脑动静脉畸形栓塞术后个案护理

脑动静脉畸形栓塞术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男，42岁，已婚，建筑工程师，因“突发左侧肢体无力伴言语含糊1小时”于2025年4月5日08:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无癫痫发作史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无脑血管疾病遗传史。患者日常吸烟，每日约10支，饮酒史10年，每周饮酒2-3次，每次约250ml啤酒，入院后已戒烟酒。（二）现病史患者4月5日07:20无明显诱因突发左侧肢体无力，无法自主站立，伴言语含糊，不能清晰表达意愿，无头痛、恶心呕吐、意识障碍及肢体抽搐。家属立即拨打120，送至当地医院急诊，行头颅CT检查示“右侧额顶叶异常密度影，考虑脑血管畸形伴出血可能”，为进一步诊治转诊至我院。入院时患者意识清楚，GCS评分14分（睁眼4分，语言4分，运动6分），左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。遵医嘱完善相关检查后，于4月5日14:00在全麻下行“右侧额顶叶脑动静脉畸形栓塞术”，手术历时3小时，术中出血量约40ml，术后安返神经外科ICU监护治疗。（三）身体评估术后即刻评估（4月5日17:00）：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧2L/min）。意识清楚，GCS评分14分，言语较术前清晰，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。右侧额部手术切口敷料干燥，无渗血渗液；右侧股动脉穿刺点压迫沙袋（1.5kg），局部皮肤完整，无渗血、肿胀，右侧足背动脉搏动有力，与左侧对称，下肢皮肤温度正常，颜色红润。术后24小时评估（4月6日17:00）：体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。意识清楚，GCS评分15分，言语流利，左侧肢体肌力恢复至4级，右侧肢体肌力5级。右侧额部敷料仍干燥，股动脉穿刺点沙袋已去除，局部无血肿，足背动脉搏动正常。（四）辅助检查头颅CT（2025年4月5日，当地医院）：右侧额顶叶可见不规则高密度影，边界欠清，CT值约55Hu，周围伴片状低密度水肿带，出血量约8ml，脑室系统无扩张，中线结构居中，提示右侧额顶叶脑血管畸形伴出血。头颅MRI+MRA（2025年4月5日，我院）：右侧额顶叶可见异常血管流空信号，范围约3.0cm×3.5cm，畸形血管团由右侧大脑中动脉M2段分支供血，引流静脉汇入上矢状窦，脑组织水肿明显，MRA示畸形血管团血流信号紊乱，未见动脉瘤形成。DSA（2025年4月5日，术前）：明确右侧额顶叶脑动静脉畸形，畸形团大小3.2cm×3.6cm，供血动脉为右侧大脑中动脉M2段2支分支，血流速度增快，引流静脉为上矢状窦，引流稍延迟，未见静脉瘤样扩张，其余脑血管走行正常，无狭窄或闭塞。实验室检查（2025年4月5日，入院时）：血常规：白细胞计数7.9×10⁹/L，中性粒细胞比例63%，血红蛋白132g/L，血小板计数225×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.1s，活化部分凝血活酶时间36.5s，纤维蛋白原3.1g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；心肌酶谱、血脂无异常。术后复查（2025年4月6日）：血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%；头颅CT示右侧额顶叶术后改变，原出血灶无扩大，脑水肿较术前减轻，无新鲜出血。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍：与脑动静脉畸形出血导致左侧肢体肌力下降（术后初期3级）有关患者术后即刻评估左侧肢体肌力3级，无法自主完成抬臂、屈膝等动作，需他人协助翻身、坐起，日常活动能力受限，符合躯体活动障碍的护理诊断。（二）急性疼痛：与术后脑水肿、脑血管痉挛有关患者术后6小时（4月5日23:00）主诉右侧额部胀痛，VAS评分4分，无恶心呕吐，血压138/88mmHg，头颅CT排除新鲜出血，考虑为术后脑水肿及脑血管痉挛所致，存在急性疼痛问题。（三）有受伤的风险：与左侧肢体肌力下降、潜在癫痫发作有关患者左侧肢体肌力不足，日常活动中易发生跌倒；脑动静脉畸形位于额顶叶，术后脑组织刺激可能诱发癫痫，且患者无癫痫病史，对癫痫发作的应对能力不足，存在受伤风险。（四）潜在并发症：颅内出血、脑血管痉挛、股动脉穿刺部位血肿、感染颅内出血：术后脑血管壁因栓塞治疗存在一定损伤，血压波动或患者用力排便、咳嗽时可能导致血管破裂出血，患者术前有出血病史，术后出血风险较高。脑血管痉挛：脑动静脉畸形栓塞术后常见并发症，多发生于术后24-72小时，可导致脑组织缺血，加重肢体功能障碍或引发意识改变。股动脉穿刺部位血肿：右侧股动脉穿刺后若压迫不当、患者凝血功能异常或过早活动下肢，可能导致局部出血形成血肿，严重时压迫血管影响下肢血运。感染：术后机体抵抗力下降，手术切口、股动脉穿刺点及留置管道（静脉留置针、导尿管）均可能成为感染入口，存在切口感染、穿刺部位感染及颅内感染风险。（五）焦虑：与对疾病预后不确定、担心术后肢体功能恢复影响工作有关患者为建筑工程师，术后第2天（4月6日）向护士表述“担心左侧肢体一直无力，以后没法画图、去工地”，情绪低落，夜间入睡困难，需家属陪伴，存在明显焦虑情绪。（六）知识缺乏：与对脑动静脉畸形栓塞术后护理要点、康复训练方法及出院后注意事项不了解有关患者术后第3天（4月7日）询问“什么时候能下床走路”“回家后能不能洗澡”“需要吃多久药”，家属也不清楚如何协助患者进行康复训练，表明患者及家属对术后相关知识掌握不足。三、护理计划与目标（一）针对“躯体活动障碍”的护理计划与目标护理目标：术后1周内患者左侧肢体肌力恢复至4+级，可自主完成翻身、坐起，术后2周可独立短距离行走（50米），日常活动能力逐步提升。护理计划：（1）肌力评估：每日早晚各1次采用肌力分级法评估左侧肢体肌力，记录肌力变化情况，根据肌力恢复程度调整康复训练方案。（2）体位护理：术后6小时内去枕平卧，6小时后抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿；定时协助患者翻身（每2小时1次），翻身时保持肢体功能位，避免左侧肢体受压或过度牵拉。（3）康复训练：术后第1天开始指导患者进行左侧肢体被动训练，如关节屈伸、肌肉按摩，每次15分钟，每日3次；术后第3天若肌力恢复至4级，指导主动训练，如抬臂、握拳、屈膝等动作，逐渐增加训练强度和时间；术后1周根据情况协助患者坐起、床边站立，逐步过渡到行走训练。（4）辅助设备：必要时为患者提供助行器，指导正确使用方法，保障活动安全。（二）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：术后48小时内患者疼痛VAS评分降至2分以下，无因疼痛导致的睡眠障碍及情绪波动。护理计划：（1）疼痛监测：每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，若疼痛加重随时评估。（2）药物干预：遵医嘱给予脱水、解痉药物，如20%甘露醇125ml静脉滴注（q8h）减轻脑水肿，尼莫地平注射液10mg加入5%葡萄糖注射液500ml缓慢静脉滴注（10-15滴/分）缓解脑血管痉挛；若VAS评分≥3分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚缓释片0.6g口服（q12h）。（3）非药物干预：保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激；指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每次10分钟，每日3次；通过听轻音乐、与家属聊天等方式转移注意力，缓解疼痛感受。（三）针对“有受伤的风险”的护理计划与目标护理目标：术后住院期间患者无跌倒、坠床事件发生，无癫痫发作，若出现癫痫可及时有效处理。护理计划：（1）防跌倒护理：床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属左侧肢体肌力不足，活动时需有人陪伴；病室地面保持干燥，清除障碍物，床栏拉起（尤其夜间）；协助患者下床时先坐起30秒，再站立30秒，无头晕不适再行走。（2）癫痫预防与应急：遵医嘱给予丙戊酸钠缓释片0.5g口服（bid）预防癫痫，观察药物不良反应；每1小时评估患者意识、肢体活动情况，若出现肢体抽搐、意识丧失、口吐白沫等癫痫发作表现，立即让患者平卧、头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，遵医嘱静脉推注地西泮10mg，记录发作持续时间及症状。（四）针对“潜在并发症”的护理计划与目标颅内出血（1）护理目标：术后72小时内无颅内新鲜出血发生，若出现出血迹象能及时发现并处理。（2）护理计划：每30分钟监测血压、脉搏、呼吸、体温，术后24小时后改为每1小时1次，维持血压稳定在120-130/80-85mmHg，若血压超过140/90mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片10mg口服；每1小时评估意识、瞳孔变化及GCS评分，若出现意识模糊、GCS评分下降（＜13分）、瞳孔不等大、对光反射迟钝，立即报告医生并急查头颅CT；告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服（tid）软化大便，氨溴索口服液10ml口服（tid）缓解咳嗽。脑血管痉挛（1）护理目标：术后72小时内无严重脑血管痉挛，患者无肢体肌力下降、意识改变等脑缺血症状。（2）护理计划：遵医嘱持续静脉滴注尼莫地平，严格控制滴速，避免滴速过快导致血压下降；每2小时观察左侧肢体肌力、感觉情况，对比双侧差异，若出现肌力下降、言语不清，提示可能存在脑血管痉挛，立即报告医生；保证每日液体入量2000-2500ml（扣除脱水剂用量），避免血容量不足加重血管痉挛；术后72小时复查头颅CTA，评估脑血管情况。股动脉穿刺部位血肿（1）护理目标：术后24小时内股动脉穿刺部位无血肿、渗血，下肢血运正常。（2）护理计划：术后用1.5kg沙袋压迫穿刺部位6小时，固定沙袋防止移位；每2小时观察穿刺点有无渗血、肿胀，测量穿刺点周围皮肤温度、硬度，若渗血较多及时更换敷料并重新压迫；每2小时触摸右侧足背动脉搏动，对比双侧搏动强度，观察下肢皮肤颜色、温度，若出现足背动脉搏动减弱、下肢发凉，立即报告医生；术后6小时去除沙袋后，继续观察穿刺部位至术后24小时，指导患者避免右侧下肢过度屈曲、用力，术后24小时内不下床活动。感染（1）护理目标：术后住院期间患者体温正常（＜37.3℃），手术切口、穿刺部位无红肿热痛，无颅内感染症状。（2）护理计划：每4小时测量体温，若体温＞38.5℃，给予物理降温（温水擦浴）或遵医嘱药物降温，完善血常规、C反应蛋白检查；每日更换手术切口及穿刺部位敷料，严格无菌操作，观察切口有无渗液、红肿；保持静脉留置针、导尿管通畅，定期更换（静脉留置针72-96小时更换，导尿管术后24小时拔除）；指导患者用生理盐水漱口（tid），保持口腔清洁；遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注（bid），共3天预防感染。（五）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：术后5天内患者焦虑情绪缓解，夜间睡眠时间≥6小时，能主动与医护人员沟通病情及康复计划。护理计划：每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑，给予情感支持；向患者讲解脑动静脉畸形栓塞术的治疗效果，展示术后恢复良好的案例图片，告知其左侧肢体肌力逐步恢复的过程，增强治疗信心；邀请康复师向患者介绍康复训练计划，明确各阶段目标，让患者了解恢复进度；指导家属多陪伴、鼓励患者，共同参与康复过程；若睡眠困难，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服（qn），改善睡眠质量。（六）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前患者及家属能掌握术后护理要点、康复训练方法及出院后注意事项，正确回答相关问题（如用药方法、复查时间）的准确率达90%以上。护理计划：分阶段开展健康宣教，术后1-2天讲解疼痛、并发症观察要点及配合方法；术后3-5天指导康复训练动作及注意事项；术后6-7天讲解出院后用药、饮食、活动及复查要求；采用“口头讲解+图文手册+操作示范”模式，如示范肢体训练动作、药物服用方法；每阶段宣教后通过提问检验掌握情况，如“出院后多久复查”“出现什么情况需要及时就医”；出院时给予出院指导单，注明用药清单、复查时间（术后1个月、3个月）、联系电话，确保患者及家属可随时查阅。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍护理实施术后第1天（4月5日），患者左侧肢体肌力3级，护士每日早晚评估肌力，协助患者每2小时翻身1次，保持左侧肢体功能位，同时进行被动训练：先按摩左侧上肢（从肩部至手部）、下肢（从大腿至足部），各5分钟，再被动屈伸肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节，每个关节活动5次，每次训练15分钟，每日3次。术后第3天（4月7日），评估左侧肢体肌力恢复至4级，开始指导主动训练：让患者自主进行握拳、伸指动作（10次/组），抬臂至与肩平齐（保持5秒，10次/组），屈膝至90°（10次/组），每次训练20分钟，每日3次，训练时护士在旁保护，避免过度用力。术后第5天（4月9日），患者可自主翻身、坐起，协助其床边站立，先站立5分钟，无头晕不适后逐渐延长至10分钟；术后第7天（4月11日），左侧肢体肌力4+级，指导患者使用助行器行走，从病房内行走10米开始，逐步增加至30米；术后第14天（4月18日），患者可独立行走50米，无需助行器，日常活动如穿衣、洗漱可自主完成。（二）急性疼痛护理实施术后6小时（4月5日23:00），患者主诉右侧额部胀痛，VAS评分4分，立即遵医嘱给予20%甘露醇125ml静脉滴注（30分钟内滴完），同时指导患者进行深呼吸放松训练：用鼻缓慢吸气3秒，屏息1秒，再用口缓慢呼气5秒，重复10次，配合听舒缓音乐（如古典音乐）。术后8小时（4月6日01:00），复查VAS评分3分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚缓释片0.6g口服，嘱患者闭目休息，病室保持安静，夜间巡视时轻手轻脚，避免打扰。术后12小时（4月6日07:00），疼痛VAS评分降至2分，患者表示胀痛明显缓解；术后24小时（4月6日17:00），VAS评分1分；术后48小时（4月7日17:00），VAS评分0分，患者无疼痛主诉，遵医嘱停用止痛药物，继续观察疼痛情况。（三）有受伤的风险护理实施术后即床头悬挂“防跌倒”标识，向患者及家属强调活动时需有人陪伴。病室地面每日用温水擦拭2次，保持干燥，床旁无杂物堆积，夜间睡觉时拉起两侧床栏。遵医嘱给予丙戊酸钠缓释片0.5g口服，每日8:00、20:00准时给药，观察患者有无头晕、恶心等药物不良反应（患者未出现）。每1小时观察意识及肢体活动，4月6日14:00时，患者意识清楚，左侧肢体肌力4级，无抽搐；4月7日协助患者坐起时，先摇高床头至30°，观察5分钟无头晕后再摇至90°，家属在旁守护；4月9日患者首次下床时，护士搀扶其左侧手臂，指导用右侧肢体支撑身体，缓慢行走，无跌倒发生。术后住院期间，患者未出现癫痫发作，无任何受伤事件。（四）潜在并发症护理实施颅内出血预防：术后72小时内每30分钟监测生命体征，4月5日20:00时，患者血压143/92mmHg，超过目标值，立即遵医嘱给予硝苯地平缓释片10mg口服，30分钟后复测血压132/86mmHg，恢复正常。每1小时评估GCS评分，4月6日03:00时，GCS评分15分，意识清楚，瞳孔等大等圆；4月6日10:00时，患者主诉轻微恶心，无呕吐，急查头颅CT示“右侧额顶叶术后改变，无新鲜出血”，考虑为甘露醇副作用，遵医嘱减慢甘露醇滴速，症状缓解。指导患者避免用力动作，4月7日患者出现咳嗽，遵医嘱给予氨溴索口服液10ml口服，咳嗽减轻；同时给予乳果糖口服液，患者每日排便1次，无便秘。术后72小时复查头颅CT，无颅内出血。脑血管痉挛预防：遵医嘱用输液泵控制尼莫地平滴速为12滴/分，每小时检查输液泵运行情况，确保滴速准确。每2小时观察左侧肢体肌力，4月6日16:00时，患者左侧肢体肌力仍为4级，无言语不清；4月7日8:00时，患者主诉左侧肢体轻微麻木，肌力无下降，考虑轻微血管痉挛，遵医嘱将液体入量增加至2500ml/日，同时继续观察。4月7日14:00时，麻木感消失，术后72小时复查头颅CTA，右侧大脑中动脉血流正常，无血管痉挛。股动脉穿刺部位护理：术后用1.5kg沙袋压迫穿刺部位，固定牢固。4月5日20:00时，观察穿刺点敷料干燥，无渗血；4月6日00:00时，发现敷料边缘有少量淡红色渗血，立即更换无菌敷料，重新用沙袋压迫，调整压迫位置（避开穿刺点中心，重点压迫穿刺点近心端）。每2小时触摸右侧足背动脉，与左侧对比，搏动均有力，下肢皮肤温度正常、颜色红润。术后6小时（4月6日02:00）去除沙袋，穿刺点无渗血、肿胀；术后24小时（4月6日17:00），穿刺部位皮肤平整，无血肿，患者可在床上活动右侧下肢。感染预防：每4小时测量体温，4月6日09:00时，患者体温37.8℃，无寒战，血常规示白细胞计数8.1×10⁹/L，中性粒细胞比例64%，考虑术后吸收热，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟），30分钟后复测体温37.1℃。每日更换手术切口及穿刺部位敷料，严格无菌操作，用碘伏消毒穿刺点周围皮肤（直径≥5cm）。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注，共3天，4月8日停药。术后24小时拔除导尿管，4月9日更换静脉留置针，均无感染迹象。住院期间患者体温维持在36.5-37.2℃，切口及穿刺部位无红肿热痛。（五）焦虑护理实施术后第2天（4月6日），护士与患者沟通时，患者表达对工作的担忧，护士耐心倾听后，向其展示2例类似患者术后3个月恢复正常工作的案例，告知其目前左侧肢体肌力恢复良好，按计划训练1-2个月可基本恢复正常，消除其对预后的顾虑。邀请康复师于4月7日向患者讲解康复计划：术后1个月可进行轻度活动（如写字），术后3个月可尝试简单工作，让患者明确恢复目标。患者家属每日陪伴，给予鼓励，患者情绪逐渐好转，4月8日夜间睡眠时间达6.5小时，无需助眠药物；4月10日，患者主动与护士交流康复进展，焦虑情绪明显缓解。（六）知识缺乏护理实施术后第1天（4月5日），向患者及家属讲解疼痛、并发症观察要点，告知“出现头痛加重、肢体无力加重需及时告知护士”；讲解尼莫地平、丙戊酸钠的作用及服药时间，避免漏服。术后第3天（4月7日），示范左侧肢体主动训练动作：抬臂时保持肘关节伸直，屈膝时尽量贴近腹部，让患者及家属模仿，纠正不规范动作。术后第7天（4月11日），进行出院宣教：告知患者需服用丙戊酸钠3个月，不可自行停药；饮食以高蛋白、清淡为主（如鸡蛋、鱼肉、蔬菜），避免辛辣刺激食物；术后1个月、3个月复查头颅MRI+MRA；避免剧烈运动、重体力劳动，术后3个月内可从事轻度脑力工作（如看图纸），6个月后可正常工作；告知避免服用抗凝药物（如阿司匹林）及活血化瘀中药（如丹参）。宣教后提问：“出院后多久复查？”患者回答“1个月和3个月”；“丙戊酸钠吃多久？”回答“3个月，不能自己停”，掌握良好