热射病诊治指南

热射病诊治指南热射病是由暴露于高温环境或剧烈运动导致的严重致命性中暑，以核心体温超过40℃及中枢神经系统功能障碍为特征，常伴随多器官功能损伤（MODS）。根据发病机制分为经典型（非劳力性）和劳力性两类：经典型多见于老年人、慢性病患者或长期卧床者，因环境温度过高、散热障碍发病；劳力性多见于健康青壮年，因高强度运动或作业时产热超过散热能力发病。二者均需早期识别、快速干预，否则死亡率高达50%-80%。一、临床表现与分期（一）前驱症状多数患者在典型症状出现前数小时至数天有先兆表现，包括头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗或皮肤湿冷、注意力不集中、动作不协调等。此阶段核心体温通常＜38.5℃，及时脱离高温环境并补液可逆转，否则迅速进展至典型期。（二）典型期表现1.体温异常：核心体温急剧升高，可达40-42℃甚至更高，直肠温度≥40℃为诊断关键指标（需经肛温计测量，插入深度≥10cm，持续测量3分钟以上）。2.中枢神经系统功能障碍：是热射病的核心特征，表现为意识改变（嗜睡、谵妄、昏迷）、抽搐（约30%患者出现全身或局灶性癫痫发作）、肌张力增高、瞳孔不等大或对光反射迟钝，严重者出现去大脑强直。3.多器官功能损伤：-循环系统：早期因外周血管扩张出现低血压（收缩压＜90mmHg）、心动过速（心率＞130次/分），后期因心肌损伤（肌钙蛋白I/CK-MB升高）及低血容量进展为休克，表现为皮肤花斑、四肢湿冷、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）。-呼吸系统：呼吸急促（＞30次/分），因肺毛细血管通透性增加出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为低氧血症（PaO₂/FiO₂＜300mmHg）、双肺湿啰音或实变影（胸部CT可见磨玻璃样改变）。-肾脏损伤：因肾缺血、肌红蛋白尿（肌酸激酶CK＞5000U/L）导致急性肾损伤（AKI），血肌酐（Scr）＞176.8μmol/L，尿量＜400ml/24h或无尿。-肝脏损伤：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）＞正常值5倍，胆红素（TBil）＞34.2μmol/L，严重者出现肝性脑病（血氨＞117μmol/L）。-凝血功能障碍：血小板（PLT）＜100×10⁹/L，纤维蛋白原（FIB）＜1.5g/L，D-二聚体＞1.0μg/ml，国际标准化比值（INR）＞1.5，提示弥散性血管内凝血（DIC）。-横纹肌溶解：CK＞10000U/L（严重者可达10⁶U/L），血肌红蛋白（Mb）＞1000ng/ml，尿液呈茶色（肌红蛋白尿），易诱发AKI。（三）病程演变典型热射病可分为三个阶段：①急性损伤期（发病24小时内）：以高热、中枢神经损伤及多器官功能不全为主；②并发症期（24-72小时）：DIC、ARDS、AKI等并发症集中出现；③恢复期（72小时后）：器官功能逐渐修复，部分患者遗留神经功能障碍（如记忆力减退、运动协调障碍）。二、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断标准（需同时满足）1.暴露于高温环境或剧烈运动史；2.核心体温≥40℃（肛温/食管温/膀胱温）；3.中枢神经系统功能障碍（意识改变、抽搐等）；4.排除其他可引起高热及意识障碍的疾病（如脑炎、脓毒症、药物中毒、甲状腺危象等）。（二）辅助检查1.实验室检查：-血常规：白细胞（WBC）＞12×10⁹/L（应激性升高），PLT进行性下降（DIC早期表现）；-血生化：电解质紊乱（高钠/低钠、高钾），乳酸（Lac）＞4mmol/L（组织缺氧），CK、Mb升高（横纹肌溶解），ALT/AST、Scr、BUN升高（肝肾功能损伤）；-凝血功能：PT/APTT延长，FIB降低，D-二聚体升高；-动脉血气：代谢性酸中毒（pH＜7.35，BE＜-3mmol/L），低氧血症（PaO₂＜60mmHg）。2.影像学检查：-头颅CT/MRI：早期无特异性，严重者可见脑水肿（脑沟变浅、脑室缩小）、脑实质出血或梗死；-胸部CT：ARDS表现为双肺弥漫性渗出影；-超声：心脏超声评估心肌收缩力（LVEF＜50%提示心肌损伤），腹部超声监测肝脾肿大及肾血流。（三）鉴别诊断1.中枢神经系统感染（如脑炎）：多有前驱感染史（发热、头痛、脑膜刺激征），脑脊液检查可见白细胞升高、蛋白增加，病原学检测阳性；2.脓毒症：存在明确感染灶（如肺炎、尿路感染），降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml，血培养阳性；3.药物中毒（如抗胆碱能药物）：有服药史，表现为瞳孔散大、皮肤干燥无汗、肠鸣音减弱，血药浓度检测可确诊；4.甲状腺危象：有甲亢病史，伴心悸、手抖、腹泻，甲状腺激素（FT3/FT4）升高，TSH降低。三、治疗原则与具体措施热射病治疗的核心是“快速降温、容量复苏、器官支持、防治并发症”，强调“黄金30分钟”原则（发病后30分钟内启动有效降温可显著降低死亡率）。（一）快速降温目标：30分钟内将核心体温降至39℃以下，2小时内降至38.5℃以下，避免持续高热加重器官损伤。1.现场急救降温（适用于院前阶段）：-冷水浸泡：将患者浸入15-20℃冷水（无循环衰竭者），保持头部露出水面，持续至体温＜39℃；-蒸发冷却：对无法浸泡者（如休克、意识障碍），用湿毛巾覆盖全身（水温15-20℃），同时用风扇持续吹风（风速≥4m/s），每5分钟更换湿毛巾；-冰袋冷敷：重点冰敷颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处，每10分钟检查皮肤避免冻伤；-经胃/直肠灌洗：无法体表降温时，用4℃生理盐水200-500ml经胃管或直肠灌注（每次保留10分钟后抽出）。2.院内精准降温：-血管内降温：通过中心静脉导管使用血管内降温系统（如CoolLine导管），以1-2℃/h速度降温，适用于体温＞41℃或合并休克者；-体外膜肺氧合（ECMO）：严重ARDS或心功能衰竭患者，ECMO可同时实现氧合支持与快速降温（降温速度可达3-4℃/h）；-监测与调整：每10分钟测量核心体温1次，当体温降至38.5℃时暂停主动降温，避免低体温（＜35℃）诱发心律失常。（二）容量复苏与循环支持1.液体选择：优先晶体液（乳酸林格液优于0.9%氯化钠，减少高氯性酸中毒风险），低血容量休克时可加用羟乙基淀粉（HES130/0.4，剂量≤33ml/kg/d）。2.补液速度：初始2小时内补液500-1000ml/h（目标尿量＞0.5ml/kg/h），监测中心静脉压（CVP）维持在8-12cmH₂O，避免过度补液（CVP＞15cmH₂O提示肺水肿风险）。3.血管活性药物：经补液后收缩压仍＜90mmHg，使用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；合并心肌损伤时加用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）改善心输出量。（三）器官功能支持1.呼吸支持：-氧疗：鼻导管或面罩吸氧（FiO₂40%-60%），维持SpO₂≥95%；-机械通气：PaO₂/FiO₂＜300mmHg或呼吸频率＞35次/分时气管插管，采用小潮气量（6-8ml/kg）、低平台压（＜30cmH₂O）策略，PEEP8-12cmH₂O；-俯卧位通气：ARDS患者（PaO₂/FiO₂＜150mmHg）每日俯卧12-16小时，改善氧合。2.肾脏支持：-碱化尿液：对CK＞5000U/L者，静脉输注5%碳酸氢钠（目标尿pH6.5-7.0），预防肌红蛋白管型形成；-连续性肾脏替代治疗（CRRT）：指征包括少尿（尿量＜0.3ml/kg/h持续24小时）、Scr＞442μmol/L、血钾＞6.5mmol/L、严重代谢性酸中毒（pH＜7.15），模式选择连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），置换量35-40ml/kg/h。3.肝脏支持：-保肝药物：异甘草酸镁（150mg/d）、还原型谷胱甘肽（1.2-2.4g/d）改善肝细胞损伤；-人工肝支持（MARS）：严重肝衰竭（TBil＞342μmol/L，INR＞2.0）或肝性脑病患者，每日治疗6-8小时，降低血氨及毒素水平。4.凝血功能障碍处理：-DIC早期（高凝状态）：无出血时慎用肝素（5-10U/kg/h）；-出血期：PLT＜50×10⁹/L时输注血小板（10-15U），FIB＜1.5g/L时输注冷沉淀（10-15U），同时补充新鲜冰冻血浆（FFP）10-15ml/kg纠正凝血因子缺乏。5.中枢神经保护：-控制抽搐：地西泮（5-10mg静脉推注）或丙戊酸钠（15-30mg/kg负荷剂量），避免使用苯巴比妥（抑制呼吸）；-降低颅内压：甘露醇（0.5-1g/kg，每6-8小时1次）或高渗盐水（3%NaCl100-150ml静脉滴注），维持脑灌注压（CPP）≥60mmHg；-亚低温治疗：对持续昏迷患者，维持核心体温33-36℃（目标34℃）48-72小时，改善神经预后（需同时使用肌松药控制寒战）。（四）并发症防治1.ARDS：除机械通气外，可使用肺表面活性物质（固尔苏100-200mg/kg气管内滴注）或吸入一氧化氮（iNO10-20ppm）改善氧合；2.横纹肌溶解：除碱化尿液和CRRT外，监测CK变化（每6小时1次），CK峰值后48-72小时开始下降提示病情好转；3.感染：高热后3-5天出现WBC持续升高、PCT＞2ng/ml时，经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h），并根据血/痰培养调整；4.深静脉血栓（DVT）：无出血风险时，低分子肝素（4000Uqd）皮下注射预防，联合间歇性气压治疗（IPC）。四、预后评估与随访1.早期预后指标：入院24小时内乳酸＞8mmol/L、CK＞10⁵U/L、PLT＜50×10⁹/L、Glasgow昏迷评分（GCS）＜8分提示死亡率＞70%；2.长期随访：存活患者需在3个月、6个月、1年时复查神经功能（MMSE量表评估认知）、肝肾功能（ALT/AST、Scr）及心肌损伤标志物（肌钙蛋白），部分患者可能遗留永久性神经功能障碍（如帕金森综合征、癫痫），需康复科介入（高压氧治疗、肢体功能训练）。五、预防策略1.环境管理：高温天气（气温＞35℃）时，室内保持通风（每小时换气≥6次），使用空调或风扇（目标环境温度＜28℃，湿度＜60%）；高温作业场所（如建筑工地、工厂车间）设置遮阳棚、降温池，配备移动式冷风机。2.个体防护：-补水：每15-20分钟补充100-200ml液体（总量≤1L/h），优先选择含电解质饮料（钠40-80mmol/L，钾20-30mmol/L），避免饮用含酒精或高糖饮料；-作业调整：高温作业者遵循“工作2小时休息30分钟”原则，正午（12:00-15:00）避免户外作业；-着装：选择宽松、浅色、透气的棉质衣物，佩戴宽檐帽（帽檐≥7cm）和太阳镜（UV400防护）。3.高危人群管理：老年人、慢性病患者（如高