急救医学关键技能：急救转运途中监护课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：急救转运途中监护课件01前言前言我在急诊监护室工作了12年，参与过近千次急救转运。记得三年前那个暴雨夜，120调度中心传来急促指令：“XX高速连环车祸，1名多发伤患者需紧急转院。”当时救护车灯划破雨幕，车载监护仪的“滴滴”声混着雨声，我紧盯着患者逐渐下降的血氧饱和度，手心里全是汗——那一刻我深刻意识到：急救转运不是简单的“把人从A点送到B点”，而是一场与时间、与死神的“移动博弈”。数据显示，我国每年约有2亿人次接受院前急救服务，其中40%需跨机构转运。转运途中患者病情恶化风险是院内的3-5倍，而60%的不良事件可通过规范监护避免。作为急救链条中“流动的生命防线”，转运途中的监护技能直接决定着患者的生存质量甚至生死。今天，我想用一个真实病例，和大家聊聊急救转运监护的“里子”——那些仪器上跳动的数字、反复调整的体位、与司机沟通的车速，都是守护生命的密码。02病例介绍病例介绍2023年7月15日19:30，我们接到120指令：XX国道发生货车与轿车相撞事故，轿车驾驶员男性，42岁，主诉胸腹部剧痛、无法活动。现场急救记录显示：患者意识模糊（GCS评分12分），面色苍白，四肢湿冷；血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），心率125次/分（律齐），呼吸28次/分（浅快），血氧饱和度90%（面罩吸氧5L/min）；左侧胸壁可见反常呼吸运动，腹部膨隆，左大腿开放性骨折（创面约10cm×8cm，活动性出血已加压包扎）。初步诊断：多发伤（左侧多根多处肋骨骨折伴连枷胸、肺挫伤、腹部闭合伤待查、左股骨开放性骨折）。转运目标：从县级医院转至200公里外的市级创伤中心，预计车程3小时。出发时已是20:10，正值晚高峰后车流减少，但部分路段在施工，路面颠簸。患者情绪烦躁，反复喊“疼”，家属全程握着他的手，声音发抖：“大夫，他会不会挺不过去？”病例介绍这个病例的特殊性在于：患者存在“致命三角”风险——低体温、酸中毒、凝血功能障碍（多发伤患者的常见并发症）；连枷胸导致的呼吸功能不全；未明确的腹部闭合伤可能存在内出血。转运途中任何一个环节疏漏，都可能让病情急转直下。03护理评估护理评估上救护车的第一分钟，我和搭档就开始了“立体评估”——不是机械地记录生命体征，而是像“扫描”一样，把患者的生理状态、心理需求、环境风险全部纳入考量。生理评估呼吸循环系统：患者左侧胸壁随呼吸“内陷外凸”（反常呼吸），触诊有骨擦感；双肺听诊左肺呼吸音弱，可闻及湿啰音（提示肺挫伤）；血氧饱和度90%（吸氧状态），二氧化碳分压38mmHg（便携式血气分析），提示Ⅰ型呼吸衰竭。循环状态：血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵入），中心静脉压（CVC）4cmH₂O（经肘正中静脉置管），尿量20ml/h（导尿管在位），提示有效循环血容量不足。神经系统：GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏，无明显颅内高压表现。创伤局部：左大腿创面敷料渗血（约5cm×5cm），远端足背动脉搏动弱（+），肢端皮温较对侧低2℃；腹部触诊肌紧张（+），压痛反跳痛（+），肝浊音界存在（暂不支持空腔脏器破裂）。心理评估患者因剧烈疼痛和濒死感表现出焦虑（反复询问“还要多久到医院”），家属因信息不对称（不了解腹部伤情）处于“应激性沉默”状态——这种心理压力会加剧患者的儿茶酚胺分泌，进一步影响循环稳定。环境评估转运工具：负压救护车（车载设备：除颤仪、有创/无创呼吸机、微量泵2台、便携血气分析仪）；路况：前50公里为高速（平坦），后150公里为二级公路（3处施工段，颠簸风险高）；天气：晴转多云（无极端天气，但夜间视野受限）。关键结论：患者处于“代偿期休克”向“失代偿期”转化的临界点，呼吸功能障碍和潜在内出血是主要风险源，转运监护需重点关注呼吸支持、循环维持、创伤管理三大环节。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出5项核心护理问题：|护理诊断|诊断依据|风险等级||----------|----------|----------||低效性呼吸型态：与连枷胸、肺挫伤有关|反常呼吸、SPO₂90%（吸氧）、呼吸浅快（28次/分）|Ⅰ级（立即干预）||组织灌注无效（外周/内脏）：与失血性休克有关|BP85/50mmHg、CVP4cmH₂O、尿量20ml/h|Ⅰ级（动态监测）||急性疼痛：与多发骨折、软组织损伤有关|VAS评分8分（患者主诉“疼得想死”）、烦躁不安|Ⅱ级（需平衡镇痛与循环）|护理诊断|有皮肤完整性受损的危险：与左大腿开放性骨折、长期制动有关|创面渗血、肢端皮温低、转运颠簸|Ⅱ级（预防为主）||焦虑（患者及家属）：与病情危重、环境陌生有关|患者反复询问病情、家属握力增强（生理应激表现）|Ⅲ级（贯穿全程）|这些诊断不是孤立的——呼吸功能恶化会加重低氧，低氧会进一步抑制心肌收缩力，导致血压下降；而血压下降又会减少组织灌注，加剧乳酸堆积，形成恶性循环。因此，监护措施必须“多线作战”，同时关注各系统的动态变化。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：“在3小时转运时间内，维持患者SPO₂≥95%、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h，无严重并发症（如心跳骤停、窒息）发生，患者及家属焦虑程度减轻（VAS评分≤6分）。”围绕目标，我们制定了“分阶段、多维度”的护理措施。呼吸支持：从“被动维持”到“主动干预”目标：纠正低氧，改善通气/血流比例。体位管理：立即调整为“半坐-患侧低位”（抬高床头30，左侧胸壁略向下），减少反常呼吸幅度；使用“加压包扎+沙袋固定”（2kg沙袋置于左胸壁，宽绷带环形加压），稳定胸壁。呼吸支持升级：原面罩吸氧效果不佳（SPO₂90%），改为无创呼吸机辅助通气（模式：CPAP，压力8cmH₂O，氧浓度60%），5分钟后SPO₂升至94%；持续监测呼吸频率、潮气量（目标：10-12ml/kg）、呼气末二氧化碳（EtCO₂维持35-45mmHg）。气道管理准备：备齐气管插管用物（喉镜、导管、呼吸囊），若出现SPO₂持续＜90%、呼吸频率＞35次/分或意识恶化（GCS≤8分），立即转为有创通气。循环维持：“精准补液+血管活性药调控”目标：维持组织灌注，防止休克进展。液体复苏：遵循“限制性补液”原则（多发伤未控制出血时避免过度扩容），快速输入乳酸林格液500ml（前30分钟），观察血压反应（升至90/55mmHg）；同时监测CVP（维持6-8cmH₂O）、尿量（目标≥0.5ml/kg/h，患者体重70kg，尿量需≥35ml/h）。血管活性药调整：去甲肾上腺素从0.1μg/kg/min滴定至0.15μg/kg/min（血压维持MAP≥65mmHg），每10分钟记录血压、心率变化；避免剂量过大（＞0.5μg/kg/min），以防外周血管过度收缩。内出血预警：每30分钟触诊腹部（观察肌紧张是否加重）、查看血常规（血红蛋白从105g/L降至98g/L，提示继续出血），若血红蛋白＜90g/L或CVP进行性下降，立即联系目标医院启动“创伤急救绿色通道”。疼痛管理：“镇痛不遗忘风险”目标：VAS评分降至6分以下，同时避免抑制呼吸、影响循环。药物选择：静脉注射芬太尼1μg/kg（70μg），5分钟后评估（VAS评分6分，患者安静但能唤醒）；避免使用吗啡（可能抑制呼吸）或哌替啶（增加颅内压风险）。非药物干预：与患者沟通“疼痛是身体在提醒我们，但我们正在想办法”，指导家属轻握患者未受伤的右手（触觉安抚）；调暗车内灯光（减少刺激），播放轻柔的白噪音（覆盖救护车鸣笛的不适感）。皮肤与创伤护理：“动态观察+预防性保护”目标：创面无感染加重，肢体无缺血性损伤。创面管理：每15分钟查看左大腿敷料（渗血范围未扩大），用无菌纱块覆盖渗血处（避免反复揭开敷料增加感染风险）；记录渗血颜色（鲜红色提示活动性出血，暗红色提示陈旧性）。肢端血运监测：每30分钟触摸足背动脉（搏动由弱转+）、测量肢端皮温（较对侧低1℃），用记号笔标记肿胀范围（无进行性扩大）；调整下肢体位（抬高15），促进静脉回流。心理护理：“信息透明+情感支持”目标：患者及家属焦虑VAS评分≤6分。患者沟通：每10分钟告知“现在是20:30，我们已经开了20公里，还有2小时到医院”“你的血氧现在95%，比刚才好多了”，用具体数字降低不确定感。家属指导：教家属观察患者“如果他的手不那么凉了，或者能和你说两句话，就是在好转”，并解释“我们现在用的药是帮他维持血压，不是‘最后手段’”，避免家属因未知而恐慌。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理转运途中，我们像“盯着猎物的猎人”，眼睛扫过监护仪的每一个数字，耳朵捕捉患者的每一声呻吟——因为并发症可能在眨眼间发生。结合本例，我们重点防范以下3类并发症：呼吸衰竭加重（最紧急）观察要点：SPO₂＜90%（无创通气下）、呼吸频率＞35次/分或＜8次/分、患者出现“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。护理措施：立即改为有创通气（经口气管插管，深度22cm），调整呼吸机参数（潮气量6-8ml/kg，PEEP5cmH₂O）；同时静脉注射地塞米松10mg（减轻肺挫伤水肿），通知目标医院准备ICU床旁胸片。失代偿性休克（最致命）观察要点：血压进行性下降（MAP＜60mmHg）、CVP＜5cmH₂O、尿量＜0.5ml/kg/h、患者意识从模糊转为嗜睡（GCS≤10分）、肢端发绀（毛细血管再充盈时间＞3秒）。护理措施：快速补液（胶体液500ml），去甲肾上腺素滴定至0.2μg/kg/min；若血压仍不回升，考虑静脉注射肾上腺素10μg（1:10000），同时联系目标医院启动“大量输血方案”（准备红细胞、血浆、血小板）。创伤相关并发症（最隐蔽）观察要点：左大腿创面渗血突然增多（敷料渗透＞50%）、足背动脉搏动消失（提示血管损伤）；腹部压痛反跳痛加重（提示内脏破裂）；胸壁骨擦感范围扩大（提示骨折移位）。护理措施：创面渗血增多时，加用止血带（记录时间，每1小时放松1分钟）；足背动脉消失时，调整下肢体位（避免过度屈曲），通知外科准备血管探查；腹部体征加重时，静脉注射抗生素（头孢曲松2g）预防感染，提前告知目标医院准备急诊剖腹探查。那晚转运途中，最惊险的是过施工路段时，救护车剧烈颠簸，患者突然出现SPO₂骤降至88%！我们立即暂停无创通气，改为手捏呼吸囊（频率12次/分，潮气量500ml），同时调整沙袋位置（发现因颠簸移位），2分钟后SPO₂回升至93%。这让我更确信：转运监护没有“常规操作”，每个动作都要根据实时情况“动态校准”。07健康教育健康教育转运不是“护送到医院就结束”，健康教育要贯穿“转运前-转运中-转运后”全程，让患者和家属从“被动接受”变为“主动配合”。转运前：消除未知恐惧对患者：“我们要送你去更大的医院，路上会给你吸氧、打止疼针，你有任何不舒服都可以告诉我们。”（用简单语言解释操作目的）对家属：“请坐在他脚边，不要晃动他的头和脖子（避免加重可能的颈椎损伤）；如果他喊疼，你可以拉着他的手说‘我在’，这对他很重要。”（明确家属的“角色”）转运中：指导“观察要点”对患者：“呼吸的时候尽量用肚子发力，像吹蜡烛那样慢慢呼——对，就这样，很好！”（指导呼吸技巧）对家属：“注意看他的嘴唇，如果变成紫色要马上告诉我们；他的手如果变暖了，说明情况在好转。”（将专业观察转化为家属能理解的“信号”）转运后：衔接后续治疗对接收护士：“患者左胸壁用沙袋固定，转运途中SPO₂最低88%（已纠正）；去甲肾上腺素目前0.15μg/kg/min，尿量250ml（3小时）；血红蛋白98g/L（较前下降7g/L）。”（详细交接“动态变化”而非仅“当前值”）对家属：“到医院后可能需要做CT，过程中护士会陪着他；如果医生找你签字，不要慌，我们已经把情况提前沟通了。”（减少“信息断层”导致的焦虑）08总结总结3小时的转运，我们记录了27次生命体征、调整了5次呼吸机参数、安抚了家属12次——这些数字背后，是急救护理“细节决定生死”的真实写照。回想患者到达医院时，他拉着我的手说：“谢谢你们，我感觉好多了。”那一刻，监护仪上稳定的波形、家属眼里的泪光，比任何考核成绩都更有意义。急救转运途中的监