中华医学会烧伤外科学分会烧伤急救指南

中华医学会烧伤外科学分会烧伤急救指南烧伤作为常见的创伤类型，其急救处理的及时性与规范性直接影响患者预后。中华医学会烧伤外科学分会基于循证医学证据及临床实践经验，针对烧伤急救全流程制定以下指导性建议，涵盖现场急救、转运管理、院内初步处理及并发症预防等核心环节，旨在通过标准化操作降低损伤程度、减少并发症发生，为后续治疗奠定良好基础。一、现场急救：终止损伤与初步干预现场急救是烧伤救治的首要环节，关键在于快速终止致伤源、减轻热力持续损伤、保护创面并评估伤情。（一）终止致伤源不同致伤原因需采取针对性措施：1.火焰烧伤：立即脱离火场，停止奔跑（避免火势因气流增大而蔓延），迅速脱去着火衣物。若衣物粘连皮肤，不可强行撕脱，可用剪刀沿边缘剪开。若无法脱衣，应就地翻滚或用湿毛巾、毯子覆盖灭火，禁止用手扑打（防止手部烧伤加重）。2.热液/蒸汽烫伤：尽快去除浸湿的衣物，操作时需轻柔，避免暴力脱除导致表皮撕脱。若衣物与皮肤粘连，可保留粘连部分，仅剪除周围未粘连衣物。3.化学烧伤：立即用大量流动清水冲洗（≥20分钟），冲洗范围需覆盖接触化学物质的所有区域，包括可能污染的毛发、甲缝等隐蔽部位。特殊化学物质需延长冲洗时间（如强碱烧伤冲洗≥30分钟），冲洗时注意保护眼睛（若眼周受累，需分开眼睑持续冲洗）。禁止直接使用中和剂（如酸烧伤用碱中和可能因反应产热加重损伤）。4.电烧伤：首先切断电源（关闭电闸或用绝缘物体移开电线），确保施救者安全后接触患者。需警惕电烧伤的“入口”与“出口”特征（入口多为小而深的创面，出口面积较大），并注意深部组织损伤（电流通过路径可能累及肌肉、血管、神经甚至骨骼）。（二）冷疗处理冷疗是减轻热力损伤的关键措施，适用于Ⅱ度及以下烧伤（Ⅲ度烧伤因神经末梢破坏，冷疗镇痛效果有限，但仍可降低周围组织损伤）。操作要点如下：-时机：烧伤后立即开始，延迟超过2小时则效果显著下降。-方法：流动清水冲洗（水温15-25℃）或浸泡（适用于四肢烧伤），冲洗时间20-30分钟（大面积烧伤可适当缩短，避免低体温）。-注意事项：避免使用冰块直接接触创面（可能导致冻伤）；儿童及老年患者需缩短冲洗时间（15-20分钟），并注意保暖；头面部烧伤可用冷毛巾湿敷，眼部烧伤需用等渗盐水冲洗（避免清水渗透压差异刺激）。（三）创面保护冷疗后需覆盖创面以减少污染及二次损伤：-使用清洁、干燥的无菌纱布或棉布（如干净的床单、毛巾）轻覆创面，避免使用有绒毛、粘性或带颜色的材料（如卫生纸、创可贴、牙膏、酱油等，可能增加感染风险或影响后续评估）。-保留完整水疱（直径＜2cm的水疱可自行吸收），若水疱直径＞2cm或位于关节等活动部位，可用无菌针筒低位穿刺抽吸水疱液（保留疱皮作为生物敷料）。（四）伤情评估现场需快速判断烧伤严重程度，为转运决策提供依据：-面积评估：成人采用“九分法”（头颈部9%，双上肢各9%，躯干27%，双下肢46%），儿童因头大、下肢小，调整为“十分法”（头颈部面积=9%+（12-年龄）%，双下肢面积=46%-（12-年龄）%）。-深度评估：一度烧伤（红斑、无疱、痛觉敏感）；浅二度（水疱饱满、基底红润、痛觉明显）；深二度（水疱小而扁、基底红白相间、痛觉迟钝）；三度（皮革样变、焦痂、无痛觉）。-危重指标：成人烧伤面积＞30%TBSA（体表面积）、儿童＞15%TBSA，或合并吸入性损伤、电烧伤、化学烧伤、头面部/会阴部/手/足等特殊部位烧伤，需优先转运至烧伤专科救治。二、转运管理：安全与监测并重转运过程需确保患者生命体征稳定，预防休克及并发症发生。（一）转运前准备1.气道管理：头面部、颈部或吸入性损伤患者（表现为声嘶、咳嗽、呼吸急促、面颈部肿胀）需优先评估气道通畅性，若存在喉头水肿风险（如口咽部水疱、炭末痰），应尽早行气管插管（避免转运途中因肿胀加重导致窒息）。2.液体复苏：大面积烧伤（成人＞20%TBSA，儿童＞10%TBSA）需在转运前建立静脉通道，首选上肢或未烧伤部位的外周静脉，输注乳酸林格液（初始速度：成人1-2ml/kg/h，儿童2-4ml/kg/h），避免使用低渗溶液（如葡萄糖液）导致脑水肿。3.镇痛与镇静：疼痛剧烈者可肌注哌替啶（成人50-100mg，儿童1-2mg/kg），需注意呼吸抑制风险（避免用于合并吸入性损伤患者）；烦躁患者可静脉注射咪达唑仑（成人2-5mg，儿童0.05-0.1mg/kg）。（二）转运途中监测-生命体征：每15分钟记录心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度（SpO₂＜95%提示可能存在吸入性损伤或低氧血症，需立即吸氧）。-尿量监测：留置导尿管（成人尿量目标0.5-1ml/kg/h，儿童1-2ml/kg/h），尿量减少提示休克加重，需加快补液速度。-创面保护：避免创面受压（可用软枕垫高四肢），寒冷环境需覆盖保暖（如毛毯），但禁止使用热水袋（防止二次烫伤）。三、院内初步处理：精准评估与规范干预患者入院后需完成系统评估，制定个体化治疗方案。（一）综合评估1.再次确认伤情：结合视诊、触诊及辅助检查（如创面超声、激光多普勒血流仪）精确判断烧伤深度及面积，注意隐匿损伤（如电烧伤的肌肉坏死、化学烧伤的器官毒性）。2.合并伤排查：重点检查是否存在骨折（尤其高处坠落或爆炸伤患者）、颅脑损伤（意识障碍者需行头颅CT）及吸入性损伤（纤维支气管镜检查可见气道黏膜充血、水肿或炭末附着）。3.实验室检查：血常规（评估贫血及感染）、电解质（监测高钾/低钾）、肾功能（血肌酐升高提示肾损伤）、血气分析（代谢性酸中毒提示休克）、心肌酶（电烧伤可能合并心肌损伤）。（二）创面处理1.清创：在无菌条件下清除创面异物（如炭化组织、化学物质残留），剪除已分离的疱皮（保留未分离的疱皮），用0.9%氯化钠溶液冲洗创面（避免使用刺激性消毒剂如碘伏原液，可稀释至0.05%浓度）。2.敷料选择：浅二度烧伤可用水胶体敷料（促进愈合）；深二度及三度烧伤推荐使用生物敷料（如猪皮、羊膜）或人工真皮（如脱细胞基质）覆盖，减少感染及体液丢失。3.手术干预：三度烧伤需早期切痂（伤后3-7天），面积较大者分阶段切痂（每次切痂面积≤30%TBSA），植皮首选自体刃厚皮片（供皮区选择大腿或腹部），若自体皮源不足，可联合使用异体皮或人工皮过渡。（三）液体复苏优化采用“目标导向”补液策略，根据患者反应调整补液量：-公式参考：成人按Parkland公式（4ml×体重kg×烧伤面积%TBSA），前8小时输入半量，后16小时输入半量；儿童需增加胶体补充（血浆0.5ml×体重kg×烧伤面积%TBSA）。-调整指标：以尿量（成人≥0.5ml/kg/h）、心率（成人＜120次/分）、血压（收缩压＞90mmHg）、中心静脉压（CVP8-12cmH₂O）为目标，避免补液不足（休克）或过度（肺水肿）。四、并发症预防：多维度干预降低风险烧伤后并发症是影响预后的主要因素，需早期识别并干预。（一）休克-表现：心率增快（＞120次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、意识淡漠或烦躁。-处理：加快补液速度（增加晶体液输入），若经补液后血压仍低，可加用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min），同时纠正酸中毒（静注5%碳酸氢钠）。（二）感染-高危因素：烧伤面积＞30%TBSA、创面暴露时间长、合并糖尿病等基础疾病。-防控措施：严格无菌操作（换药时戴手套、口罩），创面分泌物细菌培养（每3-5天1次），根据药敏结果选用敏感抗生素（避免经验性使用广谱抗生素）；深度烧伤尽早封闭创面（植皮或皮瓣移植）。（三）吸入性损伤-分级：轻度（口咽黏膜损伤）、中度（气管及支气管损伤）、重度（小气道及肺泡损伤）。-处理：轻度予雾化吸入（地塞米松+庆大霉素）；中度需气管插管机械通气（模式选择PEEP5-10cmH₂O）；重度需早期行气管切开（减少死腔，便于吸痰），同时监测动脉血气（维持PaO₂＞60mmHg，PaCO₂35-45mmHg）。（四）急性肾损伤-诱因：休克导致肾灌注不足、肌红蛋白尿（电烧伤或大面积肌肉损伤）。-预防：维持尿量＞0.5ml/kg/h（可静注甘露醇0.5-1g/kg），碱化尿液（静注碳酸氢钠使尿pH＞6.5），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。五、特殊类型烧伤的针对性处理（一）化学烧伤-酸烧伤：常见硫酸、盐酸，特点为局部凝固性坏死（创面干燥、边界清晰），需延长冲洗时间（≥30分钟），若为氢氟酸烧伤（可导致钙镁离子结合，引发低钙血症），需局部注射10%葡萄糖酸钙（0.5ml/cm²）。-碱烧伤：如氢氧化钠、氨水，特点为进行性深部损伤（皂化反应破坏组织），冲洗时间需＞60分钟，创面可用弱酸（如2%硼酸）中和（仅限冲洗后使用）。（二）电烧伤-特点：“口小底大”的深部损伤，常合并血管损伤（血栓形成）、神经损伤（感觉/运动障碍）。-处理：早期行筋膜切开减压（出现肢体肿胀、张力增高、远端动脉搏动减弱时），探查受损血管（必要时血管吻合或移植），肌肉坏死需彻底清创（依据组织颜色、出血情况、收缩反应判断活力）。（三）儿童烧伤-特殊性：体表面积小（同样面积烧伤对儿童影响更大）、体液储备少（易休克）、免疫系统未成熟（易感染）。-处理要点：补液量需按体重调整（儿童晶体液:胶体液=2:1），加强营养支持（热量需求120-150kcal/kg/d，蛋白质2-3g/kg/d），心理干预（减轻恐惧，避免创伤后应激障碍）。（四）老年烧伤-特殊性：合并症多（高血压、糖尿病、心肺功能不全）、组织修复能力差（创面愈合延迟）。-处