急救医学关键技能：老年脑卒中护理课件

一、前言演讲人2025-12-1601前言02病例介绍03护理评估：从"面面俱到"到"精准聚焦"04护理诊断：从"问题清单"到"优先级排序"05护理目标与措施：从"纸上计划"到"落地执行"06并发症的观察及护理：把风险"扼杀在萌芽里"07健康教育：让家属成为"编外护士"08总结目录急救医学关键技能：老年脑卒中护理课件前言01前言我在急诊和神经内科轮转的这七年里，见过太多因脑卒中被家属推着轮椅、架着胳膊冲进抢救室的老人。他们或口角歪斜说不出话，或半边身子像灌了铅似的拖在地上，家属攥着CT报告的手直抖："大夫，能救吗？"每次听到这样的询问，我都觉得心里沉甸甸的——脑卒中，这个被称为"人类健康头号杀手"的疾病，在65岁以上人群中的发病率是中青年的5-8倍。老年患者血管弹性差、基础病多（高血压、糖尿病、房颤占了一大半），发病后病情变化快，后遗症重，从急救到康复的每一个护理环节，都可能直接影响患者能不能站起来、能不能开口叫出家人名字。今天要和大家分享的，就是我在临床中总结的"老年脑卒中护理关键技能"。这些经验不是教科书上冷冰冰的条目，而是从一个个具体病例里"长"出来的：有82岁张奶奶溶栓后瞳孔不等大的惊险时刻，有70岁李爷爷因为没及时翻身长了压疮的遗憾，也有王大爷在我们指导下用健侧手自己吃饭时眼里的光。希望通过今天的分享，能让更多护理同仁明白：老年脑卒中护理，是技术活，更是心细活。病例介绍02病例介绍先给大家讲个我印象最深的病例。去年11月的一个冬夜，120送来了78岁的陈大爷。家属说他晚饭时还好好的，看新闻联播时突然右手拿不住遥控器，说话含糊，接着右下肢也使不上劲，扶都扶不起来。我接诊时，老人意识清楚，但言语謇涩，能听懂指令，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级（只能在床上平移，不能抬起），血压185/105mmHg，既往有高血压病史15年，规律服用氨氯地平，但最近一个月说"血压正常了"就自己停了药。急诊CT排除了脑出血（左侧基底节区低密度影，提示脑梗死），NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）8分（中度神经功能缺损），发病时间3小时，符合静脉溶栓指征。我们迅速启动溶栓流程，同时开始全程护理干预——这时候的每一步，都可能改写老人的预后。病例介绍溶栓后2小时，大爷右侧肢体肌力升到3级（能抬离床面），但我们发现他逐渐出现嗜睡，呼唤能睁眼但回答简短。这可不是好现象！立即汇报医生，复查CT提示梗死灶无出血，考虑脑水肿加重，予甘露醇脱水。后续72小时，我们每小时监测意识、瞳孔、生命体征，配合康复师做良肢位摆放，指导家属喂食糊状食物防误吸……现在，大爷出院3个月了，能扶着助行器走20米，还能自己用勺子吃饭——这就是护理的力量。护理评估：从"面面俱到"到"精准聚焦"03护理评估：从"面面俱到"到"精准聚焦"面对老年脑卒中患者，护理评估绝不是填表格那么简单。我常和新护士说："你要把自己当成患者的‘第二双眼睛’，他说不出来的难受，你得看出来；他没意识到的风险，你得提前想到。"快速识别：时间就是大脑首先是急性期评估。老年患者可能因反应迟钝、表达不清掩盖病情，比如有的老人说"就是有点累"，但实际上已经出现偏盲（走路撞门框）或感觉障碍（端热水杯不觉得烫）。我们要抓住"FAST"原则：Face（面部不对称）、Arm（手臂无力）、Speech（言语障碍）、Time（立即送医），但老年患者可能合并帕金森（手颤）、老年痴呆（言语混乱），需要结合病史鉴别。以陈大爷为例，我们入院10分钟内完成了：①生命体征（血压、心率、血氧）；②神经功能（意识、瞳孔、肌力、感觉、吞咽）；③基础病（高血压病史、用药依从性）；④社会支持（子女是否在本地、照护能力）。这些信息像拼图一样，拼出了老人的"风险地图"——高血压未控制是发病主因，肌力2级提示肢体活动严重受限，吞咽功能未完全丧失但有误吸风险，子女白天上班夜间轮流照顾，照护经验不足。动态观察：病情变化藏在细节里急性期后（发病24-72小时），重点转向脑水肿、再灌注损伤等并发症的评估。我记得有位68岁的阿姨，溶栓后6小时还能和女儿聊天，可到了第2天早晨，家属说她"昨晚总哼唧"，我们一查：双侧瞳孔左3mm右2mm（平时等大等圆），对光反射迟钝，血压从140/80升到165/95，这是颅内压增高的信号！立即通知医生调整脱水剂用量，才避免了脑疝。老年患者的"不典型表现"特别多：有的不喊头痛，只说"头木木的"；有的不表现为呕吐，而是频繁打嗝；还有的体温调节中枢受损，低热可能是感染的唯一线索。这就要求我们每4小时评估一次（重症每小时），把"意识状态（从清醒→嗜睡→昏睡的变化）、瞳孔（大小、对光反射）、肢体肌力（是否进行性下降）、生命体征（血压波动＞20mmHg要警惕）"作为观察重点。护理诊断：从"问题清单"到"优先级排序"04护理诊断：从"问题清单"到"优先级排序"护理诊断不是简单罗列，而是要根据病情阶段和患者需求排兵布阵。以陈大爷为例，我们的护理诊断排序是：首要问题：潜在并发症——颅内压增高/再出血老年患者血管脆性大，溶栓或抗凝治疗后出血风险高，加上脑水肿高峰期（发病48-72小时），颅内压管理是"生死线"。陈大爷溶栓后嗜睡加重，就是这个问题的典型表现。现存问题：躯体移动障碍（与神经功能缺损有关）右侧肌力2级直接影响日常生活，若不及时干预，3天就可能出现肌肉萎缩，1周关节挛缩风险增加40%。高风险问题：有误吸的危险（与吞咽功能障碍有关）在右侧编辑区输入内容我们给陈大爷做了洼田饮水试验（喝30ml水分5次以上，有呛咳），提示中度吞咽障碍，这是肺部感染的"导火索"。老人溶栓后哭着说："我成累赘了"，家属也偷偷抹眼泪——心理状态会影响康复依从性，必须重视。4.心理问题：焦虑（与疾病突然发作、生活自理能力下降有关）护理目标与措施：从"纸上计划"到"落地执行"05护理目标与措施：从"纸上计划"到"落地执行"护理措施要像定制西装一样，贴合患者的"尺寸"。我们为陈大爷制定了"急性期（0-72小时）→恢复期（3天-2周）→康复期（2周后）"三阶段目标，每个阶段措施环环相扣。1.急性期（0-72小时）：保生命、防恶化目标：24小时内颅内压控制在正常范围（＜200mmH₂O），72小时内不发生误吸、压疮。措施：体位管理：抬高床头15-30（促进静脉回流降颅压），头偏向一侧（防呕吐误吸），每2小时轴线翻身（避免颈部扭曲加重脑缺血）。陈大爷有房颤，翻身时我们特别注意动作轻柔，怕诱发栓子脱落。护理目标与措施：从"纸上计划"到"落地执行"血压调控：溶栓后血压目标值＜180/105mmHg（太高增加出血风险，太低加重脑灌注不足）。我们每30分钟测一次血压，发现他溶栓后2小时血压升到178/102mmHg，及时汇报医生调整了尼卡地平泵入速度。吞咽干预：暂禁食（溶栓后24小时内），改为鼻饲流质（温度38-40℃），喂前抽胃液看残留（＞150ml暂停），喂后保持半卧位30分钟。2.恢复期（3天-2周）：促功能、防废用目标：1周内右侧肌力升至3级，2周内完成床-轮椅转移。措施：护理目标与措施：从"纸上计划"到"落地执行"早期康复介入：发病48小时后（生命体征平稳），康复师就和我们一起给陈大爷做被动关节活动（肩、肘、髋、膝各关节每天3次，每次每个关节10-15下），良肢位摆放（患侧上肢外展20-30，下肢膝关节下垫软枕防过伸）。我教家属用枕头垫在他患侧背部，避免长时间侧卧压到患肩。主动训练引导：当肌力升到3级时，我们鼓励他用健侧手握住床头栏杆做"桥式运动"（抬臀），一开始只能抬5秒，后来能坚持30秒。有天他兴奋地说："护士，我自己能抬右腿了！"那一刻，比我拿奖金还开心。康复期（2周后）：强自理、防复发目标：1个月内独立完成进食、穿脱上衣，3个月内扶拐行走50米。措施：生活技能训练：用防滑碗、加粗手柄的勺子，教他用健手辅助患手端碗（患手托碗底，健手抓碗边）。一开始他总把粥洒在桌上，我们就说："没事，昨天洒了半碗，今天只洒了两勺，进步大着呢！"二级预防指导：和医生一起给家属开"家庭会议"，重点强调降压药不能随便停（陈大爷就是因为自行停药发病的），教他们用电子血压计（每天早晚测，记录在本子上），还把"低盐饮食（每日＜5g盐）"的食谱贴在他床头。并发症的观察及护理：把风险"扼杀在萌芽里"06并发症的观察及护理：把风险"扼杀在萌芽里"老年脑卒中患者就像"易碎的花瓶"，并发症往往来势汹汹，但只要细心观察，很多是可以预防的。肺部感染：最常见的"隐形杀手"老年患者咳嗽反射弱，吞咽障碍导致误吸，长期卧床痰液积聚，3天就可能出现肺部感染。我们的经验是：①每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击）；②雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液；③鼓励有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出）。陈大爷住院期间我们给他做了3次肺部听诊，发现有一次左肺底湿啰音，及时做了痰培养+药敏，用了5天抗生素就控制住了。深静脉血栓（DVT）：沉默的"血管炸弹"瘫痪侧肢体血流缓慢，加上老年人血液高凝，DVT发生率高达40%-70%。我们的做法是：①早期被动活动（踝泵运动：勾脚-伸脚，每天3组，每组20次）；②穿弹力袜（晨起穿，睡前脱）；③用气压治疗（每天2次，每次30分钟）。陈大爷溶栓后24小时开始做踝泵，住院14天，双下肢B超没发现血栓。3.压疮：从"一个红印"到"一个窟窿"骶尾部、髋部、外踝是压疮好发部位。我们给陈大爷用了气垫床，建立"翻身卡"（每2小时翻身一次，记录皮肤情况），每次翻身都用温水擦背，涂赛肤润保护。有天发现他骶尾部有个3cm×3cm的红斑（Ⅰ期压疮），立即增加翻身频率（每1小时一次），用透明贴保护，3天后红斑就消了。健康教育：让家属成为"编外护士"07健康教育：让家属成为"编外护士"我常说："患者住院2周，回家要20年。"健康教育做得好，能让家属从"手忙脚乱"变成"心中有数"。疾病知识：打破"误区"很多家属认为"脑卒中是突然发生的"，其实80%有先兆（比如短暂性脑缺血发作：突然眼前发黑、肢体麻木持续几分钟）。我们给陈大爷家属看了"脑卒中预警信号"的图册，教他们记"120口诀"（1看1张脸，2查2只胳膊，0（聆）听语言），发现异常立即拨打120。用药指导："不能凭感觉停药"陈大爷的教训太深刻了！我们用"用药盒"（分早中晚三格）帮他整理降压药、他汀，在盒子上贴便签："血压正常也要吃，停药用红笔圈起来问医生"。还教家属用手机设闹钟（早上7点、晚上7点），提醒老人吃药。3.康复训练："每天10分钟，胜过住院10天"出院时我们给家属发了《家庭康复手册》，里面有"坐起训练步骤"（从30→60→90，每次坐5分钟→10分钟）、"行走训练注意事项"（扶着家具走，防跌倒），还留了护士站电话："有问题随时打，我们24小时在线。"4.心理支持："他不是负担，是我们的宝"很多老人会说"不如死了算了"，这时候家属的态度特别关键。我们教陈大爷的女儿："多夸他‘今天饭吃得比昨天多’‘走得比昨天稳’，哪怕进步只有一点点。"后来女儿告诉我，她爸爸现在每天最期待的就是"女儿检查作业"（康复训练完成情况）。总结08总结写这篇课件时，我翻出了陈大爷出院时送我的贺卡，上面歪歪扭