推（缓慢）或苯巴比妥钠0.1g肌注；3.降压：抽搐控制后血压≥160/110mmHg时予静脉降压；4.终止妊娠：抽搐控制后2小时内终止妊娠（首选剖宫产，除非宫颈条件好、短时间可经阴分娩）。外阴阴道假丝酵母菌病诊疗规范外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）是由假丝酵母菌（主要为白假丝酵母菌）引起的外阴阴道炎症，发病率约75%的女性一生中至少发作1次，其中10%-20%为复发性（RVVC，每年≥4次）。一、诊断临床表现：外阴瘙痒（阵发性或持续性，夜间加重）、灼痛，性交痛或排尿痛；阴道分泌物呈白色稠厚凝乳状或豆腐渣样。妇科检查可见外阴红斑、水肿，阴道黏膜充血，表面附着白色膜状物，擦除后见糜烂或浅溃疡。辅助检查：1.悬滴法：10%KOH湿片镜检找芽生孢子或假菌丝（阳性率约60%）；2.真菌培养：适用于症状典型但悬滴法阴性、RVVC或难治性病例，可明确菌种（如光滑假丝酵母菌对唑类药物敏感性较低）；3.阴道pH值：通常≤4.5（合并细菌性阴道病时pH>4.5）。分类：根据发作频率、严重程度及宿主状态分为单纯性VVC（偶发、轻中度症状、免疫功能正常）和复杂性VVC（RVVC、重度VVC、妊娠合并VVC、糖尿病或免疫抑制患者）。二、治疗治疗原则为消除诱因、抗真菌治疗、预防复发。（一）单纯性VVC1.局部用药：首选方案，疗效与口服用药相当。克霉唑阴道片（500mg，单次用药）、咪康唑栓（400mg，qd×3日或200mg，qd×7日）、制霉菌素栓（10万U，qd×14日）；2.全身用药：适用于不能耐受局部用药或未婚女性。氟康唑150mg顿服；3.随访：症状消失后无需常规复查，若症状持续或复发需复诊。（二）复杂性VVC1.重度VVC：局部用药延长疗程（如克霉唑500mg×2次，间隔3日）或口服氟康唑150mg，72小时后重复1次；2.RVVC：强化治疗（初始1-2周抗真菌治疗）+巩固治疗（6个月）。强化治疗可选氟康唑150mgq3d×3次，或局部用药（如克霉唑500mgq3d×3次）；巩固治疗推荐氟康唑150mgq周×6个月（需监测肝功能）；3.妊娠合并VVC：仅局部用药（禁用口服唑类），首选克霉唑、咪康唑，疗程7日；4.诱因处理：控制血糖（糖尿病患者）、停用广谱抗生素/免疫抑制剂、穿棉质内裤、避免阴道冲洗。子宫肌瘤诊疗规范子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，育龄期女性发病率约20%-30%，绝经后逐渐萎缩。根据生长部位分为肌壁间肌瘤（最常见，占60%-70%）、浆膜下肌瘤（约20%）、黏膜下肌瘤（约10%）。一、诊断临床表现：多数无症状，仅在体检时发现。症状与肌瘤大小、数量、位置相关：-经量增多、经期延长：最常见（黏膜下肌瘤及大肌壁间肌瘤），可导致贫血（头晕、乏力）；-压迫症状：前壁肌瘤压迫膀胱（尿频、排尿困难），后壁肌瘤压迫直肠（便秘）；-其他：肌瘤扭转（浆膜下）可致急腹痛，黏膜下肌瘤脱出宫颈口可伴感染、坏死（脓血性分泌物）。辅助检查：1.超声检查（经阴道优先）：可明确肌瘤大小、数目、位置及血流信号；2.MRI：适用于超声难以鉴别（如与子宫腺肌病）或计划保留子宫的患者，可清晰显示肌瘤与子宫肌层关系；3.宫腔镜：怀疑黏膜下肌瘤时，可直接观察并取活检。二、治疗治疗需综合患者年龄、症状、生育需求及肌瘤特点（大小、位置、生长速度）制定方案。（一）观察随访适用于无症状、肌瘤直径<5cm、近绝经期患者。每6-12个月复查超声，监测肌瘤大小及症状变化；若出现经量增多、压迫症状或肌瘤增长过快（每年体积增大>25%），需积极干预。（二）药物治疗1.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：如亮丙瑞林3.75mg/次，每月1次，连用3-6个月。通过抑制卵巢功能降低雌激素水平，缩小肌瘤体积（30%-50%），纠正贫血。适用于术前预处理（缩小肌瘤、减少手术难度）或近绝经期过渡治疗；2.止血及纠正贫血：经量过多者予氨甲环酸（1-2g/日）、铁剂（多糖铁复合物150mg/日）；严重贫血（Hb<70g/L）需输血；3.其他药物：米非司酮（12.5mg/日，连用3个月）可抑制肌瘤生长，但长期使用可能导致子宫内膜增生，需谨慎。（三）手术治疗1.肌瘤剔除术：适用于有生育需求、希望保留子宫的患者。-经腹剔除：适用于多发肌瘤、肌瘤直径>10cm或位置深在（如宫颈肌瘤）；-腹腔镜剔除：创伤小、恢复快，适用于肌瘤数目≤3个、直径≤10cm；-宫腔镜剔除：仅适用于黏膜下肌瘤（0型、Ⅰ型）或部分Ⅱ型，术后需警惕子宫穿孔、出血；2.子宫切除术：适用于无生育需求、症状重（如贫血药物纠正无效）或疑有恶变（肌瘤短期内迅速增大、血流丰富、绝经后肌瘤未萎缩）的患者。可选择经腹、腹腔镜或经阴道切除，优先保留宫颈（筋膜内子宫切除）以减少对盆底功能影响；3.其他治疗：子宫动脉栓塞术（UAE）通过阻断肌瘤血供使其坏死，适用于不能耐受手术的患者，但可能影响卵巢功能（≤5%发生卵巢早衰）。多囊卵巢综合征诊疗规范多囊卵巢综合征（PCOS）是最常见的妇科内分泌疾病，以稀发排卵或无排卵、高雄激素临床表现/生化指标、卵巢多囊样改变为特征，常伴胰岛素抵抗及代谢异常。一、诊断标准（鹿特丹标准，需满足以下3项中2项并排除其他疾病）1.稀发排卵或无排卵（月经周期≥35天或每年≤8次月经）；2.高雄激素的临床表现或生化指标（多毛、痤疮、雄激素性脱发；总睾酮或游离睾酮升高）；3.卵巢多囊样改变（超声提示单侧/双侧卵巢直径2-9mm卵泡≥12个，或卵巢体积≥10mL）。排除疾病：甲状腺功能异常、高泌乳素血症、库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生症等。二、治疗治疗需根据患者需求（调整月经、控制代谢、助孕）分层管理。（一）生活方式干预为基础治疗。建议体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²，通过低GI饮食（减少精制碳水化合物）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）改善胰岛素抵抗。（二）调整月经周期1.周期性孕激素：适用于无明显高雄激素症状、无生育需求者。地屈孕酮10-20mg/日×10-14日（月经周期第15天开始），或微粒化黄体酮200-300mg/日×10日，每2-3个月1次，预防子宫内膜增生；2.短效复方口服避孕药（COC）：适用于伴高雄激素表现（多毛、痤疮）者。首选炔雌醇环丙孕酮（炔雌醇35μg+环丙孕酮2mg）、屈螺酮炔雌醇（屈螺酮3mg+炔雌醇30μg），月经第1-5天开始，连用21天，停药2-7天月经来潮，可长期使用（需定期监测凝血功能）；3.雌孕激素序贯治疗：适用于雌激素水平低（FSH正常、E2低下）的患者，如戊酸雌二醇2mg/日×21天，后10天加用孕激素。（三）代谢异常管理1.胰岛素增敏剂：二甲双胍（500mgtid）降低胰岛素抵抗，改善糖代谢，适用于糖耐量受损（IGT）或合并糖尿病的患者；2.控制体重：体重减轻5%-10%可恢复排卵、改善月经及代谢指标；3.血脂管理：高甘油三酯血症者予贝特类药物，高胆固醇血症者予他汀类药物（需排除妊娠）。（四）促排卵治疗适用于有生育需求且生活方式干预后仍未排卵者。1.一线药物：克罗米芬（50-150mg/日，月经第3-5天开始×5天），排卵率约70%-80%，妊娠率约30%-40%；2.二线药物：来曲唑（2.5-5mg/日，月经第3-5天开始×5天），适用于克罗米芬抵抗或PCOS合并子宫内膜薄的患者；3.三线治疗：促性腺激素（尿源性FSH或重组FSH），需严密监测卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险；4.辅助生殖技术（ART）：上述治疗无效或合并输卵管因素时，可行试管婴儿（IVF-ET）。（五）长期管理PCOS患者需终身随访，重点关注：-子宫内膜健康（每1-2年评估内膜厚度，异常者行诊断性刮宫）；-代谢综合征（每年监测血糖、血脂、血压）；-心血管疾病风险（定期评估颈动脉内膜厚度、动脉粥样硬化指标）。产后出血诊疗规范产后出血（PPH）指胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血量≥500mL、剖宫产者≥1000mL，是我国孕产妇死亡的首要原因（占25%-30%）。一、病因与诊断四大主因（占90%以上）：1.子宫收缩乏力（最常见，占70%-80%）：软产道无裂伤、胎盘胎膜完整，但宫底升高、质软如“袋状”，按摩后宫缩好转、出血减少；2.胎盘因素（约10%）：胎盘滞留（胎儿娩出后30分钟未娩出）、胎盘粘连/植入（徒手剥胎盘困难，部分胎盘与宫壁致密粘连）、胎盘残留（产后检查胎盘有缺损或胎膜有血管断裂）；3.软产道损伤（约10%）：会阴、阴道、宫颈甚至子宫下段裂伤，特点为胎儿娩出后即时出血，色鲜红，宫缩好但出血不止；4.凝血功能障碍（<5%）：有血液病史（如血小板减少症、DIC），表现为持续性、不凝出血，伴全身多部位出血（如牙龈、注射部位瘀斑）。出血量估算：-称重法：（接血敷料重-干敷料重）/1.05（血液比重）=出血量（mL）；-容积法：专用产后接血容器测量出血量；-休克指数（SI）：SI=心率/收缩压。SI=0.5（正常）；SI=1（出血500-1500mL）；SI=1.5（出血1500-2500mL）；SI=2（出血≥2500mL）。二、处理遵循“早识别、快处理、多学科协作”原则，按照“4T”方案（Tone：宫缩乏力；Tissue：胎盘因素；Trauma：产道损伤；Thrombin：凝血功能障碍）逐项排查并干预。（一）子宫收缩乏力1.子宫按摩/压迫：经腹按摩（一手置于宫底，拇指在前，其余四指在后，均匀有节律按压）或经阴道-腹部双合诊按摩；2.宫缩剂：-缩宫素（首选）：10U静推+10-20U加入500mL晶体液静滴（100-200mU/min）；-卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：250μg肌注/宫体注射（哮喘禁用），可重复使用（最多8次）；-米索前列醇：400-600μg舌下含服（避免口服，减少胃肠道反应）；3.宫腔填塞：球囊填塞（800-1000mL生理盐水充盈）或纱条填塞（需严格无菌操作，24-48小时内取出）；4.手术止血：上