医学影像检查协议2025

医学影像检查协议2025甲方（医疗机构）：________________________法定代表人/负责人：____________________统一社会信用代码：____________________地址：________________________________联系电话：____________________________乙方（患者/服务接受方）：________________________身份证号码/统一社会信用代码：____________地址：________________________________联系电话：____________________________鉴于甲方具备合法的医疗服务资质，同意为乙方提供医学影像检查服务，乙方同意接受甲方的服务并遵守相关规定，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供以下医学影像检查服务：（1）检查项目：________________________（如X射线检查、计算机断层扫描CT检查、磁共振成像MRI检查、超声检查US检查等，具体检查部位、次数等以实际进行检查为准）；（2）检查标准：甲方承诺按照国家及行业规定的诊疗规范、操作规程和技术标准进行检查；（3）检查设备：检查过程中将使用符合国家标准的医疗影像设备；（4）其他服务：包括但不限于检查前的准备指导、检查过程中的监护、影像数据的存储与传输、影像报告的提供（或原始影像数据）等，具体以双方实际履行为准。1.2乙方应积极配合甲方完成检查前的准备工作，并如实告知甲方以下情况：（1）乙方已知的全部病史，包括但不限于心脏病、高血压、糖尿病、肝肾疾病、出血性疾病、传染病等；（2）乙方对药物、食物或其他物质是否存在过敏史；（3）乙方是否处于妊娠或哺乳期；（4）乙方体内是否有金属植入物（如钢板、支架、起搏器等）或其他医疗器械；（5）其他可能影响检查安全或结果的因素。1.3乙方应遵守甲方的检查室规章制度，服从甲方的医护人员指挥和安排，配合完成检查。第二条服务费用与支付2.1本协议项下的服务费用标准如下：（1）________________________检查费用：人民币________元；（2）________________________检查费用：人民币________元；（3）检查过程中可能产生的其他费用（如造影剂、药品费等）另行计算，具体费用由甲方在检查前告知乙方确认。2.2费用支付方式：（1）乙方应在本协议签订时/检查前/检查后____日内，向甲方支付总费用人民币________元；（2）支付方式包括但不限于现金、银行卡、医疗保险卡、商业保险理赔等。2.3医保与报销：（1）本协议项下的检查费用属于乙方医疗保险/商业保险报销范围内的，乙方应先行向甲方支付自付部分费用，并配合甲方完成后续的报销或理赔手续。甲方应提供必要的单据和协助；（2）具体报销比例及流程依照国家、地方及乙方医保/保险公司的相关规定执行。乙方需自行承担的医保外费用或自付费用为人民币________元。第三条患者权利与义务3.1乙方享有以下权利：（1）获得安全、规范、有效的医学影像检查服务；（2）了解检查的目的、过程、预期效果、可能的风险及替代检查方案；（3）对涉及个人隐私的健康信息享有保密权；（4）对检查结果（或原始影像数据）享有依法查询、复制的权利；（5）有权拒绝非医学必需或自身不适宜的检查。3.2乙方应履行以下义务：（1）如实告知本协议第一条第1.2条约定的所有情况，如有隐瞒或虚报，甲方有权暂停或终止检查，并可能不承担由此产生的后果；（2）遵守甲方的各项规章制度和检查室的纪律要求；（3）按照甲方的要求完成检查前的准备工作；（4）按本协议第二条约定支付服务费用；（5）配合甲方的检查和治疗。第四条医院权利与义务4.1甲方享有以下权利：（1）要求乙方提供真实、完整的健康信息及病史；（2）对于检查过程中发现乙方存在不宜进行该项检查或存在即时危险的状况，有权随时暂停或终止检查操作，并及时告知乙方；（3）按本协议约定收取服务费用。4.2甲方应履行以下义务：（1）确保检查环境及设备的安全，采取有效措施预防和减少医疗差错及意外事件的发生；（2）配备具备相应资质和经验的技术人员及医生执行检查；（3）按照国家标准和操作规程完成检查，保证影像质量满足诊断需求；（4）严格保护乙方的隐私和医疗数据安全，对在检查过程中获取的乙方个人信息、影像资料等承担保密义务，按照国家法律法规及医院规定进行管理；（5）妥善保存检查产生的影像资料，并按照乙方要求或后续诊疗需要，依法依规提供或移交影像报告、原始影像数据等；（6）对完成的检查影像进行初步判读或提供原始影像数据，并告知乙方检查结果的大致情况或异常发现，提示乙方及时就诊。第五条隐私保护与数据安全5.1甲方承诺，将严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》、《中华人民共和国网络安全法》等相关法律法规，以及甲方的隐私保护政策，对乙方在检查过程中及后续产生的个人健康信息（包括但不限于个人信息、病史资料、影像数据、报告内容等）进行严格保密。5.2甲方将采取必要的技术和管理措施，保障医疗健康信息安全存储、合法传输和合规使用，防止信息泄露、篡改、丢失或被非法访问。第六条风险承担与责任6.1甲方告知乙方，医学影像检查存在一定的正常风险和潜在风险，正常风险可能包括但不限于辐射暴露（如CT、核医学检查）、造影剂可能引起的过敏反应或肾损伤（如使用含碘造影剂）、检查过程中的不适感（如幽闭恐惧症）等；潜在风险可能包括但不限于设备故障、操作失误、意外事件等可能导致的人身损害。6.2甲方已采取合理措施确保检查过程的安全和规范操作，因甲方或其工作人员在检查过程中的故意或重大过失（如违反操作规程、未充分告知并获取同意、使用不合格设备等）导致乙方受到损害的，甲方应依法承担相应的赔偿责任。6.3因乙方未如实告知其特殊体质、既往病史、过敏史等个人情况，或违反甲方的检查指示、自身特殊健康状况变化等因素导致或加剧的检查风险及损害，甲方依法可减轻或免除责任。6.4因不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致本协议无法履行或造成损害的，双方互不承担责任，但应及时通知对方并采取补救措施。第七条保密条款7.1双方确认，在签订及履行本协议过程中，相互间了解或获知的对方的商业秘密（包括但不限于经营信息、技术信息、财务信息等）以及乙方的个人健康信息、隐私数据等均属于保密信息。7.2除非法律规定或监管要求，或经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露、披露或用于本协议约定目的之外的其他用途。本保密义务不因本协议的终止而解除。第八条通知与送达8.1双方同意，就本协议相关事宜进行通知或通讯时，应使用本协议首页载明的地址、联系电话或双方后续书面变更的通知方式。任何一方变更联系方式，应提前____日书面通知对方。8.2任何书面通知按上述地址邮寄（以挂号信或快递发出后____日视为送达）、或通过电子邮件发送（以邮件发出时视为送达）即视为有效送达。第九条协议的变更、解除与终止9.1本协议的任何变更，须经双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。9.2除本协议另有约定外，发生下列情形之一，守约方有权书面通知违约方解除本协议：（1）一方严重违反本协议约定，经守约方书面催告后____日内仍未纠正的；（2）一方进入破产、清算程序或丧失履约能力的；（3）因不可抗力导致协议目的无法实现的；（4）法律规定的其他解除情形。9.3本协议在以下情况下自然终止：（1）乙方按约定完成检查服务，费用结清；（2）双方协商一致同意终止。9.4协议终止或解除后，双方应在各自职责范围内继续处理善后事宜，并应继续履行保密义务。第十条法律适用与争议解决10.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条其他条款11.1本协议构成双方就本协议标的事项达成的完整协议，取代之前所有口头或书面的约定、谅解或协议。11.2本协议未尽事宜，由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。11.3本协议一式____份，甲方执___