中国icu镇痛镇静指南

中国icu镇痛镇静指南重症加强治疗病房（ICU）患者常因疾病本身、有创操作及机械通气等因素经历剧烈疼痛与显著焦虑，由此引发的应激反应可能导致器官功能损害、机械通气时间延长及住院预后恶化。科学规范的镇痛镇静管理是ICU综合治疗的重要组成部分，其核心目标在于通过合理干预，缓解患者痛苦，抑制过度应激，改善人机同步性，同时最大限度减少药物相关并发症，为器官功能恢复创造有利条件。一、镇痛镇静的评估体系准确评估是实施个体化镇痛镇静的前提，需结合主观与客观指标，动态监测并及时调整干预策略。（一）疼痛评估疼痛是ICU患者最常见的不适主诉，其评估需根据患者意识状态选择适宜工具。对于意识清醒且能有效沟通的患者，数字评分法（NRS）为首选，通过0-10分量化疼痛程度（0为无痛，10为无法忍受的疼痛）。意识清醒但存在语言障碍（如气管插管）或认知功能障碍的患者，推荐使用行为疼痛量表（BPS），通过面部表情、上肢运动及机械通气顺应性3项指标（每项1-4分，总分3-12分）评估；无意识或深度镇静患者则采用重症监护疼痛观察工具（CPOT），评估项目包括面部表情、身体活动、肌肉紧张度及机械通气顺应性（每项0-2分，总分0-8分）。需注意，疼痛评估应至少每2小时进行1次，机械通气或病情不稳定患者需缩短评估间隔。（二）镇静深度评估镇静过深可能延长机械通气时间、增加谵妄风险，镇静不足则可能导致患者躁动、人机对抗。常用评估工具包括Richmond躁动-镇静量表（RASS）和镇静-躁动量表（SAS）。RASS评分范围为+4（危险躁动）至-5（不可唤醒），其中-2至0分为目标镇静深度（嗜睡但易唤醒）；SAS评分范围为1（不可唤醒）至7（危险躁动），目标范围通常为3-4分（安静合作或嗜睡但易唤醒）。对于接受神经肌肉阻滞剂的患者，因无法通过行为反应评估镇静深度，需结合脑电双频指数（BIS）监测（目标值40-60）或听觉诱发电位（AAI）辅助判断。（三）谵妄评估ICU谵妄是镇痛镇静过程中常见的并发症，与住院时间延长、认知功能障碍及死亡率增加相关。推荐使用重症监护谵妄筛查量表（CAM-ICU）进行评估，其核心要素包括：①意识状态急性改变或波动；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识水平改变。四项中①+②阳性，且③或④任一阳性即可诊断。评估应每日至少2次，高风险患者（如老年、机械通气＞48小时、使用苯二氮䓬类药物）需增加评估频率。二、镇痛镇静的药物选择与应用原则药物选择需综合考虑患者年龄、基础疾病、肝肾功能、目标镇静深度及药物代谢特点，遵循“镇痛优先、个体化滴定、最小有效剂量”原则。（一）镇痛药物1.阿片类药物：为中重度疼痛的核心治疗药物，通过激动μ受体发挥镇痛作用。芬太尼为脂溶性药物，起效快（1-3分钟）、作用时间短（30-60分钟），适合短时间镇痛或滴定调整；舒芬太尼镇痛强度为芬太尼的5-10倍，对呼吸抑制较轻，更适用于血流动力学不稳定患者；瑞芬太尼为超短效阿片类药物（半衰期约10分钟），代谢不依赖肝肾功能，适合需快速调整镇痛深度的患者（如神经重症或需频繁评估意识状态者），但停药后需注意痛觉过敏现象。阿片类药物的主要不良反应包括呼吸抑制、便秘、恶心呕吐及心动过缓，需密切监测呼吸频率（目标12-20次/分）及血氧饱和度（SpO2≥95%）。2.非阿片类镇痛药物：对乙酰氨基酚通过抑制中枢COX-2发挥镇痛作用，适用于轻中度疼痛或阿片类药物的补充治疗，每日最大剂量不超过4g（肝肾功能不全者≤2g），需注意避免与其他含对乙酰氨基酚的药物联用。非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬、酮咯酸可抑制外周前列腺素合成，增强阿片类药物的镇痛效果，但需警惕胃肠道出血、肾功能损伤及血小板抑制风险，机械通气或存在凝血功能障碍的患者慎用。（二）镇静药物1.苯二氮䓬类药物：通过激动GABA受体发挥镇静作用，常用药物包括咪达唑仑（起效快、半衰期短）和地西泮（脂溶性高、易蓄积）。咪达唑仑适用于短期镇静（＜48小时），初始剂量0.02-0.05mg/kg/h，需注意其代谢产物（α-羟基咪达唑仑）具有活性，肝肾功能不全患者可能出现蓄积；地西泮因半衰期长（20-50小时）、易导致延迟苏醒，目前已较少用于ICU长期镇静。苯二氮䓬类药物的主要不良反应为谵妄风险增加（较丙泊酚高2-3倍）、呼吸抑制及撤药反应（长期使用＞72小时需逐渐减量）。2.丙泊酚：为脂溶性静脉麻醉药，起效迅速（30-60秒）、代谢快（半衰期约40分钟），适合需要快速苏醒或短期深度镇静的患者（如神经重症需频繁神经功能评估者）。初始剂量1-2mg/kg负荷剂量后，以0.5-4mg/kg/h维持，需注意乳酸性酸中毒风险（尤其是输注速率＞4mg/kg/h且持续＞48小时）、高甘油三酯血症（脂肪乳剂含10%大豆油）及注射痛（可通过预先注射利多卡因缓解）。3.右美托咪定：为选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有“清醒镇静”特性（保留自主呼吸，易唤醒），适用于机械通气患者的镇静及谵妄预防。推荐负荷剂量1μg/kg（10分钟输注），维持剂量0.2-0.7μg/kg/h，需注意心动过缓（发生率约15%）及低血压（发生率约20%）风险，严重心动过缓（心率＜50次/分）或Ⅱ度以上房室传导阻滞患者慎用。三、镇痛镇静的实施策略（一）目标导向的滴定治疗初始阶段需根据患者病情设定个体化目标（如机械通气患者目标RASS-2至0分，神经重症患者目标RASS-3至-1分），通过持续静脉输注或间歇静脉注射调整药物剂量。滴定过程中需遵循“小剂量起始、缓慢调整”原则，单次剂量调整幅度不超过当前剂量的20%-30%，避免因剂量骤变导致镇静深度波动。（二）每日唤醒试验（SAT）对于接受持续镇静＞24小时的患者，推荐实施每日唤醒试验：在医护人员密切监测下，暂停或减少镇静药物输注，直至患者意识恢复（RASS≥-2分）或出现不耐受表现（如血压升高＞基础值20%、心率＞120次/分、人机对抗），随后重新调整药物剂量至目标镇静深度。SAT可降低镇静药物累积剂量，减少谵妄发生（相对风险降低40%），缩短机械通气时间（平均缩短2.5天）及ICU住院时间（平均缩短1.5天）。需注意，休克（去甲肾上腺素＞0.2μg/kg/min）、颅内压＞20mmHg或癫痫持续状态患者需谨慎实施。（三）镇痛优先于镇静（Analgesia-FirstSedation）传统“镇静为主”模式易导致镇痛不足或过度镇静，目前推荐“镇痛优先”策略：首先通过阿片类或非阿片类药物控制疼痛（目标NRS≤3分或BPS≤6分），若患者仍存在焦虑或躁动，再谨慎添加镇静药物。研究显示，该模式可使谵妄发生率降低30%，机械通气时间缩短1.8天。四、特殊人群的镇痛镇静管理（一）老年患者（年龄＞65岁）老年患者因肝肾功能减退、药物代谢能力下降，对镇痛镇静药物敏感性增加（相同剂量下血药浓度较年轻人高30%-50%），需减少初始剂量（通常为成人剂量的50%-70%），延长滴定间隔（每30-60分钟调整1次）。同时，老年患者谵妄风险高（发生率＞50%），应优先选择右美托咪定（谵妄风险较苯二氮䓬类降低50%），避免使用长效苯二氮䓬类药物。（二）肝肾功能不全患者肝功能不全（Child-PughB/C级）患者需避免使用经肝脏代谢的药物（如咪达唑仑、芬太尼），可选择瑞芬太尼（经血浆酯酶代谢）或右美托咪定（50%经肝脏代谢，但对肝功能影响较小）；肾功能不全（eGFR＜30ml/min）患者需注意阿片类药物代谢产物蓄积（如吗啡的代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸具有神经毒性），推荐使用芬太尼（代谢产物无活性）或瑞芬太尼（代谢不依赖肾脏）。（三）神经重症患者（如脑出血、脑外伤）神经重症患者需控制颅内压（ICP≤20mmHg）、维持脑灌注压（CPP≥60mmHg），同时避免脑代谢增加（脑氧代谢率CMRO2目标2-3ml/100g/min）。镇痛镇静目标为RASS-3至-1分（浅镇静），优先选择丙泊酚（降低CMRO230%-50%）或右美托咪定（不升高ICP），避免使用氯胺酮（增加脑血流及ICP）。对于存在癫痫风险的患者，可联合使用左乙拉西坦（不影响镇静深度）预防。（四）儿童患者（年龄＜18岁）儿童患者药物代谢具有年龄依赖性（如新生儿肝酶系统未成熟，婴幼儿药物分布容积大），需按体重计算剂量（如芬太尼初始剂量1-2μg/kg，维持0.1-0.5μg/kg/h）。疼痛评估推荐使用FLACC量表（面部表情、腿动作、活动、哭闹、可安慰性，总分0-10分），镇静评估使用rRASS量表（适合儿童的修订版）。需注意丙泊酚在儿童中可能引发“丙泊酚输注综合征”（PRIS，表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心律失常），输注速率应控制在4mg/kg/h以下，持续时间不超过48小时。五、并发症的预防与处理（一）过度镇静表现为RASS＜-3分（难以唤醒）、呼吸频率＜10次/分或SpO2＜90%。处理措施包括：立即减少或暂停镇静药物输注，给予阿片类拮抗药（纳洛酮0.04-0.4mg静脉注射）或苯二氮䓬类拮抗药（氟马西尼0.2-1mg静脉注射），必要时给予呼吸支持（如面罩吸氧或气管插管）。（二）镇痛不足表现为NRS＞4分或BPS＞8分，伴随血压升高（＞基础值20%）、心率增快（＞基础值30%）、出汗或人机对抗。处理措施包括：增加阿片类药物剂量（每次增加20%-30%），联合非阿片类镇痛药物（如对乙酰氨基酚1g静脉注射），或调整镇痛药物种类（如换用舒芬太尼）。（三）ICU谵妄非药物干预为一线治疗，包括：①环境调整（减少噪音、保持昼夜节律）；②早期活动（如床上被动运动、坐起）；③认知刺激（定向力训练、家属参与沟通）。药物干预推荐使用氟哌啶醇（初始剂量0.5-2mg静脉注射，每2-4小时1次），需注意QT间期延长风险（QTc＞450ms者慎用）；右美托咪定可作为辅助治疗（维持剂量0.1-0.3μg/kg/h），不推荐使用苯二氮䓬类药物（可能加重谵妄）。（四）血流动力学不稳定表现为低血压（MAP＜65mmHg）或心动过缓（心率＜50次/分），常见于右美托咪定或大剂量阿片类药物使用时。处理措施包括：减少药物输注速率，静脉输注晶体液（如生理盐水250-500ml），必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min）或抗胆碱能药物（如阿托品0.5-1mg静脉注射）。（五）呼吸机不同步表现为呼吸频率＞30次/分、潮气量波动＞20%或气道压力峰值＞35cmH2O，可能与镇静深度不足或镇痛不全相关。处理措施包括：调整镇静药物剂量至目标RASS-2至0分，联合使用肌松药（如顺阿曲库铵0.03-0.1mg/kg/h）短期（＜48小时）改善同步性，同时排查其他原因（如痰液堵塞、气胸）。六、多学科协作与质量控制ICU镇痛镇静管理需建立多学科团队（包括医师、护士、药师、康复治疗师），通过定期病例讨论（每日早交班）制定个体化方案。护士需负责连续监测（每小时记录RASS、NRS、生命体征），并及时向医师反馈异常；药师需参与药物选择（如根据肝肾功能调整剂量）及不良反应监测（如丙泊酚的甘油三酯水平）；康复治疗师需在镇静目标达成后早期介入（如被动关节活动、坐起训练），预防肌肉萎缩及功能障碍。质量控制指标包括：①镇痛镇静评估率（目标100%）；②每日唤醒试验实施率（目标≥80%）；