神经性皮炎基层诊疗指南(2025年)

神经性皮炎基层诊疗指南(2025年)神经性皮炎（Neurodermatitis）是一种以阵发性剧烈瘙痒和皮肤苔藓样变为特征的慢性炎症性皮肤病，好发于成年人，病程反复，严重影响患者生活质量。基层医疗机构作为诊疗首诊场所，需规范诊疗流程，结合患者个体情况制定综合管理方案，现从诊断、鉴别诊断、治疗及患者教育等方面制定本指南。一、诊断要点（一）临床表现1.核心症状：阵发性剧烈瘙痒，常于夜间或情绪紧张时加重，患者因搔抓形成“瘙痒-搔抓-苔藓样变”恶性循环。2.典型皮损：初起为局部皮肤阵发性瘙痒，无原发皮疹，反复搔抓后出现粟粒至绿豆大小的扁平丘疹，圆形或多角形，淡红色或正常肤色，表面光滑或覆少量鳞屑；随病程进展，丘疹逐渐融合，形成境界清楚的苔藓样斑块，皮肤增厚、皮嵴隆起、皮沟加深，表面干燥、粗糙，可伴抓痕、血痂或色素沉着。3.好发部位：好发于颈项部（占60%-70%）、眼睑、肘窝、腘窝、骶尾部、腕部、踝部等易受摩擦部位，多为单侧或双侧对称分布；局限性神经性皮炎（占90%以上）仅累及1-2处，播散性神经性皮炎可泛发全身。4.病程特点：慢性病程，常反复发作，病情轻重与精神因素、局部刺激密切相关。（二）辅助检查基层医疗机构可通过以下检查辅助诊断，无需复杂设备：1.皮肤镜检查：可见皮肤纹理增粗、紊乱，表皮增生，部分可见点状血管扩张，无银屑病样“露珠样出血点”或湿疹样“海绵水肿”特征。2.真菌镜检：对发生于手足、会阴等部位的皮损，需行真菌镜检（10%氢氧化钾涂片），排除体癣、股癣等真菌感染（神经性皮炎真菌镜检阴性）。3.血常规：部分患者嗜酸性粒细胞可轻度升高，提示过敏或炎症状态，但无特异性。（三）诊断标准符合以下3项即可诊断：1.阵发性剧烈瘙痒，夜间或情绪波动时加重；2.典型苔藓样变皮损，好发于易摩擦部位；3.慢性病程，反复发作，排除其他类似疾病。二、鉴别诊断基层需重点与以下疾病鉴别：1.慢性湿疹：多有急性或亚急性湿疹病史（红斑、丘疹、渗出），皮损对称性分布，边界不清，苔藓样变程度较轻，常伴色素沉着或脱失，瘙痒呈持续性。2.银屑病：典型皮损为境界清楚的红色斑块，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象（淡红色半透明薄膜）和点状出血（Auspitz征），好发于头皮、四肢伸侧，无剧烈阵发性瘙痒。3.扁平苔藓：皮损为紫红色多角形扁平丘疹，表面有蜡样光泽，可见Wickham纹（白色网状条纹），常累及口腔黏膜（白色条纹或糜烂），组织病理可见基底细胞液化变性、致密淋巴细胞浸润带。4.皮肤瘙痒症：仅有皮肤瘙痒，无原发皮疹，搔抓后可出现抓痕、血痂，但无苔藓样变；多见于老年人，与皮肤干燥、系统性疾病（如糖尿病、肾功能不全）相关。5.体癣：皮损呈环状或半环状，边缘有丘疹、水疱，中央趋于消退，真菌镜检阳性。三、治疗原则与方案治疗目标为缓解瘙痒、控制皮损、减少复发，需结合局部治疗、系统治疗及行为干预。（一）局部治疗1.外用糖皮质激素（TCS）：为一线治疗药物，根据皮损部位、厚度选择不同强度激素：-弱效激素（如氢化可的松乳膏）：用于眼睑、面部、外阴等薄嫩部位，每日1-2次，连续使用不超过2周，避免长期应用导致皮肤萎缩、毛细血管扩张。-中效激素（如曲安奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏）：用于颈项、肘窝等部位，每日1-2次，连续使用不超过4周；若需延长疗程，可采用“间歇疗法”（每周用药2-3天）。-强效激素（如卤米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏）：用于肥厚性苔藓样变皮损（如骶尾部、肘部），每日1次，连续使用不超过2周，可配合封包治疗（夜间用保鲜膜覆盖）以增强疗效，封包时间不超过12小时。-注意事项：避免全身大面积使用（单次用量不超过体表面积10%），儿童、孕妇优先选择弱效或中效激素，哺乳期避免用于乳头周围。2.钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）：适用于薄嫩部位（如眼睑、面部）或激素不耐受患者，可减少激素副作用。常用他克莫司软膏（0.03%用于儿童，0.1%用于成人）、吡美莫司乳膏（1%），每日2次，症状缓解后逐渐减量至每周2-3次维持。3.止痒剂：用于瘙痒明显但无明显皮损时，或作为辅助治疗：-炉甘石洗剂（含1%薄荷脑）：每日3-4次，适用于红斑、丘疹期；-多塞平乳膏（5%）：通过拮抗组胺H1、H2受体止痒，每日2-3次，避免用于破损皮肤及面部（可能引起烧灼感）；-辣椒素乳膏（0.025%-0.075%）：通过耗竭神经末梢P物质止痒，初始使用可能有刺痛感，适应后缓解，每日2-3次。4.角质剥脱剂：用于肥厚性苔藓样变，可联合激素增强渗透：-10%尿素乳膏：软化角质，每日2次；-5%水杨酸软膏：促进表皮剥脱，每日1次，避免用于大面积或破损皮肤。（二）系统治疗1.抗组胺药：首选第二代H1受体拮抗剂（无镇静作用，适合日间使用），如氯雷他定（10mg/日）、西替利嗪（10mg/日）、依巴斯汀（10mg/日）；夜间瘙痒明显者可联用第一代抗组胺药（有镇静作用），如酮替芬（1mg，睡前服）、苯海拉明（25mg，睡前服）。2.镇静剂：适用于瘙痒剧烈、影响睡眠或伴焦虑的患者，可短期使用：-多塞平（25-50mg，睡前服）：兼具抗组胺和抗焦虑作用，注意禁忌证（青光眼、前列腺增生、严重心脏病）；-地西泮（2.5-5mg，睡前服）：连续使用不超过2周，避免依赖。3.维生素及神经调节药物：辅助调节神经功能，改善瘙痒：-维生素B1（10mg，每日3次）、维生素B12（0.5mg，肌肉注射，隔日1次）；-谷维素（10-20mg，每日3次）：调节自主神经功能，疗程4-6周。4.糖皮质激素：仅用于严重播散性神经性皮炎（皮损泛发、瘙痒无法控制），短期小剂量使用（如泼尼松20-30mg/日，疗程7-10天），需严格掌握指征，避免长期应用导致副作用。5.生物制剂：基层不推荐常规使用，仅对顽固性病例（经上述治疗无效）可转诊至上级医院评估，考虑使用IL-31受体拮抗剂（如Nemolizumab）等靶向药物。（三）物理治疗基层可开展以下物理治疗：1.窄谱中波紫外线（NB-UVB）：适用于泛发性或肥厚性皮损，初始剂量0.3-0.5J/cm²，每周2-3次，逐渐递增剂量（每次增加10%-20%），疗程8-12周；注意保护眼睛（佩戴护目镜），避免过量照射导致皮肤灼伤。2.液氮冷冻：用于局限性肥厚性皮损，采用接触法或喷雾法，每次冷冻10-15秒，间隔2-3周重复，需注意避免过度冷冻导致溃疡。（四）中医治疗1.中药外洗：适用于急性期（红斑、丘疹、瘙痒明显），可用清热利湿方（苦参30g、黄柏20g、地肤子20g、白鲜皮20g、蛇床子20g）煎水外洗，每日1次；慢性期（苔藓样变）可用养血润燥方（当归20g、何首乌20g、鸡血藤20g、地肤子20g）煎水外洗。2.针灸治疗：取曲池、血海、足三里、风池等穴位，平补平泻，每周2-3次，可缓解瘙痒、调节神经功能。四、患者教育与随访（一）生活方式干预1.避免刺激：减少搔抓、摩擦（建议戴棉质手套），避免热水烫洗（水温≤40℃）、肥皂过度清洁；2.调整饮食：忌辛辣刺激性食物（如辣椒、酒精）、海鲜、浓茶、咖啡；3.衣物选择：穿宽松、柔软的棉质衣物，避免羊毛、化纤等刺激性材质；4.环境控制：保持居住环境清洁、干燥（湿度40%-60%），避免尘螨、花粉等过敏原。（二）心理干预神经性皮炎与精神因素（焦虑、紧张、压力）密切相关，基层医生需进行心理疏导：1.引导患者认识疾病本质，避免过度焦虑；2.建议规律作息（保证7-8小时睡眠）、适当运动（如瑜伽、慢跑）；3.严重焦虑或抑郁者，转诊至精神心理科，联合抗焦虑药物（如舍曲林）治疗。（三）随访管理1.短期随访（治疗后2-4周）：评估疗效（瘙痒程度、皮损改善情况）及药物副作用（如激素导致的皮肤萎缩、抗组胺药的嗜睡）；2.长期随访（每3-6个月）：关注复发情况，调整治疗方案（如减少激素用量、延长TCI维持治疗）；3.转诊指征：治疗4周无效或皮损加重、出现严重药物副作用（如激素性紫癜）、合并系统性疾病（如糖尿病、甲状腺功能异常）、伴严重精神障碍（如抑郁症）需上级医院进一步诊治。五、特殊人群管理1.儿童患者：首选弱效激素（如氢化可的松乳膏）或TCI（0.03%他克莫司软膏），避免强效激素；抗组胺药选择儿童剂型（如西替利嗪滴剂），剂量按体重计算（0.25mg/kg/日）；2.孕妇及哺乳期女性：禁用强效激素及维A酸类药物，优先选择弱效激素（短期使用）或炉甘石洗