中国双相障碍防治指南(2025版)

中国双相障碍防治指南(2025版)双相障碍是一种以情感高涨或低落交替发作为特征的重性精神障碍，包含躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作的循环或混合表现。全球疾病负担研究显示，双相障碍在15-44岁人群中导致的伤残调整生命年（DALY）位列前10位，我国流行病学调查数据提示，双相障碍终身患病率约为1.5%，且呈现年轻化、慢性化趋势。由于临床表现复杂、误诊率高（首次就诊误诊为单相抑郁的比例超过60%）、复发风险大（未规范治疗者5年内复发率超90%），系统规范的防治体系对改善患者预后、降低社会负担具有关键意义。一、诊断与评估体系优化双相障碍的准确识别依赖于对情感发作特征、病程演变及共病情况的全面评估。临床诊断需严格遵循《国际疾病分类第11版（ICD-11）》及《精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）》标准，重点关注以下核心要素：1.发作性质判断：躁狂发作需满足持续至少1周（轻躁狂至少4天）的情感高涨/易激惹，伴随活动增多、言语加速、睡眠需求减少、自我评价过高、注意力分散等3项以上症状，且社会功能显著受损；抑郁发作需符合持续2周以上的情绪低落、兴趣减退、精力下降，伴随食欲/睡眠改变、自责自罪、自杀观念等4项以上症状。2.病程模式识别：需区分双相Ⅰ型（至少1次躁狂发作）、双相Ⅱ型（至少1次轻躁狂发作+至少1次抑郁发作）、环性心境障碍（2年内多次轻躁狂与轻抑郁交替）及其他特定型。其中，双相Ⅱ型因轻躁狂症状易被忽视（患者常将其描述为“状态好”），需通过纵向病史采集（如是否存在因“高效工作”导致人际关系冲突、财务风险等）提高识别率。3.辅助评估工具应用：推荐使用双相障碍筛查量表（MDQ）、轻躁狂症状清单（HCL-32）进行初筛，阳性者进一步采用双相障碍临床定式检查（SCID-Ⅰ）明确分型。针对儿童青少年患者，需结合发育阶段特点调整评估标准（如儿童躁狂更易表现为易激惹而非欣快）；老年患者需关注躯体疾病（如甲状腺功能异常）、药物（如皮质激素）诱发的继发性双相症状。二、全程治疗策略分层实施双相障碍的治疗需遵循“分期管理、个体化干预、多模式协同”原则，分为急性治疗期（6-12周）、巩固治疗期（3-6个月）及维持治疗期（至少2-3年，多次发作者需长期维持）。（一）急性治疗期：控制症状，预防恶化1.躁狂/混合发作：以快速控制兴奋、攻击行为为首要目标。一线推荐第二代抗精神病药（如奥氮平、喹硫平、鲁拉西酮）联合心境稳定剂（锂盐、丙戊酸盐）。锂盐起效较慢（通常需5-7天），但对典型躁狂及自杀风险高者效果显著，治疗血药浓度需维持在0.8-1.2mmol/L（老年患者0.6-1.0mmol/L）；丙戊酸盐适用于快速循环型或锂盐不耐受者，有效血药浓度50-125μg/mL。对严重兴奋、攻击行为或拒药患者，可短期（≤2周）联用苯二氮䓬类药物（如氯硝西泮），但需避免长期使用导致依赖。2.抑郁发作：双相抑郁的治疗需严格避免单纯抗抑郁药单药使用（可能诱发转躁或快速循环），推荐方案为心境稳定剂（锂盐/拉莫三嗪）联合第二代抗精神病药（如喹硫平、鲁拉西酮），或单用具有心境稳定作用的抗抑郁药（如安非他酮）。拉莫三嗪对双相Ⅱ型抑郁及快速循环型效果突出，起始剂量需缓慢滴定（第1周25mg/d，第2周50mg/d）以减少皮疹风险。（二）巩固治疗期：预防复燃，促进功能恢复此阶段需维持急性治疗期有效药物的剂量（锂盐血药浓度可降至0.6-0.8mmol/L），重点关注心理社会功能修复。推荐联合认知行为疗法（CBT），帮助患者识别情绪波动的前驱症状（如睡眠模式改变、思维加速）及触发因素（如应激事件、酒精使用），建立“情绪日记”记录症状变化。家庭治疗需同步开展，通过教育家属了解双相障碍的疾病特征，减少批评性表达，改善家庭沟通模式（如设定清晰的生活作息规则）。（三）维持治疗期：降低复发，提升生活质量维持期治疗的核心是平衡疗效与安全性，需根据复发风险调整策略：首次发作且完全缓解者维持治疗2-3年；2次以上发作者建议长期维持。药物选择优先考虑急性治疗期有效的方案，若需调整，应缓慢减停（每次调整间隔≥2周）并密切监测。对于难治性患者（规范治疗2种以上心境稳定剂联合抗精神病药仍复发），可考虑添加增效剂（如甲状腺素、ω-3脂肪酸）或物理治疗（如重复经颅磁刺激rTMS，推荐左侧背外侧前额叶10Hz刺激）。三、特殊人群干预要点1.儿童青少年双相障碍：需与注意缺陷多动障碍（ADHD）、对立违抗障碍等鉴别（双相患者情绪波动更具发作性，ADHD以持续注意力分散为特征）。药物选择需谨慎，优先推荐丙戊酸盐（起始剂量10-15mg/kg/d），锂盐因影响甲状腺功能及肾功能需定期监测（每3个月查甲状腺功能、血肌酐）。心理治疗强调学校-家庭-医院三方协作，帮助患者建立规律的作息（如固定睡眠时长9-11小时），减少电子屏幕使用（≤2小时/天）。2.妊娠期及哺乳期：计划妊娠者需提前3个月评估药物风险，锂盐（妊娠D类）、丙戊酸盐（妊娠D类，致畸风险10%-15%）建议换用拉莫三嗪（妊娠C类）或喹硫平（妊娠C类）。妊娠中晚期若病情复发，可短期使用奥氮平（妊娠B类），需监测胎儿心超（锂盐可能导致Ebstein畸形）。哺乳期推荐拉莫三嗪（乳汁浓度/血药浓度0.4-0.6），避免使用锂盐（乳汁浓度接近血药浓度）。3.老年双相障碍：常共病高血压、糖尿病等躯体疾病，药物代谢能力下降，需低剂量起始（如锂盐起始剂量150mg/d），缓慢滴定。优先选择对代谢影响小的药物（如鲁拉西酮、阿立哌唑），避免使用抗胆碱能作用强的药物（如氯丙嗪）以防认知损害。合并阿尔茨海默病者，需通过非药物干预（如音乐治疗、现实导向训练）改善激越症状。四、预防与社会支持体系构建1.一级预防：针对高危人群（如双相障碍患者一级亲属、有阈下轻躁狂症状者），通过社区心理健康筛查（每2年1次）早期识别。开展公众教育（如“双相障碍识别十问”科普手册），减少“躁狂是性格开朗”“抑郁是意志薄弱”的误解。2.二级预防：建立基层医疗机构-精神专科医院双向转诊机制，基层医生需掌握“3+1”预警信号（睡眠减少、话多、花钱冲动+情绪易激惹），及时转诊至专科评估。3.三级预防：通过同伴支持小组（如“心友会”）促进患者社交康复，鼓励参与职业康复训练（如轻体力工作、手工制作），帮助恢复社会功能。社区康复机构需配备精神科护士，每月随访1次，重点核查服药依从性（可使用智能药盒提醒）、监测情绪波动。双相障