医美术前检查合同2025

医美术前检查合同2025甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]地址：[患者地址]联系电话：[患者联系电话]鉴于乙方拟接受甲方提供的医疗美容相关手术，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：第一条检查项目乙方同意并授权甲方为其进行以下医美术前检查：1.1血常规检查；1.2尿常规检查；1.3肝功能检查；1.4肾功能检查；1.5心电图检查；1.6胸部X光片检查；1.7皮肤检查；1.8[其他根据具体情况添加的检查项目]。上述检查项目旨在评估乙方身体状况是否适合进行相关医疗美容手术，排除手术风险，为手术方案制定提供依据。第二条检查目的甲方进行本合同第一条所述检查的目的在于：2.1确保乙方身体状况能够承受所选医疗美容手术；2.2识别并评估可能影响手术安全及效果的潜在健康风险；2.3为制定个体化的手术方案和术后管理计划提供必要的生理数据支持。第三条检查费用3.1甲方根据国家及地方相关规定以及检查项目的收费标准，确定本合同第一条所述各项检查的费用如下：3.1.1血常规检查费用：人民币[金额]元；3.1.2尿常规检查费用：人民币[金额]元；3.1.3肝功能检查费用：人民币[金额]元；3.1.4肾功能检查费用：人民币[金额]元；3.1.5心电图检查费用：人民币[金额]元；3.1.6胸部X光片检查费用：人民币[金额]元；3.1.7皮肤检查费用：人民币[金额]元；3.1.8其他检查项目费用：人民币[金额]元；3.2本合同第一条约定的所有检查项目总费用为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。3.3该费用包含所有检查项目的费用以及相关的检验费、影像费、报告费等，但不包含后续手术的费用。3.4费用是否包含税金：[是/否]。3.5乙方可以选择的支付方式包括：现金支付、银行卡支付、医保支付[根据实际情况选择并填写]。第四条支付方式乙方应在本合同签订之日起[天数]日内，将本合同第三条所述总费用支付至甲方指定账户。4.1甲方指定收款账户信息如下：4.1.1账户名称：[账户名称]4.1.2开户银行：[开户银行]4.1.3银行账号：[银行账号]4.2乙方支付费用后，甲方应向乙方提供相应的收款凭证。第五条检查时间与地点5.1甲方为乙方预约的检查时间如下：5.1.1预约时间：[预约时间]5.1.2检查时间：[检查时间]5.2检查地点：甲方[科室名称]的[诊室/检查室名称]。第六条检查流程6.1乙方应按预约时间提前[时间]分钟到达甲方指定地点报到，并出示本合同及有效身份证件。6.2甲方工作人员将引导乙方完成检查前的准备，例如：填写检查登记表、签署知情同意书等。6.3乙方应按照甲方工作人员的指引，依次进行各项检查。6.4检查过程中，乙方如有任何疑问，应随时向甲方工作人员提出。6.5所有检查项目完成后，乙方可在指定地点领取检查报告。第七条结果反馈7.1甲方将在检查完成后[时间]内，以[方式，例如：现场告知、电话通知、邮件发送电子版]方式向乙方反馈检查结果。7.2如检查结果异常，甲方应及时告知乙方，并建议乙方进行进一步检查或咨询。7.3甲方保证提供的检查结果真实、准确，并符合国家相关标准。第八条隐私保护8.1甲方承诺对乙方的个人信息和检查结果严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。8.2甲方将采取必要的技术和管理措施，确保乙方个人信息和检查结果的安全。8.3乙方同意仅在甲方进行医疗诊断、治疗和随访等必要情况下，其个人信息和检查结果可与参与治疗的医务人员共享。第九条双方权利与义务9.1甲方权利与义务：9.1.1严格按照医疗规范和操作规程进行各项检查；9.1.2保证检查设备的正常运行和检查环境的安全卫生；9.1.3如实告知乙方检查结果，并提供必要的解释和咨询；9.1.4严格遵守隐私保护义务，保护乙方个人信息和检查结果。9.2乙方权利与义务：9.2.1有权了解本合同约定的检查项目、检查目的、检查费用、检查流程等信息；9.2.2有权要求甲方提供规范、高质量的检查服务；9.2.3应如实告知甲方自己的健康状况和病史，并配合甲方完成各项检查；9.2.4应按时支付本合同约定的检查费用；9.2.5应遵守甲方的检查秩序，维护检查环境的安静和整洁。第十条违约责任10.1若甲方原因导致检查结果错误，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。10.2若乙方未按时支付检查费用，甲方有权暂停或终止检查服务，并要求乙方支付已发生的费用及违约金。10.3若乙方提供虚假的健康状况或病史信息，导致检查结果错误或产生不良后果的，乙方应承担相应的责任。第十一条不可抗力11.1因地震、洪水、战争等不可抗力事件，导致本合同无法履行的，双方互不承担违约责任。11.2遭遇不可抗力事件的一方应及时通知对方，并采取措施减少损失。第十二条争议解决12.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。12.2协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十三条合同生效13.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。13.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。第十四条其他14.1本合同未尽事宜，由双方协商解决，并可签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法