医学影像诊断入门：CT 血管成像禁忌症课件

一、前言演讲人2025-12-1501前言02病例介绍03护理评估：从“细枝末节”中发现风险04护理诊断：从风险到问题的精准转化05护理目标与措施：从“风险”到“控制”的实战策略06并发症的观察及护理：从“未雨绸缪”到“临危不乱”07健康教育：从“被动配合”到“主动参与”08总结目录医学影像诊断入门：CT血管成像禁忌症课件01前言ONE前言作为在影像科工作了12年的护士，我每天最常说的一句话是：“您先别急着约CTA（CT血管成像），咱们得先把禁忌症排查清楚。”这句话背后，是无数次临床经验的沉淀——CTA虽能清晰显示血管结构，为心脑血管疾病、肿瘤等提供关键诊断依据，但若忽视禁忌症盲目检查，可能引发对比剂肾病、严重过敏反应甚至危及生命。记得三年前，一位65岁的胸痛患者被急诊推进检查室，家属催着“赶紧做CTA看是不是心梗”，但我在核对病史时发现患者长期服用二甲双胍，且一周前查过血肌酐210μmol/L（正常53-106μmol/L）。当时值班医生有些犹豫：“症状太像心梗了，不做CTA耽误病情怎么办？”我翻出他的门诊病历补充：“患者有糖尿病肾病5年，eGFR（肾小球滤过率）只有32ml/min/1.73m²，属于对比剂肾病高危人群。”最终团队决定先做心电图和心肌酶谱，待肾功能评估后再调整方案。后来患者确诊为不稳定型心绞痛，经药物控制后择期完成CTA，未出现肾功能恶化。前言这个案例让我深刻意识到：CTA禁忌症绝非“纸上谈兵”，而是连接检查安全与诊断价值的“第一道防线”。对于刚入门的影像科医护而言，掌握禁忌症不仅是技术要求，更是对患者生命的敬畏。接下来，我将结合实际病例，从护理视角拆解CTA禁忌症的评估、干预与全程管理。02病例介绍ONE病例介绍去年11月，我们科收治了一位特殊患者——58岁的张女士，主诉“突发左侧肢体麻木3小时”，急诊怀疑急性脑梗死，拟行头颈CTA明确血管情况。病史采集：张女士有2型糖尿病10年（口服二甲双胍0.5gtid）、高血压5年（规律服用氨氯地平）；3年前因膝关节置换术曾注射碘海醇（非离子型对比剂），自述“当时身上起了几个小红疹，没用药自己消了”；入院前1周因肺部感染口服左氧氟沙星，目前已停药3天；入院查空腹血糖8.9mmol/L，血肌酐135μmol/L（eGFR48ml/min/1.73m²），尿常规示尿蛋白（+）。矛盾点：张女士症状符合急性脑梗死高危表现，CTA是快速明确责任血管的首选；但她存在肾功能不全（eGFR＜60）、对比剂轻度过敏史、正在使用二甲双胍，这些都可能触发CTA禁忌症。病例介绍最终，我们团队与神经科、肾内科会诊后，调整了对比剂类型（选择等渗对比剂碘克沙醇）、暂停二甲双胍48小时、提前6小时开始水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h），并在检查全程严密监测生命体征，最终顺利完成检查，未出现过敏或肾功能恶化。这个病例像一面镜子，照见了CTA禁忌症评估的复杂性——它不是简单的“能做”或“不能做”，而是需要结合患者病情紧迫性、基础疾病、药物相互作用等多维度权衡，最终在“诊断需求”与“安全风险”间找到平衡点。03护理评估：从“细枝末节”中发现风险ONE护理评估：从“细枝末节”中发现风险护理评估是禁忌症排查的核心环节，需要像“侦探”一样，从患者主诉、既往史、用药史中抽丝剥茧。结合张女士的案例，我将评估要点总结为“三查三看”：查对比剂相关风险——看过敏与代谢过敏史：不仅要问“是否对碘过敏”（很多患者误区），更要具体到“是否用过含碘对比剂？当时有什么反应？（皮疹/瘙痒/呼吸困难）是否用过肾上腺素或激素治疗？”张女士3年前的“小红疹”属于轻度过敏（R级1级），但仍需警惕“再次暴露后反应加重”的可能。甲状腺功能：甲状腺功能亢进未控制者禁用，因对比剂含碘可能诱发甲亢危象。曾遇到一位患者隐瞒“甲亢服药中”，检查后出现心悸、高热，幸好发现及时。查肾功能——看排泄能力CTA对比剂90%经肾脏排泄，肾功能不全是对比剂肾病（CIN）的核心诱因。评估需关注：血肌酐（Scr）与eGFR：eGFR＜60ml/min/1.73m²为高危（张女士eGFR48），＜30为极高危（需血液科会诊，必要时检查后透析）；基础肾病：糖尿病肾病、慢性肾炎等会加重肾损伤；脱水状态：腹泻、呕吐或长期未进水的患者，肾血流减少，风险倍增。查药物与合并症——看相互作用二甲双胍：对比剂可能导致肾功能短暂下降，引发乳酸性酸中毒，需提前48小时停用，检查后48小时复查肾功能正常再恢复；肾毒性药物：如非甾体抗炎药（布洛芬）、氨基糖苷类抗生素（庆大霉素），会叠加肾损伤（张女士近期用的左氧氟沙星虽肾毒性较低，但仍需关注）；心力衰竭：心功能不全患者肾灌注不足，对比剂排泄减慢，需控制心衰后再评估。小经验：评估时要“追着问”。比如患者说“我不过敏”，要接着问“做过增强CT吗？做胃肠造影喝过钡剂吗？”；问肾功能时，不能只看当天结果，最好调阅近3个月的检查单，看是否有进行性下降。04护理诊断：从风险到问题的精准转化ONE护理诊断：从风险到问题的精准转化010203在右侧编辑区输入内容基于评估结果，护理诊断需聚焦“潜在风险”与“现存问题”。以张女士为例，我们的诊断包括：依据：eGFR48（＜60），糖尿病史10年（糖尿病肾病易导致肾小管损伤），对比剂需经肾排泄。1.有对比剂肾病（CIN）的风险——与肾功能不全、糖尿病肾病相关依据：3年前使用碘海醇后出现皮疹，再次暴露可能诱发更严重反应（如喉头水肿、过敏性休克）。2.潜在并发症：对比剂过敏反应——与既往对比剂轻度过敏史相关护理诊断：从风险到问题的精准转化AB依据：患者不了解二甲双胍需暂停、水化的重要性，认为“检查前多喝水就行”。关键点：护理诊断不是“贴标签”，而是要明确“原因-结果”链。比如“有CIN风险”的根源是“肾功能不全+对比剂排泄负担”，而非单纯“做了CTA”。3.知识缺乏：缺乏CTA禁忌症相关知识——与未系统接触影像检查教育有关05护理目标与措施：从“风险”到“控制”的实战策略ONE护理目标与措施：从“风险”到“控制”的实战策略护理目标需具体、可衡量，措施要“接地气”——能在检查前、中、后全程落实。目标1：预防对比剂肾病（CIN），检查后48小时Scr较基线升高＜25%措施：水化治疗：检查前6小时开始静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h），张女士体重60kg，即60ml/h，持续至检查后6小时（共12小时）；对比剂选择：与医生沟通，将原计划的低渗对比剂（碘帕醇）改为等渗对比剂（碘克沙醇），等渗对比剂渗透压与血浆相近，肾毒性更低；剂量控制：严格按0.5-1ml/kg计算对比剂用量（张女士60kg，用量≤60ml），避免过量；护理目标与措施：从“风险”到“控制”的实战策略监测指标：检查前、后24小时、48小时测Scr、eGFR，记录尿量（保持＞1500ml/24h）。目标2：避免中重度对比剂过敏反应（发生率＜5%）措施：预处理：因张女士有轻度过敏史，提前12小时口服泼尼松30mg（或检查前1小时静注地塞米松10mg），降低过敏风险；全程监护：检查中持续监测血压（q5min）、心率、血氧饱和度，备肾上腺素（1:1000）、糖皮质激素、抗组胺药（苯海拉明）；急救演练：检查前与放射科医生、护士核对急救流程（如出现喉头水肿，立即面罩吸氧+肾上腺素0.3mg皮下注射）。护理目标与措施：从“风险”到“控制”的实战策略目标3：患者/家属掌握CTA禁忌症相关知识，能复述“暂停二甲双胍”“检查后多喝水”等要点措施：一对一宣教：用通俗语言解释“为什么停二甲双胍”（对比剂可能影响肾功能，二甲双胍在体内蓄积会中毒）；书面清单：发放《CTA检查注意事项》，重点标注“禁食4小时”“检查时屏气15秒”“检查后24小时内饮水2000ml”；提问确认：检查前问患者：“您今天早上吃二甲双胍了吗？”“检查完要怎么做？”确保理解。06并发症的观察及护理：从“未雨绸缪”到“临危不乱”ONE并发症的观察及护理：从“未雨绸缪”到“临危不乱”即使严格评估，CTA仍可能出现并发症，关键是“早发现、快处理”。结合12年经验，我将常见并发症分为三类，对应不同处理逻辑：1.对比剂过敏反应（最常见，发生率0.1%-3%）轻度（80%）：表现为皮疹、瘙痒、打喷嚏。处理：暂停注射，静注苯海拉明25mg，观察10分钟，无进展可继续检查。中度（15%）：表现为喉头紧迫感、支气管痉挛（喘息）、血压下降（收缩压＜90mmHg）。处理：立即停止注射，面罩高流量吸氧（6-8L/min），静注地塞米松10mg+肾上腺素0.1-0.3mg（皮下），联系麻醉科备气管插管。重度（5%）：表现为过敏性休克（血压测不出、意识丧失）、心跳骤停。处理：启动急救团队，肾上腺素1mg静注（每3-5分钟重复），快速补液（林格液500ml静滴），胸外按压（若心跳停搏）。并发症的观察及护理：从“未雨绸缪”到“临危不乱”2.对比剂肾病（CIN，发生率2%-25%）表现为检查后24-72小时Scr升高＞25%或绝对值＞44.2μmol/L，尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续6小时）。护理重点：立即汇报医生，暂停肾毒性药物；继续水化（0.9%氯化钠1.5ml/kg/h），必要时用利尿剂（呋塞米20mg静推）；监测电解质（尤其血钾，避免高钾血症），严重时联系肾内科行血液滤过。并发症的观察及护理：从“未雨绸缪”到“临危不乱”3.对比剂外渗（发生率0.1%-0.7%）多因穿刺针移位导致，表现为注射部位肿胀、疼痛、皮肤发白。处理：立即停止注射，回抽外渗对比剂；抬高患肢，24小时内冷敷（减轻水肿），24小时后热敷（促进吸收）；若出现皮肤水疱、坏死（罕见），联系外科会诊，避免挤压。小提醒：检查后不要急着让患者离开！我曾遇到一位患者检查时一切正常，准备离院时突然说“喉咙发紧”，一摸脉搏细速，血压80/50mmHg，立即按中度过敏处理，10分钟后缓解。所以，检查后必须留观30分钟，重点询问“有没有哪里不舒服？”07健康教育：从“被动配合”到“主动参与”ONE健康教育：从“被动配合”到“主动参与”健康教育不是“念说明书”，而是用患者能理解的语言，帮他们成为“检查安全的第一责任人”。结合张女士的案例，我总结了“三阶段教育法”：检查前（24小时内）：讲清“为什么不能做”重点人群：肾功能不全、过敏史、甲亢患者。比如对肾友说：“您的肾脏排对比剂有点吃力，我们会提前输液帮它减负，但如果eGFR＜30，可能需要先透析再检查。”药物调整：明确告知“二甲双胍今天开始停，检查后48小时复查血肌酐正常才能吃”，用手机闹钟提醒患者。检查中（候诊时）：讲清“怎么做更安全”呼吸训练：教患者“听到‘屏气’指令后，深吸一口气憋住，直到我说‘可以呼吸’”（避免呼吸运动导致图像模糊）；健康教育：从“被动配合”到“主动参与”01心理安抚：对紧张患者说：“注射对比剂时可能有发热感（从脚到头顶），这是正常的，1分钟左右就消失。”检查后（24小时内）：讲清“有问题找谁”饮水指导：“今天至少喝2000ml水（相当于4瓶矿泉水），小便颜色要像白开水一样清。”020304症状预警：“如果出现皮疹、呼吸困难、尿少（6小时没小便），立即打这个电话（科室电话），我们24小时有人。”08总结ONE总结回想起刚入职时，我总觉得“禁忌症是医生的事，护士做好穿刺和监护就行”。但这些年的经历让我明白：禁忌症排查是“医护一体”的工程—