循环系统疾病解析：肺动脉高压诊断课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循环系统疾病解析：肺动脉高压诊断课件前言01前言我从事心血管护理工作近15年，见过太多被“呼吸困难”困住的患者——他们爬两层楼梯就要扶着墙喘气，夜里无法平卧只能半坐着睡，说话稍快些就会剧烈咳嗽。其中，肺动脉高压（PAH）患者的痛苦尤为特殊：这种被称为“心血管系统癌症”的疾病，早期症状隐匿，确诊时往往已进展至中晚期；其核心病理是肺小动脉重构导致的肺循环阻力进行性升高，最终可引发右心衰竭甚至死亡。数据显示，我国PAH的患病率约为15-50/百万人，且近年来发病率呈上升趋势。更棘手的是，约30%的患者在初诊时被误诊为“慢性支气管炎”或“心功能不全”，延误了最佳治疗窗口。作为临床护理工作者，我们不仅要配合医生完成诊断，更要通过细致的评估、精准的护理干预，帮助患者延缓病情进展、提升生活质量。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理肺动脉高压的诊断与全程管理，希望能为临床同仁提供参考。病例介绍02病例介绍去年11月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——42岁的李女士。她是小学教师，主诉“活动后气促2年，加重伴双下肢水肿1月”。回忆接诊当天，李女士由丈夫搀扶着走进病房，走几步就要停下来扶着护士站的桌子喘气。她的口唇轻度发绀，颈静脉明显充盈，双下肢可凹性水肿至膝关节。追问病史：2年前开始爬楼梯（3层）时气促，休息可缓解，未重视；近半年平地步行200米即感气促，夜间需高枕卧位；1月前出现下肢水肿，伴食欲减退、腹胀。既往体健，无高血压、糖尿病史，无吸烟史，否认家族性心脏病史。入院后完善检查：实验室检查：NT-proBNP（N末端B型钠尿肽原）1860pg/ml（正常＜300），提示右心负荷加重；D-二聚体0.5μg/ml（正常＜0.5），轻度升高；肝肾功能未见明显异常。病例介绍心电图：电轴右偏（+120），V1导联呈qR型，提示右心室肥厚。心脏超声：估测肺动脉收缩压（SPAP）78mmHg（正常＜30），右心房、右心室扩大，三尖瓣中度反流，室间隔左移，左心室呈“D”型（右心压力过高挤压左心）。胸部CT：肺动脉主干增宽（直径3.5cm，正常＜2.9cm），未见肺栓塞及实质性占位。右心导管检查（金标准）：平均肺动脉压（mPAP）38mmHg（≥25可诊断），肺毛细血管楔压（PCWP）10mmHg（正常≤15，排除左心疾病相关PAH），肺血管阻力（PVR）7.2Wood单位（正常＜3）。结合2022年WHO肺动脉高压分类标准（第1类，特发性PAH），李女士被明确诊断为“特发性肺动脉高压（心功能Ⅲ级）”。护理评估03护理评估面对李女士这样的患者，护理评估需要“多维度、动态化”。我至今记得第一次为她做护理评估时的场景：她半坐在病床上，握着丈夫的手说：“护士，我现在连给学生批改作业都费劲，是不是以后都站不了讲台了？”这句话让我意识到，除了生理指标，心理状态同样关键。生理评估No.3症状评估：重点关注呼吸困难的程度（采用mMRC量表：李女士平地步行100米即气促，评分为3级）、是否伴胸痛（她诉活动后心前区闷痛，休息可缓解，考虑右心缺血）、有无晕厥（无）、咯血（无）。体征观察：颈静脉怒张（吸气时更明显，提示右心衰竭）、P2亢进（听诊肺动脉瓣区第二心音明显增强）、三尖瓣反流杂音（胸骨左缘4-5肋间收缩期吹风样杂音）、双下肢水肿（按之凹陷，恢复时间＞2秒）。辅助检查解读：除了上述检查，还需关注血气分析（李女士氧分压82mmHg，提示轻度低氧）、6分钟步行试验（她仅走了280米，试验后血氧饱和度从95%降至88%，提示运动耐量极差）。No.2No.1心理社会评估李女士是家庭的“主心骨”，丈夫是出租车司机，女儿刚上高中。她反复询问：“这个病能治好吗？需要花多少钱？”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），主要因疾病对工作、家庭的影响及经济压力所致。治疗反应评估No.3入院后予靶向治疗（波生坦62.5mgbid）、利尿剂（呋塞米20mgqd）、抗凝（华法林2.5mgqd）。需动态评估：药物疗效：尿量是否增加（李女士用药第2天尿量从800ml增至1500ml，下肢水肿减轻）；活动耐力是否改善（3天后6分钟步行距离增至320米）。药物副作用：波生坦可能引起肝酶升高（监测ALT/AST，李女士用药1周ALT52U/L，未超过正常2倍，继续观察）；华法林需监测INR（目标值1.5-2.5，李女士用药第5天INR1.8，达标）。No.2No.1护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们团队为李女士制定了以下护理诊断（按优先顺序排列）：气体交换受损与肺血管阻力增加、右心衰竭导致肺淤血有关依据：动脉血氧分压82mmHg（正常＞90），活动后血氧饱和度下降，听诊双肺底少量湿啰音。活动无耐力与右心输出量减少、组织缺氧有关依据：6分钟步行距离280米（心功能Ⅲ级），主诉“稍动即累”，日常生活（如洗漱、如厕）需他人协助。在右侧编辑区输入内容3.体液过多与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关依据：双下肢水肿（+），24小时尿量＜1000ml（入院首日），体重3天内增加2kg（患者未察觉，因水肿隐匿）。焦虑与疾病预后不确定、经济压力及角色功能减退有关依据：GAD-7评分12分，反复询问“能否恢复工作”“治疗费用”，夜间入睡困难（家属诉其常辗转至凌晨）。5.潜在并发症：右心衰竭急性加重、肺血栓栓塞、药物不良反应依据：PAH患者因右心扩大易发生三尖瓣反流，进一步加重体循环淤血；长期低氧状态及血流缓慢易致血栓形成；靶向药物、利尿剂、抗凝剂均可能引发副作用。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需“可量化、可实现”，措施则要“个体化、有依据”。针对李女士，我们制定了以下计划：气体交换受损目标：1周内动脉血氧分压≥90mmHg，活动后血氧饱和度≥92%。措施：氧疗管理：持续低流量吸氧（2L/min），夜间睡眠时加用鼻导管（避免高浓度氧抑制呼吸驱动）；监测指脉氧，根据血氧调整流量（如活动时增至3L/min）。体位干预：协助取半坐卧位（床头抬高30-45），减少回心血量，减轻肺淤血；指导腹式呼吸训练（吸气时腹部隆起，呼气时收缩腹部，5-10次/组，3组/日）。环境控制：保持病房湿度50-60%，温度22-24℃，避免冷空气刺激诱发咳嗽；每日通风2次，每次30分钟，减少空气中尘螨。活动无耐力目标：2周内6分钟步行距离≥350米，能独立完成洗漱、如厕等日常活动。措施：分级活动训练：制定“床上-床边-室内-走廊”四阶段计划。第1-3天：床上被动肢体活动（家属协助抬腿、屈伸踝关节，3次/日，5分钟/次）；第4-7天：床边静坐（10分钟/次，2次/日）→扶床站立（5分钟/次，2次/日）；第8-14天：室内慢走（5米/次，逐渐增加至20米，3次/日）。能量管理：指导“三步法”活动——活动前静坐3分钟，活动中每5分钟休息1分钟，活动后静坐5分钟；避免餐后30分钟内活动（此时内脏血流增加，加重缺氧）。营养支持：与营养师协作制定高蛋白、低钠饮食（每日钠摄入＜2g），李女士早餐加鸡蛋1个，午餐增加瘦肉50g，加餐牛奶200ml（她原本因腹胀食欲差，经调整饮食结构后，3天内食量从平时的1/3增至2/3）。体液过多目标：3天内尿量≥1500ml/日，双下肢水肿减轻（按之凹陷恢复时间＜1秒），体重每日下降0.5-1kg（不超过1kg，避免脱水）。措施：出入量监测：使用专用量杯记录24小时尿量（精确到10ml），限制入量（前1日尿量+500ml）；李女士入院首日尿量800ml，次日入量控制在1300ml（800+500），实际入量1280ml，尿量1500ml，符合目标。利尿剂用药护理：呋塞米安排在晨起服用（避免夜间频繁排尿影响睡眠），用药后30分钟监测血压（李女士用药后血压从110/70mmHg降至98/65mmHg，未低于90/60，无需调整）；观察有无低钾表现（如乏力、腹胀），同步补充氯化钾缓释片0.5gtid（复查血钾4.2mmol/L，正常）。体液过多皮肤护理：水肿部位用软枕垫高（双下肢抬高15-20），每日温水擦拭2次，避免用力搓揉；李女士入院时足背皮肤发亮，3天后水肿消退，皮肤弹性恢复。焦虑目标：1周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），能表达对疾病的正确认知。措施：认知干预：用“图文手册+一对一讲解”方式，解释PAH的病因（目前认为与遗传、内皮功能障碍等有关）、治疗（靶向药物可延缓肺血管重构）及预后（规范治疗5年生存率可达60%以上）；针对李女士最关心的“能否重返讲台”，告知“心功能改善至Ⅱ级后，可从事轻体力工作，但需避免长时间站立、情绪激动”。情感支持：鼓励家属参与护理（如丈夫学习记录出入量、监测体重），安排同病房病情稳定的患者分享经验（一位50岁的PAH患者已规律治疗3年，目前能照顾家庭）；李女士说：“看到她能自己打饭，我觉得有希望了。”放松训练：指导正念呼吸（闭眼专注呼吸，每次10分钟，2次/日），睡前听轻音乐（推荐自然白噪音），她反馈“现在能在30分钟内入睡，比之前好很多”。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理PAH患者的并发症如同“隐藏的雷区”，需护士具备“火眼金睛”。结合李女士的情况，我们重点关注以下3类：右心衰竭急性加重观察要点：症状：突发严重呼吸困难（不能平卧）、烦躁、大汗；体征：颈静脉怒张更明显（超过锁骨上2cm）、肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹30秒，颈静脉充盈加重）、尿量骤减（＜400ml/日）；检查：NT-proBNP较前升高＞30%，超声提示右心室射血分数（RVEF）＜35%。护理措施：立即协助端坐位，高流量吸氧（4-6L/min）；遵医嘱静脉推注呋塞米20-40mg，监测血压（维持收缩压≥90mmHg）；心理安抚（“我们在您身边，不要紧张”），避免因焦虑加重心脏负担。肺血栓栓塞观察要点：突然胸痛（呈锐痛，深呼吸时加重）、咯血（少量鲜红色）、血氧饱和度骤降（＜85%）；D-二聚体显著升高（＞2μg/ml），CT肺动脉造影（CTPA）可见充盈缺损。护理措施：绝对卧床，避免活动（防止血栓脱落）；快速建立静脉通道，准备溶栓药物（如尿激酶）；李女士因长期口服华法林，我们重点提醒她“避免碰撞，刷牙用软毛牙刷，出现牙龈出血、黑便及时告知”。药物不良反应波生坦：需监测肝功能（每2周查ALT/AST），若超过正常3倍需停药；李女士用药2周ALT68U/L（正常0-40），医生调整剂量为62.5mgqd，1周后复查ALT50U/L，逐渐恢复。华法林：密切观察出血倾向（如皮肤瘀斑、鼻出血），INR控制在1.5-2.5；李女士用药期间未出现出血，INR始终稳定在1.8-2.2。健康教育07健康教育出院前一天，李女士拉着我的手说：“护士，我现在知道怎么照顾自己了，但就怕回家后疏忽。”这句话让我意识到，健康教育必须“具体、可操作”，要变成患者的“日常习惯”。疾病知识用“三句话总结”：“肺动脉高压是肺血管变窄导致的‘高压’，规范用药能延缓进展；出现气促加重、腿肿、胸痛要立即就诊；定期复查很重要。”用药指导靶向药物：波生坦需随餐服用（减少胃肠道刺激），不可自行增减剂量（漏服＜12小时补服，＞12小时跳过）；1利尿剂：呋塞米上午服用，监测尿量（每日＞1500ml），出现乏力、腹胀及时查血钾；2抗凝药：华法林固定时间服用（如每晚8点），避免吃大量绿叶蔬菜（影响药效），拔牙、手术前需告知医生。3生活方式A饮食：低盐（每日＜2g）、高蛋白（鱼、蛋、奶），避免暴饮暴食（加重心脏负担）；B活动：以“不引起气促”为度，可选择慢走（每日2次，每次10分钟）、太极拳（避免屏气动作）；C避免诱因：不去高海拔地区（如高原）、不泡热水澡（血管扩张加重低氧）、预防感冒（接种流感疫苗，戴口罩外出）。随访计划1个月后复查：心脏超声（评估肺动脉压变化）、肝功能（ALT/AST）、INR；013个月后复查：右心导管（评估肺血管阻力）、6分钟步行试验；02出现以下情况立即就诊：静息状态下气促（无法平卧）、24小时尿量＜800ml、咳血、意识模糊。03总结08总结No.3回想起李女士出院时的场景：她穿着淡蓝色外套，站在病房门口说：“护士，我拍了张6分钟步行的视频，走了380米！等我心功能再好点，想回学校给孩子们上堂‘健康课’，告诉