外科基本技能图谱：关节外科穿刺课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：关节外科穿刺课件前言01前言作为一名在骨科临床工作近十年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“关节穿刺不是简单的‘扎针’，它是连接疾病诊断与治疗的‘桥梁’，更是考验医护配合与人文关怀的‘细节战场’。”这句话在我无数次参与关节穿刺操作、观察患者反应、处理术后问题的过程中，愈发显得深刻。关节外科穿刺术，是通过穿刺针进入关节腔抽取积液或注射药物的技术，广泛应用于骨关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎等疾病的诊断（如积液送检）与治疗（如关节腔注药）。它看似是“基础操作”，实则对操作者的解剖认知、无菌观念、手法精准度要求极高——进针角度偏差2可能错过关节腔，消毒范围不足1cm可能引发感染，患者体位稍有移动便可能影响穿刺成功率。而作为护理人员，我们不仅要配合医生完成操作，更要在术前评估患者状态、术中安抚情绪、术后监测并发症，全程贯穿“以患者为中心”的护理理念。前言今天，我将结合一例典型的膝关节穿刺病例，从护理视角拆解关节穿刺的全流程，希望能为新入职的护理同仁提供一份“有温度、有细节”的实践参考。病例介绍02病例介绍2023年8月，我科收治了一位65岁的女性患者王阿姨。她因“右膝关节肿胀疼痛1周，加重3天”入院。主诉：1周前无明显诱因出现右膝隐痛，活动后加重，自行外敷膏药无缓解；3天前晨起发现膝关节明显肿胀，皮温升高，无法下蹲，行走需扶拐。既往史：有“原发性高血压”病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制平稳；否认糖尿病、结核等病史；无手术史及药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，右膝关节呈“鹅颈样”肿胀（髌上囊、髌周均可见明显膨隆），皮色稍红，皮温较左侧高1.5℃，浮髌试验（+），麦氏征（-），膝关节主动活动范围：0（伸直）~90（屈曲），被动活动时患者诉“深部胀痛”，VAS疼痛评分6分（静息时3分，活动时6分）。病例介绍辅助检查：血常规提示白细胞计数8.2×10⁹/L（正常），中性粒细胞比例72%（稍高）；C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10）；膝关节超声提示“髌上囊及关节腔积液，深度约1.8cm”；MRI显示“关节腔大量积液，滑膜轻度增厚，未见明显半月板撕裂或韧带损伤”。结合病史、查体及检查，医生初步考虑“膝关节滑膜炎（非感染性可能大）”，为明确积液性质（排除感染、痛风等）并缓解症状，拟行“右膝关节穿刺抽液+药物注射术”。护理评估03护理评估接到穿刺医嘱后，我作为责任护士，立即对王阿姨进行了系统评估，这是制定护理计划的关键第一步。身体评估局部情况：重点观察右膝关节肿胀范围（髌上囊至髌骨下缘约15cm×10cm）、皮温（左侧32℃，右侧33.5℃）、皮肤完整性（无破损、皮疹）；触诊时注意积液波动感（浮髌试验阳性），同时检查周围动脉搏动（足背动脉、腘动脉均正常），排除血管受压；关节活动度（主动/被动）评估提示患者因疼痛不敢活动，需在穿刺后指导功能锻炼。全身情况：血压135/85mmHg（规律服药后），心率78次/分，呼吸18次/分，体温正常；营养状况良好（BMI24.1），无贫血貌（血红蛋白132g/L），无凝血功能异常（凝血四项正常）——这些指标是判断穿刺禁忌的重要依据（如严重凝血障碍、局部皮肤感染需暂缓穿刺）。心理社会评估王阿姨是退休教师，性格敏感，对医疗操作有明显焦虑。她反复询问：“穿刺疼不疼？会不会留后遗症？抽完水还会肿吗？”经沟通得知，她的焦虑源于两点：一是对“关节腔被刺穿”的认知偏差（担心“关节变松”），二是目睹过病友穿刺后感染的案例（虽未发生在本科室，但仍存顾虑）。此外，她的女儿因工作忙无法全程陪伴，老人独自住院，孤独感加重了焦虑。辅助检查复核再次确认超声定位（积液深度1.8cm，穿刺路径无大血管、神经）、血常规（排除严重感染）、凝血功能（INR1.1，正常），确认无穿刺禁忌（如菌血症、局部皮肤化脓）。护理诊断04护理诊断4.知识缺乏：缺乏关节穿刺围术期配合知识（依据：对穿刺目的、步骤、术后注意事项不了解）。052.焦虑：与缺乏穿刺认知、担心操作风险及预后有关（依据：反复询问操作细节，睡眠差，主诉“心里发慌”）。03基于评估结果，我梳理出以下护理诊断，优先级从高到低排列：013.有感染的风险：与穿刺破坏皮肤黏膜屏障、关节腔暴露有关（依据：穿刺为有创操作，患者CRP稍高提示存在炎症反应）。041.急性疼痛：与关节腔积液压力增高、炎症刺激有关（依据：VAS评分6分，活动时加重）。02护理目标与措施05护理目标与措施针对护理诊断，我与主管医生、患者共同制定了目标，并细化了护理措施。目标1：穿刺后2小时内，患者VAS疼痛评分降至3分以下术前措施：协助医生定位穿刺点（通常选髌骨外上缘或内下缘，避开髌骨韧带），标记后再次核对超声结果，确保进针路径精准；指导患者取仰卧位，膝关节下垫软枕（屈曲15~20），放松肌肉，减少因体位不当导致的穿刺疼痛。术中配合：穿刺前5分钟，用利多卡因局部浸润麻醉（我协助医生抽取麻药，注意回抽无血后再注射），注射时轻拍患者手背分散注意力；穿刺过程中持续观察患者面色、呼吸（王阿姨术中因紧张出现短暂呼吸加快，我轻声说：“您跟着我深呼吸，慢慢吸气…呼气，对，很好”，30秒后恢复平稳）；抽液时控制速度（20ml/分钟，过快可能引发头晕），本例抽取淡黄色清亮积液45ml，患者立即主诉“膝盖轻松多了”。护理目标与措施术后措施：注射玻璃酸钠（医生医嘱）后，协助患者缓慢屈伸膝关节2~3次，促进药物扩散；局部加压包扎（无菌纱布+弹力绷带，压力以不影响血运为宜），抬高下肢15，减轻静脉回流压力。目标2：穿刺前30分钟，患者焦虑情绪缓解（SAS评分从52分降至40分以下）认知干预：用“图谱+通俗语言”解释穿刺过程：“您看，这是膝关节解剖图（指给她看），穿刺针只进到关节腔（比划3cm长度），就像用针管抽口服液一样，抽完再打一点‘润滑液’（玻璃酸钠）保护软骨。”针对她担心的“感染”问题，强调“我们的消毒范围是20cm×20cm（比划），比手掌还大，针和手套都是一次性的，感染风险不到1%”。护理目标与措施情感支持：了解到她女儿周末才能来，我主动加了她女儿微信，让女儿录制了一段语音：“妈，护士说操作很安全，我下了班就来陪您。”王阿姨听后眼眶发红：“你们比我闺女还贴心。”术前10分钟，我握着她的手说：“我就在您旁边，有任何不舒服马上告诉我。”她点头说：“我信你。”目标3：住院期间（72小时内），患者无感染迹象（体温≤37.3℃，局部无红、肿、热、痛加重）严格无菌操作：术前协助医生消毒（碘伏三遍，范围上至大腿中上1/3，下至踝关节），铺洞巾后再次检查无菌包是否干燥、有效期；术中传递器械时避免触碰无菌区域，穿刺针接触皮肤前用生理盐水冲洗（避免消毒液残留刺激）。护理目标与措施术后监测：每2小时观察穿刺点（有无渗血、渗液），每4小时测量体温（王阿姨术后6小时体温37.1℃，属吸收热，未处理）；指导患者勿自行揭开敷料（她曾试图查看，我及时制止并解释：“纱布能隔绝细菌，您要是想看，我帮您检查”）；术后24小时内避免沾水（用湿毛巾擦浴，避开膝关节）。目标4：患者能复述穿刺后3项注意事项（如制动时间、复诊指征）分层教育：用“一图一表”总结：一张图标注穿刺点位置及保护方法（避免压迫、摩擦），一张表列出“24小时内减少行走、3天内观察体温、出现红肿热痛立即就诊”；针对老人记忆特点，重点强调“三个‘不’”：不揉穿刺点、不碰水、不走太多路。复述确认：术后1小时，我问：“阿姨，您说说回家后要注意什么？”她想了想说：“不能揉针眼，不能洗澡，走多了不好，发烧或者膝盖更肿要回来。”“对啦！还有一点，明天开始可以慢慢弯腿，但别太用力。”我补充道。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理关节穿刺虽看似简单，但若操作不当或护理不到位，可能引发以下并发症，需重点关注：感染（最严重）表现：术后24~72小时出现穿刺点红肿（范围＞2cm）、皮温＞38℃、关节疼痛加重（VAS评分＞术前）、体温＞38.5℃，积液复查白细胞计数升高。护理：一旦怀疑感染，立即报告医生，暂停关节腔注药；抽取关节液行细菌培养+药敏，经验性使用广谱抗生素（如头孢呋辛）；指导患者抬高患肢，减少活动；心理安抚（患者可能因感染产生自责，需解释“感染与多种因素有关，及时处理能控制”）。出血或血肿表现：穿刺点渗血不止（纱布1小时内浸透）、关节肿胀较术前加重、局部瘀斑；严重时可触及波动感（提示关节腔积血）。护理：轻度出血（渗血少量）可加压包扎（增加弹力绷带缠绕层数）；若出血量大，协助医生行关节腔穿刺抽吸血肿，注射止血药物（如氨甲环酸）；监测凝血功能（必要时复查血常规）；指导患者避免剧烈活动（如上下楼梯）。本例王阿姨术后仅少量渗血，加压包扎后2小时停止，未发生血肿。神经或血管损伤表现：穿刺后出现下肢麻木、刺痛（沿神经走行放射）、足背动脉搏动减弱、皮肤苍白或发绀。护理：立即停止操作（若在术中）；术后出现症状需完善下肢血管超声或肌电图；抬高患肢促进血液回流；避免局部按摩（可能加重损伤）。药物反应（如玻璃酸钠过敏）表现：注射后5~30分钟出现皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降。护理：术前询问药物过敏史（本例无）；注射时密切观察患者反应（王阿姨注射后诉“膝盖有点胀”，属正常现象，未处理）；备好肾上腺素、地塞米松等急救药品，一旦过敏立即停药，皮下注射肾上腺素0.3mg，吸氧，监测生命体征。健康教育07健康教育穿刺术后，患者的自我管理直接影响康复效果。我针对王阿姨的情况，制定了分阶段健康教育：术后24小时（院期）活动指导：避免膝关节完全伸直（可垫软枕保持15屈曲），减少行走（以如厕等必要活动为主），避免深蹲、爬楼梯；疼痛管理：若疼痛＞3分（VAS），可口服非甾体抗炎药（如塞来昔布，餐后服用），避免自行热敷（可能加重肿胀）；观察重点：记录体温（早晚各1次）、穿刺点情况（有无渗液、红肿），若出现“发热＞38℃、关节肿胀加重、活动时剧痛”，立即联系医护。2.术后3~7天（出院后）康复锻炼：从“踝泵运动”开始（每日3组，每组10次，促进静脉回流），逐步过渡到“股四头肌等长收缩”（绷紧大腿肌肉保持5秒，放松，每日3组，每组20次），避免剧烈屈伸；术后24小时（院期）生活习惯：控制体重（王阿姨BMI24.1，建议减重3~5kg减轻关节负担），避免长时间站立（每30分钟活动下肢），注意膝关节保暖（可用护膝，但避免过紧）；饮食建议：低嘌呤（避免动物内脏、海鲜）、高钙（牛奶、豆制品）、高维生素（新鲜蔬果），高血压饮食（低盐，每日＜5g）。长期管理（1个月后）复诊计划：术后1个月复查膝关节超声（评估积液吸收情况）、CRP（监测炎症）；若为痛风性关节炎（本例积液尿酸正常，排除），需长期监测尿酸；预防复发：告知“滑膜炎易因劳累、受凉复发”，建议选择游泳、骑自行车等低冲击运动，避免爬山、跳广场舞；心理支持：鼓励加入“膝关节健康社群”，与病友交流康复经验，减少孤独感（王阿姨出院前已添加群二维码）。总结08总结回想起王阿姨出院时的场景：她扶着助行器站在护士站，笑着说：“现在膝盖轻松多了，能自己端饭碗了！”这让我更深刻体会到，关节穿刺护理不仅是技术的落实，更是“以患者为中心”理念的践行——从评估时的“多问一