中国卒中指南

中国卒中指南卒中是我国居民首位致死致残性疾病，根据国家卫生健康委最新流行病学数据，我国卒中发病率约为246.8/10万，死亡率114.8/10万，存活患者中约75%遗留不同程度功能障碍，给社会和家庭带来沉重负担。针对这一公共卫生问题，结合我国人群特征与临床实践，相关指南从危险因素防控、急性期救治到康复管理形成了系统规范，旨在降低卒中发生风险、改善患者预后。一、危险因素识别与分层管理卒中发病是多因素综合作用的结果，可分为不可干预因素与可干预因素。不可干预因素包括年龄（每增加10岁，卒中风险翻倍）、性别（男性发病率高于女性）、种族（我国人群缺血性卒中比例高于出血性）及家族史（直系亲属患病风险增加2-3倍）。可干预因素的有效控制是降低卒中负担的核心，具体管理需结合个体风险分层。高血压是我国卒中首要可干预危险因素，约60%卒中患者合并高血压。指南强调血压管理需个体化：普通人群目标值＜140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者＜130/80mmHg，老年患者（＞65岁）可放宽至＜150/90mmHg（如能耐受可进一步降低）。需注意避免血压骤降，尤其在卒中急性期，过度降压可能加重脑灌注不足。糖尿病通过损伤血管内皮、促进动脉粥样硬化增加卒中风险，HbA1c控制目标建议＜7.0%（老年或合并严重并发症者可放宽至＜8.0%）。需综合饮食、运动及药物治疗，优先选择对心血管有保护作用的降糖药（如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂）。血脂异常中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化的关键驱动因素。对于动脉粥样硬化性卒中（ASO）患者，LDL-C目标值应＜1.8mmol/L（或降幅＞50%）；极高危人群（如合并冠心病、糖尿病）需进一步降至＜1.4mmol/L。他汀类药物为首选，不耐受者可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。心房颤动（AF）是心源性卒中的主要原因，非瓣膜性房颤患者年卒中风险5%-15%。指南推荐CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性需抗凝治疗。华法林需监测INR（目标2.0-3.0），新型口服抗凝药（NOACs如达比加群、利伐沙班）因无需常规监测、出血风险更低，在无禁忌证时优先选择。吸烟可使卒中风险增加1-2倍，且存在剂量依赖性；酗酒（男性＞40g/d，女性＞20g/d）通过升高血压、促进血栓形成增加风险。指南明确建议完全戒烟，限制酒精摄入（男性≤25g/d，女性≤15g/d）。此外，肥胖（BMI≥28kg/m²）、缺乏运动（每周＜150分钟中等强度运动）、高同型半胱氨酸血症（＞15μmol/L）等也需针对性干预。二、急性期救治规范卒中救治强调“时间就是大脑”，每延迟1分钟，约190万个神经元死亡。快速识别与转运是关键，公众需掌握“FAST”原则：F（Face面部下垂）、A（Arm手臂无力）、S（Speech言语障碍）、T（Time立即就医）。出现症状后应立即拨打急救电话，避免自行驾车或等待症状缓解。院前急救需保持患者平卧位，头偏向一侧防止误吸，避免喂食喂水。急救人员应记录症状出现时间（发病至到达医院时间＜3小时者优先转运至有溶栓能力的医院，＞3小时但＜6小时者评估血管内治疗可能性）。院内救治遵循“绿色通道”流程：到达急诊后10分钟内完成首份心电图、25分钟内完成头颅CT（排除出血）、45分钟内完成血液检查。缺血性卒中诊断明确后，需评估静脉溶栓（IVT）与血管内治疗（EVT）适应症。静脉溶栓是发病4.5小时内的首选治疗，rt-PA（阿替普酶）剂量为0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注，剩余90%1小时内滴注；发病6小时内可考虑尿激酶（100-150万IU）。溶栓禁忌包括近3个月内有重大手术/脑出血、血压＞185/110mmHg（经处理未达标）、血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L等。溶栓后24小时内避免抗血小板或抗凝治疗，需密切监测神经功能及出血征象（如意识改变、头痛加剧、呕血等）。血管内治疗适用于大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）患者，前循环发病6小时内、后循环发病24小时内（需结合多模式影像评估）。取栓治疗需由经验丰富的神经介入团队实施，术后需控制血压（目标140/90mmHg以下），并根据病因启动抗血小板或抗凝治疗。急性期血压管理需平衡脑灌注与出血风险：未溶栓患者收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时谨慎降压（24小时内降低15%-20%）；溶栓患者血压需控制在＜180/105mmHg（溶栓后24小时内＜180/105mmHg）。血糖建议维持在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L时需紧急处理）。并发症预防包括：每2小时翻身拍背预防压疮；早期活动或使用间歇充气加压装置预防深静脉血栓（D-二聚体升高者可予低分子肝素）；吞咽功能障碍者需经康复科评估后选择鼻饲或口服（调整食物质地至糊状），避免误吸性肺炎。三、二级预防与康复管理二级预防需基于卒中病因分型（TOAST分型）制定个体化方案。大动脉粥样硬化型（LAA）患者需强化抗血小板治疗（发病24小时内无出血风险者予阿司匹林联合氯吡格雷双抗21天，之后单抗长期维持）、他汀类药物（LDL-C目标＜1.8mmol/L）及血管评估（如颈动脉狭窄＞70%且有症状者考虑支架或内膜剥脱术）。心源性卒中（CE）以抗凝治疗为核心，非瓣膜性房颤患者优先NOACs（如达比加群110mgbid或150mgbid，利伐沙班15mgqd）；瓣膜性房颤（如机械瓣置换术后）仍需华法林（INR2.5-3.5）。合并其他心源性因素（如附壁血栓、卵圆孔未闭）需结合心脏专科意见。小动脉闭塞型（SAO）患者以控制血压（目标＜130/80mmHg）、血糖及抗血小板（单抗）为主，需避免过度降压导致低灌注。康复治疗应早期介入，病情稳定（生命体征平稳、神经功能无恶化）后24-48小时即可开始。运动功能康复遵循“从近端到远端、从被动到主动”原则，早期进行良肢位摆放（如患侧上肢外展、下肢稍屈），逐步过渡到坐站训练、步行训练（平衡能力需优先评估）。语言功能障碍者需进行构音训练、命名训练，重度失语可借助图片或电子辅助设备。吞咽障碍患者需通过洼田饮水试验分级，轻度予糊状食物，中重度予鼻饲并进行吞咽肌群电刺激。认知障碍（约30%卒中患者存在）需进行记忆训练、注意力训练，合并抑郁（PHQ-9评分≥10分）者予5-HT再摄取抑制剂（如舍曲林50mgqd）。康复团队需包括康复医师、治疗师、护士、心理师，定期评估功能恢复情况（常用NIHSS、mRS评分），调整治疗方案。社区康复需建立“医院-社区-家庭”联动模式，通过家庭医生随访指导日常训练（如每日30分钟步行、关节活动度练习），预防废用综合征。四、全周期管理挑战与优化方向当前我国卒中管理仍存在区域差异：基层医院溶栓覆盖率不足40%，取栓技术仅在三级医院开展；公众卒中知晓率（识别FAST症状）不足30%，延误就诊比例高。未来需重点提升基层医疗机构急性期救治能力（如培训溶栓技术、建立卒中中心网络），加强公众教育（通过社区讲座、媒体宣传普及FAST原则）。此外，需完善卒中登记与质量控制体系，监测关键指标（如DNT时间＜60分钟达标率、静脉溶栓率、3个月mRS评分≤2分比例），推