重症医学出科考试试题及答案

重症医学出科考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.多器官功能障碍综合征（MODS）的核心病理生理机制是：A.低血容量性休克B.全身炎症反应失控（SIRS）C.心力衰竭继发器官灌注不足D.慢性基础疾病急性加重答案：B解析：MODS的本质是过度的全身炎症反应（SIRS）与代偿性抗炎反应（CARS）失衡，导致器官功能损伤，而非单纯休克或慢性疾病。2.ARDS柏林诊断标准中，氧合指数（PaO₂/FiO₂）的诊断阈值为：A.≤200mmHg（轻度）B.≤300mmHg（轻度）C.≤100mmHg（重度）D.≤200mmHg（重度）答案：C解析：ARDS柏林标准将氧合指数分为：轻度（200<PaO₂/FiO₂≤300）、中度（100<PaO₂/FiO₂≤200）、重度（PaO₂/FiO₂≤100）。3.感染性休克患者早期目标导向治疗（EGDT）中，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）的目标值是：A.≥65%B.≥70%C.≥75%D.≥80%答案：B解析：EGDT要求6小时内达到ScvO₂≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥65%。4.关于去甲肾上腺素的临床应用，错误的是：A.主要激动α受体，升高外周阻力B.适用于分布性休克（如感染性休克）C.剂量过大可能导致肾血管收缩D.是低血容量性休克的首选升压药答案：D解析：低血容量性休克的核心是补液，去甲肾上腺素仅在充分补液后血压仍低时使用，非首选。5.机械通气时，呼气末正压（PEEP）的主要作用是：A.增加肺泡通气量B.减少无效腔通气C.防止肺泡塌陷，改善氧合D.降低气道峰压答案：C解析：PEEP通过维持呼气末肺泡开放，减少肺不张和肺内分流，是ARDS患者改善氧合的关键参数。6.高钾血症（血钾>6.5mmol/L）的紧急处理中，首先应使用：A.葡萄糖酸钙B.胰岛素+葡萄糖C.碳酸氢钠D.血液透析答案：A解析：钙剂（如10%葡萄糖酸钙）可快速对抗高钾对心肌的毒性作用，为首要措施。7.关于重症患者镇静镇痛的评估，常用的量表是：A.Glasgow昏迷评分（GCS）B.Richmond躁动镇静评分（RASS）C.简易智能状态检查（MMSE）D.急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）答案：B解析：RASS用于评估镇静深度（5至+4分），是重症患者镇静管理的核心工具。8.急性肾损伤（AKI）KDIGO分期中，血肌酐升高至基线1.51.9倍属于：A.1期B.2期C.3期D.4期答案：A解析：KDIGO分期1期：血肌酐升高1.51.9倍或尿量<0.5ml/kg/h×6h；2期：升高2.02.9倍或尿量<0.5ml/kg/h×12h；3期：升高≥3.0倍或尿量<0.3ml/kg/h×24h或无尿≥12h。9.关于DIC（弥散性血管内凝血）的实验室诊断，最敏感的指标是：A.血小板计数B.纤维蛋白原（FIB）C.D二聚体D.凝血酶原时间（PT）答案：C解析：D二聚体反映纤维蛋白降解产物（FDP），是DIC早期高凝状态和纤溶亢进的敏感指标。10.严重创伤患者初始评估的“ABCDE”原则中，“D”代表：A.循环（Circulation）B.残疾（Disability）C.暴露（Exposure）D.呼吸（Breathing）答案：B解析：ABCDE原则：A（气道）、B（呼吸）、C（循环）、D（神经功能评估，如GCS）、E（暴露/环境控制）。11.关于ECMO（体外膜肺氧合）的适应症，错误的是：A.严重ARDS（PaO₂/FiO₂≤80mmHg）B.心源性休克经药物治疗无效C.慢性阻塞性肺疾病急性加重（COPDAE）D.心跳骤停后可逆病因的心肺支持答案：C解析：ECMO适用于可逆性呼吸或循环衰竭，COPDAE多为慢性基础病急性加重，若不可逆则非适应症。12.重症患者肠内营养（EN）启动的最佳时间是：A.入院后2448小时内B.血流动力学稳定后72小时C.肠鸣音恢复后D.血清白蛋白≥30g/L时答案：A解析：早期EN（2448小时内）可维护肠黏膜屏障，减少细菌移位，改善预后。13.关于呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防措施，错误的是：A.床头抬高3045度B.每天中断镇静评估撤机C.常规使用抗生素预防D.定期声门下分泌物吸引答案：C解析：VAP预防需综合措施（如抬高床头、口腔护理、镇静中断），但不推荐常规抗生素预防。14.关于中心静脉压（CVP）的临床意义，错误的是：A.正常范围512cmH₂OB.反映右心前负荷C.低血容量时CVP降低D.心包填塞时CVP降低答案：D解析：心包填塞因心室舒张受限，CVP升高（>12cmH₂O）。15.脓毒症患者的初始经验性抗生素治疗原则是：A.单药窄谱，避免耐药B.延迟至血培养结果回报后使用C.覆盖所有可能病原体的广谱抗生素D.优先选择口服制剂答案：C解析：脓毒症需早期（1小时内）使用广谱抗生素覆盖可能病原体，后期根据培养结果降阶梯。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、错选、漏选均不得分）1.ARDS的病理生理改变包括：A.肺泡毛细血管膜通透性增加B.肺泡内透明膜形成C.肺顺应性降低D.肺内分流增加答案：ABCD解析：ARDS因肺泡毛细血管膜损伤，导致肺水肿、透明膜形成、肺不张，最终肺顺应性下降、肺内分流（Qsp/Qt）增加。2.感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）的内容包括：A.6小时内CVP达标812mmHgB.平均动脉压（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.ScvO₂≥70%答案：ABCD解析：EGDT核心为6小时内达到CVP812mmHg（机械通气患者1215mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO₂≥70%。3.急性高钾血症的处理措施包括：A.10%葡萄糖酸钙1020ml静推（12分钟）B.胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推C.沙丁胺醇雾化吸入（β2受体激动剂）D.血液透析（血钾>6.5mmol/L或伴ECG改变）答案：ABCD解析：高钾处理包括钙剂对抗心肌毒性、胰岛素+葡萄糖促进K⁺向细胞内转移、β2受体激动剂（如沙丁胺醇）、阳离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠）、透析（严重或难治性病例）。4.机械通气的并发症包括：A.气压伤（气胸、纵隔气肿）B.呼吸机相关性肺炎（VAP）C.膈肌功能障碍（呼吸机依赖）D.氧中毒（FiO₂>0.6持续>48小时）答案：ABCD解析：机械通气可导致气压伤（因高气道压）、VAP（气道定植菌感染）、膈肌废用性萎缩（长期机械通气）、氧中毒（高浓度氧导致肺损伤）。5.DIC的诊断标准包括（国际血栓与止血学会ISTH评分）：A.血小板计数（<100×10⁹/L：1分；<50×10⁹/L：2分）B.纤维蛋白原（<1.0g/L：1分）C.PT延长（>3秒：1分；>6秒：2分）D.D二聚体升高（中度：2分；重度：3分）答案：ABCD解析：ISTHDIC评分标准：血小板计数（<100×10⁹/L=1，<50×10⁹/L=2）、PT延长（>3秒=1，>6秒=2）、纤维蛋白原（<1.0g/L=1）、D二聚体（升高=23分），总分≥5分可诊断。三、简答题（每题6分，共30分）1.简述多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断标准。答案：MODS需满足：①两个或两个以上器官/系统功能障碍；②排除慢性疾病终末期（如终末期肾病、肝硬化失代偿）；③功能障碍为急性（原无功能不全基础）；④常继发于严重感染、创伤、休克等原发病。2.ARDS柏林诊断标准的核心内容是什么？答案：①时间：已知诱因后1周内新发或加重的呼吸衰竭；②胸部影像：双肺浸润影（不能用胸腔积液、肺不张或结节解释）；③肺水肿原因：无法用心力衰竭或液体负荷过多完全解释（需客观评估，如超声心动图）；④氧合指数（PaO₂/FiO₂）：轻度（200<PaO₂/FiO₂≤300）、中度（100<PaO₂/FiO₂≤200）、重度（PaO₂/FiO₂≤100）（需PEEP≥5cmH₂O）。3.感染性休克的早期识别要点有哪些？答案：①感染证据（明确或可疑感染灶）；②全身炎症反应（SIRS：体温>38℃或<36℃，心率>90次/分，呼吸>20次/分或PaCO₂<32mmHg，WBC>12×10⁹/L或<4×10⁹/L或幼稚细胞>10%）；③低血压（MAP<65mmHg或收缩压下降>40mmHg，或需血管活性药物维持血压）；④组织低灌注（乳酸>2mmol/L，尿量<0.5ml/kg/h，皮肤花斑，意识改变）。4.机械通气患者撤机前需评估哪些指标？答案：①导致机械通气的病因基本控制（如感染控制、肺水肿消退）；②氧合指标：PaO₂/FiO₂≥150200，PEEP≤58cmH₂O，FiO₂≤0.40.5；③血流动力学稳定（无低血压、心律失常，无需大剂量血管活性药物）；④自主呼吸能力：浅快呼吸指数（RSBI=呼吸频率/潮气量）≤105，最大吸气负压（MIP）≤20cmH₂O；⑤意识状态：能配合指令，无严重镇静。5.简述急性高钾血症（血钾>6.5mmol/L）的紧急处理流程。答案：①立即静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ml（12分钟），对抗心肌毒性（13分钟起效，持续3060分钟）；②胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推（1530分钟起效，持续24小时），促进K⁺向细胞内转移；③β2受体激动剂（如沙丁胺醇2.55mg雾化），辅助促进K⁺转移；④5%碳酸氢钠100200ml静滴（适用于酸中毒患者，1530分钟起效）；⑤口服/灌肠阳离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠1530g）；⑥若上述措施无效或伴ECG严重异常（如正弦波、室颤），立即行血液透析。四、病例分析题（每题10分，共20分）病例1：患者男性，65岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊2小时”入院。既往糖尿病史10年，未规律服药。查体：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO₂88%（面罩吸氧10L/min）。双肺可闻及湿啰音，腹软，肝脾未触及。辅助检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞89%，CRP205mg/L，PCT15ng/ml；血气分析：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻14mmol/L，乳酸4.2mmol/L；胸部CT：双肺多发斑片状渗出影。问题：（1）该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（2）需立即完善哪些检查？（3）初始治疗措施包括哪些？答案：（1）诊断：脓毒症休克（感染性休克）、ARDS（重度）、代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）、2型糖尿病。诊断依据：①感染证据：发热、咳嗽，WBC及PCT显著升高，胸部CT提示肺炎；②休克：低血压（需血管活性药物维持），乳酸>2mmol/L；③ARDS：氧合指数（PaO₂/FiO₂=55/1.0=55mmHg）≤100（重度），双肺渗出影，无心力衰竭证据；④代谢性酸中毒：pH<7.35，HCO₃⁻降低，乳酸升高。（2）需完善检查：①血培养+药敏（治疗前2套）；②痰培养（深部痰液）；③床边超声心动图（评估心功能、排除心源性休克）；④凝血功能（D二聚体、FIB、PT/APTT）；⑤肾功能（血肌酐、尿素氮）；⑥血糖（糖尿病史，警惕高渗状态）。（3）初始治疗措施：①液体复苏（晶体液，目标CVP812mmHg，MAP≥65mmHg）；②抗生素治疗（1小时内启动，覆盖革兰阴性杆菌及耐药菌，如哌拉西林/他唑巴坦+万古霉素）；③血管活性药物（去甲肾上腺素为首选，目标MAP≥65mmHg）；④机械通气（气管插管，小潮气量46ml/kg，PEEP≥10cmH₂O，FiO₂滴定至SpO₂8895%）；⑤纠正酸中毒（若pH<7.15，可少量补充碳酸氢钠）；⑥控制血糖（胰岛素静脉输注，目标6.110.0mmol/L）；⑦监测乳酸（每2小时复查至正常）；⑧营养支持（早期肠内营养）。病例2：患者女性，58岁，因“突发呼吸困难2小时”急诊入院。既往高血压病史15年，未规律服药；1周前因“上呼吸道感染”自行停药。查体：T36.8℃，P120次/分，R34次/分，BP180/110mmHg，端坐呼吸，双肺满布湿啰音，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢无水肿。辅助检查：BNP5800pg/ml（正常<100pg/ml），血气分析：pH7.48，PaO₂62mmHg，PaCO₂28mmHg，HCO₃⁻21mmol/L；心电图：窦性心动过速，V1V3导联ST段压低0.1mV；超声心动图：左室射血分数（LVEF）30%，左房增大。问题：（1）该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（2）需立即采取的紧急处理措施有哪些？（3）需重点监测哪些指标？答案：（1）诊断：急性左心衰竭（急性肺水肿）、高血压危象、心功能Ⅳ级（NYHA分级）。诊断依据：①突发呼吸困难、端坐呼吸；②双肺满布湿啰音（肺水肿体征）；③BNP显著升高（提示心源性呼吸困难）；④超声心动图LVEF降低（30%，收缩性心力衰竭）；⑤高血压病史及停药史（诱因）。（2）紧急处理措施：①体位：坐位，双下肢下垂减少回心血量；②氧疗：高流量吸氧（68L/min），若SpO₂<90%或PaO₂<60mmHg，予无创通气（BiPAP）或气管插管机械通气；③利尿剂：呋塞米4080mg静推（快速减少血容量）；④血管扩张剂：硝酸甘油（起始510μg/min静滴，根据血压调整）或硝普钠（0.3μg/kg/min起始，监测血压）；⑤正性肌力药：若血压低或利尿剂效果差，予去乙酰毛花苷0.20.4mg静推（房颤患者首选）或左西孟旦（改善心肌收缩力）；⑥控制血压：目标收缩压<160mmHg（避免过度降压影响冠脉灌注）；⑦纠正心律失常（若有房颤或室速，予胺碘酮等）。（3）监测指标：①生命体征（心率、血压、呼吸频率、SpO₂）；②血气分析（动态评估氧合及酸碱平衡）；③BNP（治疗后动态下降提示疗效）；④尿量（评估利尿剂效果及