循环系统疾病解析：冠脉痉挛治疗课件

循环系统疾病解析：冠脉痉挛治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科工作了12年的临床护士，我总记得第一次接触冠脉痉挛患者时的震撼——那是个42岁的企业高管，凌晨3点被120送进CCU，捂着胸口说“像有人用钳子夹心脏”。当时他的心电图显示ST段弓背向上抬高，但心肌酶谱却正常，冠脉造影结果更是让所有人意外：左前降支中段出现节段性痉挛，血管几乎完全闭塞，而其他部位的血管没有明显狭窄。这让我第一次意识到，冠脉痉挛这个“隐形杀手”，远比教科书上写的更复杂、更危险。冠脉痉挛（CoronaryArterySpasm，CAS）是指心外膜下冠状动脉发生的短暂、可逆性收缩，可导致心肌缺血，严重时引发心绞痛、心肌梗死甚至猝死。在我国，冠脉痉挛的发病率逐年上升，尤其在中青年男性、吸烟者、糖尿病患者中更为常见。它的临床表现与典型冠心病相似，但发病机制不同，治疗和护理也有其特殊性。今天，我想结合一例典型病例，和大家分享冠脉痉挛患者的全程护理经验——从评估到干预，从并发症预防到健康指导，每一步都需要“细如发丝”的观察和“温度”的照护。02病例介绍病例介绍先和大家分享我最近参与护理的一位患者：王先生，45岁，男性，程序员，有15年吸烟史（每日20支），偶有饮酒，既往无高血压、糖尿病史，家族中无早发冠心病史。主诉：“反复夜间胸骨后压榨性疼痛1周，加重2小时”。1周前，患者常在凌晨2-4点睡眠中因胸痛惊醒，持续5-10分钟，含服硝酸甘油可缓解，未重视。2小时前，胸痛再次发作，程度较前剧烈，伴冷汗、恶心，含服2片硝酸甘油未缓解，由家属急诊送医。入院时查体：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；神清，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV；心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常＜25）；急诊冠脉造影显示：右冠状动脉中段局限性痉挛（狭窄约90%），其余血管未见明显狭窄，经冠脉内注射硝酸甘油200μg后，痉挛解除，血管恢复正常。诊断：冠脉痉挛（变异型心绞痛）。治疗经过：入院后予地尔硫䓬注射液5μg/(kgmin)微泵维持，逐渐过渡至口服地尔硫䓬30mgq6h；单硝酸异山梨酯40mgqd；阿司匹林100mgqd；同时予心理疏导，指导戒烟。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。从入院开始，我和责任护士一起，从健康史、身体状况、心理社会等层面展开系统评估。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：①诱因：患者近期因项目赶工，连续2周熬夜至凌晨1点，情绪焦虑；吸烟史15年，每日20支；发病前1周曾与家人争吵。②既往史：无高血压、糖尿病、高脂血症病史；无药物过敏史。③家族史：父母健在，父亲60岁诊断高血压，无冠心病史。这些信息提示我们：患者的冠脉痉挛可能与自主神经功能紊乱（熬夜、情绪波动）、吸烟（尼古丁诱发血管痉挛）密切相关。身体状况评估症状评估：重点关注胸痛特点——部位（胸骨后）、性质（压榨性）、持续时间（本次2小时未缓解）、缓解方式（既往硝酸甘油有效，本次效果差）、伴随症状（冷汗、恶心）。需与急性心肌梗死鉴别（但cTnI正常，支持冠脉痉挛）。生命体征：入院时BP155/95mmHg（应激性升高），HR102次/分（代偿性增快），需动态监测，警惕痉挛缓解后血压骤降（地尔硫䓬有降压作用）。体征：皮肤湿冷提示交感神经兴奋；肺部听诊无啰音，排除左心衰竭；心脏听诊无杂音，无奔马律，暂无心功能不全表现。心理社会评估患者因突发剧烈胸痛产生明显焦虑，反复询问：“我是不是心梗了？会不会猝死？”家属同样紧张，多次要求“用最好的药”。进一步了解到，患者是家庭经济支柱，担心住院影响工作，存在“病耻感”（认为“年纪轻轻得心脏病”是“没本事”）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与冠脉痉挛导致心肌缺血缺氧有关（依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，伴冷汗、恶心；心电图ST段抬高）。潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭（依据：冠脉持续痉挛可导致心肌缺血加重，诱发室性早搏、室速甚至室颤；长时间痉挛可能进展为心肌梗死；大面积缺血影响心功能）。焦虑：与突发剧烈胸痛、疾病知识缺乏、担心预后有关（依据：患者反复询问病情，坐立不安，家属情绪紧张）。知识缺乏：缺乏冠脉痉挛的诱因、治疗及预防知识（依据：患者对“为什么会痉挛”“能否根治”等问题不清楚，有吸烟史且未意识到其危害）。05护理目标与措施目标1：2小时内缓解患者疼痛，48小时内未再发胸痛措施：用药护理：遵医嘱予地尔硫䓬微泵维持（起始剂量5μg/(kgmin)），密切监测血压（每15分钟1次），目标收缩压维持在110-130mmHg（避免过低影响冠脉灌注）；同时舌下含服硝酸甘油0.5mg（注意头晕、头痛等副作用）。用药后观察：10分钟后患者自述“疼痛减轻”，30分钟后心电图ST段回落至基线，1小时后疼痛完全缓解。休息与环境：立即协助患者取半卧位（减少回心血量，降低心肌耗氧），保持病房安静（关闭门窗，调暗灯光），限制家属探视（避免情绪波动）。氧疗：予鼻导管吸氧4L/min（提高血氧含量，改善心肌缺氧），监测指脉氧维持在95%以上。目标2：住院期间未发生严重并发症措施：持续心电监护：重点观察ST段变化（抬高或压低提示痉挛复发）、心率及心律（如出现室性早搏＞5次/分、短阵室速，立即通知医生）。王先生住院第2天凌晨3点，监护仪显示Ⅱ导联ST段抬高0.1mV，患者自述“胸口发紧”，立即报告医生，予舌下含服硝酸甘油0.5mg，5分钟后ST段回落，症状缓解。心肌酶动态监测：每6小时复查cTnI、CK-MB（排除心肌梗死），王先生结果始终正常，提示无心肌坏死。容量管理：控制输液速度（＜30滴/分），避免加重心脏负担；记录24小时出入量（入量≤1500mL），维持出入平衡。目标2：住院期间未发生严重并发症（三）目标3：3天内患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下措施：认知干预：用通俗语言解释冠脉痉挛的机制（“血管像橡皮筋突然收紧，松开就好了”），强调“可防可控”，结合冠脉造影结果（“血管没有堵塞，痉挛解除后和正常人一样”）减轻顾虑。情绪安抚：主动倾听患者担忧（如“会不会突然死了？”），承认其感受（“胸痛确实很可怕，我们理解您的紧张”），介绍成功案例（“去年有位患者和您情况类似，现在规律用药、戒烟，半年没复发了”）。家属参与：单独与家属沟通，指导其“多陪伴、少追问病情”，避免在患者面前表现出焦虑（如家属曾在病房低声说“会不会留后遗症”，被患者听到后更紧张）。目标2：住院期间未发生严重并发症（四）目标4：出院前患者能复述冠脉痉挛的诱因、用药注意事项及自救方法措施：一对一宣教：制作“冠脉痉挛小卡片”（见图1），重点标注：①诱因（吸烟、熬夜、情绪激动、寒冷刺激）；②常用药（地尔硫䓬需定时服用，不可漏服；硝酸甘油需避光保存，过期更换）；③自救（胸痛发作时立即停止活动，含服硝酸甘油，若5分钟不缓解，含第2片，仍不缓解拨打120）。情景模拟：让患者模拟“胸痛发作”场景，练习正确含药、拨打120的流程（患者第一次模拟时说“先打给家人”，纠正为“先打120，再联系家人”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理冠脉痉挛虽可逆，但“可逆”的前提是及时干预。在临床中，我们最常遇到的并发症有三类，需重点防范：心律失常观察要点：持续心电监护，注意心率（＜50次/分或＞120次/分）、节律（早搏、传导阻滞）。冠脉痉挛时，心肌缺血可诱发室性心律失常（如室速、室颤），尤其是右冠脉痉挛（支配窦房结、房室结）易导致缓慢性心律失常（如窦性停搏、房室传导阻滞）。护理措施：备齐急救药品（利多卡因、阿托品）及除颤仪；发现室速（持续＞30秒）或室颤，立即非同步电除颤；缓慢性心律失常伴低血压（收缩压＜90mmHg），予阿托品0.5mg静推，必要时临时起搏。急性心肌梗死观察要点：若冠脉痉挛持续＞30分钟，可能导致心肌细胞坏死。需动态监测cTnI（每6小时1次）、心电图（ST段持续抬高不回落），观察患者是否出现“疼痛加剧、恶心呕吐、意识改变”。护理措施：一旦怀疑心肌梗死，立即通知医生，启动急诊PCI流程（虽本例患者血管无狭窄，但痉挛持续不缓解可能需球囊扩张）；予吗啡3-5mg静推镇痛（注意呼吸抑制）；抗凝（低分子肝素）、抗血小板（替格瑞洛）治疗。心力衰竭观察要点：大面积心肌缺血可导致收缩或舒张功能障碍，表现为呼吸困难（夜间阵发性、端坐呼吸）、肺部湿啰音、颈静脉怒张、下肢水肿。护理措施：取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min）；予呋塞米20mg静推利尿；硝酸甘油微泵扩血管（起始剂量5μg/min）；监测BNP（脑钠肽）水平（升高提示心衰）。07健康教育健康教育冠脉痉挛的复发率高达30%-50%，健康教育是“防复发”的关键。我们的宣教分“住院期”和“出院后”两阶段，强调“个体化”——比如王先生是程序员，需重点指导“避免长时间静坐、规律作息”；若患者是农民，则需强调“避免清晨寒冷下田”。住院期：建立“疾病认知”疾病知识：用图示讲解冠脉痉挛的发生机制（交感神经兴奋→血管平滑肌收缩），强调“痉挛≠血管堵塞”，但“反复痉挛会损伤血管内皮，增加斑块风险”。01用药指导：地尔硫䓬需“定时服用”（每6小时1次），不可随意增减剂量（漏服1次可能诱发痉挛）；硝酸甘油需“随身携带”，注意有效期（开启后3个月更换）；阿司匹林需“餐后服用”（减少胃刺激）。02诱因规避：现场示范“戒烟技巧”（如想吸烟时含含片、嚼口香糖），指导“情绪管理”（焦虑时做深呼吸：用鼻吸气4秒，屏息4秒，用口呼气6秒，重复5次）。03出院后：强化“行为改变”生活方式：①饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、绿叶菜），推荐“地中海饮食”（橄榄油、鱼类、坚果）；②运动：病情稳定2周后，从“低强度”开始（如每日步行20分钟，每周5次），避免清晨（6-10点交感神经活跃）和寒冷环境运动；③作息：固定睡眠时间（23点前入睡），避免熬夜（每熬夜1小时，痉挛风险增加17%）。自我监测：记录“胸痛日记”（发作时间、诱因、持续时间、缓解方式），定期测量血压（目标＜130/80mmHg）、心率（静息时55-70次/分）。随访计划：出院后1个月、3个月、6个月门诊复查（心电图、动态心电图、肝肾功能）；若胸痛复发（频率增加、程度加重、含药无效），立即就诊。08总结总结回想起王先生出院时的场景——他握着我的手说：“护士，我把烟戒了，现在每天10点就睡