外科基本技能图谱：移植外科打结课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：移植外科打结课件01前言前言站在手术室的无影灯下，我总爱盯着主刀医生持针器上那根细如发丝的缝合线——它穿过供肝门静脉壁的瞬间，金属器械碰撞的轻响里，藏着移植外科最朴素却最关键的手艺：打结。从事移植护理工作十五年，我见证过太多生死时刻。记得去年那台肝移植手术，凌晨三点的手术室荧光灯下，供肝刚从冰桶里取出，血管吻合组的王主任捏着5-0prolene线，对巡回护士说：“递把无损伤镊，张力调0.5。”那根线最后打成的外科结，不仅要承受门静脉12mmHg的压力，更系着患者术后能否顺利恢复的命门。移植外科的打结，从来不是简单的“打个结”。它是血管、胆管、消化道吻合的“最后一公里”，是供受体器官功能连接的物理纽带。对护理团队而言，从术前准备缝线型号、术中配合调整张力，到术后观察吻合口是否渗血、评估打结是否引发血栓，每个环节都与这枚小小的结紧密相关。今天，我想以一例经典的肝移植手术护理为例，和大家聊聊这门“穿针引线”背后的护理学问。02病例介绍病例介绍2023年6月，我们科收治了48岁的张师傅。他因乙肝肝硬化失代偿期、肝癌（BCLCB期）入院，经多学科评估后，符合肝移植手术指征。6月15日，张师傅接受了同种异体原位肝移植术，供肝来自一位32岁脑死亡男性（无肝炎、肿瘤病史，肝功能Child-PughA级）。手术历时8小时，其中血管吻合阶段是“重头戏”：供肝门静脉与受体门静脉端端吻合（5-0prolene线连续缝合）、肝动脉吻合（7-0prolene线间断缝合）、下腔静脉吻合（4-0prolene线连续缝合），最后是胆管端端吻合（6-0可吸收线间断缝合）。每一针缝合后，主刀医生都会用镊子轻提线尾，感受张力；打结时，助手需用无损伤镊轻抵吻合口对侧，防止血管壁内翻。病例介绍术后第一天，张师傅转入ICU，我们发现他腹腔引流管引出淡红色液体约150ml/小时，这让所有人神经紧绷——吻合口出血？还是打结过松？经超声确认，门静脉吻合口局部有渗血，调整加压包扎并加强凝血监测后，48小时内引流量逐渐降至20ml/小时。术后第七天，张师傅转回普通病房，复查肝功能：ALT89U/L（术前523U/L），总胆红素28μmol/L（术前198μmol/L），胆管造影显示吻合口无狭窄、无胆漏——那几枚关键的结，总算“扛住了”。03护理评估护理评估护理评估是贯穿移植全程的“望远镜”，而打结相关的评估，需要我们“把显微镜贴在针脚上”。术前评估：患者层面：张师傅术前INR1.8（正常值0.8-1.2），血小板62×10⁹/L（正常值125-350×10⁹/L），这意味着他凝血功能差，术后吻合口渗血风险高。我们需要提前与医生沟通，术中可能需要调整缝线型号（如改用抗滑结）或增加打结次数（通常3个结，高风险患者加至4个）。器械层面：检查缝线是否符合吻合需求——门静脉吻合用5-0prolene（弹性好、抗张力强），肝动脉用7-0（更细，减少对薄壁血管的损伤），胆管用可吸收线（避免长期刺激引发狭窄）。曾遇到过一次失误：巡回护士误将6-0线当7-0递给医生，导致肝动脉吻合时张力不均，险些造成血栓。护理评估术中评估：打结质量：主刀打结时，器械护士需观察线结是否平整（避免“歪结”导致局部张力集中）、结间是否贴合（防止“松结”渗血）、线尾保留长度（通常1-2mm，过长可能形成血栓核心）。张师傅手术中，肝动脉吻合的一枚结线尾留了3mm，医生当场剪短并补打一个结，这就是术中评估的重要性。组织反应：吻合完成后，用温盐水冲洗术野，观察吻合口是否有“鱼嘴样”膨出（提示打结过紧，可能压迫血管）或“筛孔样”渗血（提示打结过松）。张师傅门静脉吻合后，有两处针孔渗血，医生补打了“8”字加固结，这也是我们记录的重点。术后评估：护理评估直接观察：看引流液——腹腔引流液颜色、量（正常＜100ml/24h，血性液＞150ml/h提示出血）；看胆汁——T管引出胆汁应为深黄色、澄清（黄绿色浑浊提示感染，量突然减少可能吻合口狭窄）。间接评估：摸移植肝——右季肋下触诊，正常应柔软、温度与腹壁相近（变硬、温度低可能血栓）；测生命体征——血压骤降、心率增快可能提示隐匿性出血；查检验指标——D-二聚体升高（＞1.5mg/L）提示血栓风险，胆红素持续上升（＞34μmol/L）可能胆漏或胆管狭窄。04护理诊断护理诊断基于评估结果，张师傅的护理诊断需紧扣“打结相关风险”展开：有吻合口出血的风险与凝血功能异常、打结张力不均有关：依据是术前INR1.8、血小板减少，术中门静脉吻合口针孔渗血。潜在并发症：胆漏与胆管吻合打结过松或线结切割组织有关：胆管壁薄（仅1-2层细胞），可吸收线虽好，但打结过紧可能切割管壁，过松则闭合不全。潜在并发症：血管血栓与线结残留过长、吻合口狭窄有关：肝动脉内径仅2-3mm，线尾过长（＞2mm）易形成血栓核心；打结过紧导致管腔狭窄，血流缓慢易血栓。焦虑与担心手术效果、对打结等专业操作不了解有关：张师傅术前反复问“缝线会不会断？”“结会不会松？”，体现认知不足引发的焦虑。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可量化、可追踪”，措施则需“精准到毫米、细致到秒”。目标1：术后72小时内吻合口无活动性出血（引流量＜50ml/24h，血红蛋白＞90g/L）术中配合：器械护士传递缝线时，用肝素盐水湿润（减少线结摩擦，降低血栓风险）；巡回护士记录每根缝线的型号、打结次数（如门静脉吻合用5-0prolene，连续缝合20针，打3个外科结）。术后监测：每小时记录引流液量、颜色（血性液＞50ml/h时，立即通知医生）；动态监测血常规（每4小时一次）、凝血功能（每6小时一次）；协助医生行床旁超声（重点看吻合口周围是否有血肿）。张师傅术后前12小时引流量120ml/h，我们每15分钟记录一次，同时备好红细胞悬液，最终通过调整加压包扎和补充凝血因子，48小时后引流量降至30ml/h。护理目标与措施目标2：术后1周内胆管吻合口无胆漏（T管引流量＞100ml/天，腹腔引流液胆红素＜血胆红素1/2）术中提醒：胆管吻合时，医生需用无损伤镊轻提胆管壁，避免夹挫（夹挫会导致组织缺血，线结易切割）；打结时力度均匀（以闭合管口但不溢液为准，可用空针推注1ml生理盐水测试）。术后护理：保持T管低位引流（低于腋中线），避免折叠、受压；观察腹腔引流液是否呈黄绿色（若出现，立即送检胆红素，＞血胆红素1/2可确诊胆漏）；张师傅术后第三天，腹腔引流液略黄，我们送检后胆红素8μmol/L（血胆红素28μmol/L），排除胆漏，虚惊一场。护理目标与措施目标3：术后1月内血管无血栓形成（多普勒超声提示血流速度：门静脉＞15cm/s，肝动脉＞30cm/s）术中细节：肝动脉吻合时，线尾剪至1mm（用眼科剪贴紧线结剪，避免毛边）；吻合完成后，用罂粟碱湿敷（缓解血管痉挛，防止血流缓慢）。术后干预：每日触诊足背动脉（肝动脉血栓可能导致肝缺血，反射性引起外周血管收缩）；术后3天开始低分子肝素抗凝（5000IUq12h），监测APTT（维持在正常1.5-2倍）；张师傅术后7天做超声，门静脉血流22cm/s，肝动脉45cm/s，达标。目标4：患者焦虑评分（SAS）＜50分，能复述吻合口护理要点护理目标与措施术前教育：用模型演示移植手术流程，重点讲解“医生会用比头发还细的线打结，每个结打3次，像系鞋带一样牢”；展示既往患者的术后超声图（吻合口光滑无渗血），降低未知恐惧。术后沟通：每天查房时主动说：“张师傅，今天引流液颜色变浅了，说明吻合口长得好！”；张师傅问“线会不会松？”，我们拿手机给他看术中视频——医生用镊子轻提线结，吻合口纹丝不动，他笑着说“这下放心了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理移植外科的并发症，很多都藏在“结”里。我们总结了最常见的三种，每个都需要“眼尖、手快、脑灵”。吻合口出血表现：引流液突然增多（＞100ml/h）、呈鲜红色；患者面色苍白、心率＞110次/分、血压＜90/60mmHg；血红蛋白每小时下降＞10g/L。护理：立即通知医生，协助床旁超声定位出血点；建立两条静脉通路（一条补液，一条输凝血因子）；准备二次手术包（我们科的急救包永远放在手术间进门第一格，拉环一扯就能开）。去年有位患者术后2小时引流液200ml/h，我们5分钟内备齐所有物品，医生进手术室10分钟就找到松脱的线结，重新打结后转危为安。胆漏表现：腹腔引流液呈黄绿色、有胆汁样气味；患者发热（＞38.5℃）、右上腹压痛；引流液胆红素＞血胆红素1/2。护理：立即夹闭腹腔引流管（避免胆汁刺激腹膜），协助医生行ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）放置支架；保持T管通畅（每日用10ml生理盐水低压冲洗1次）；张师傅的主管护士小李曾遇到过一例胆漏，她发现引流液异常后，10分钟内完成采样送检，为医生争取了黄金时间。血管血栓表现：门静脉血栓——移植肝区胀痛、腹水突然增多、肝功能ALT/AST骤升（＞200U/L）；肝动脉血栓——胆汁量骤减（＜50ml/天）、血氨升高（＞80μmol/L）。护理：一旦怀疑，立即联系超声科做床旁多普勒（我们科和超声科有“绿色热线”，5分钟内到位）；确诊后，门静脉血栓可溶栓（尿激酶10万U/h泵入），肝动脉血栓需紧急取栓（我们曾连夜送患者回手术室，取出血栓后重新吻合）。07健康教育健康教育出院前一天，张师傅坐在床边整理衣物，老伴攥着出院单问：“回家后要注意啥？线结会不会自己松？”这正是健康教育的关键——把“专业结”变成患者能理解的“安心结”。1.活动指导：术后1个月内避免剧烈咳嗽（用手按压右上腹，减少腹腔压力对吻合口的冲击）；3个月内不做“仰卧起坐”“提重物”（防止腹压骤增导致线结撕裂）。我们给张师傅做了个“腹带使用示范”，教他咳嗽时如何用腹带加压。2.观察要点：看尿液：颜色变深（浓茶色）可能胆红素升高（胆漏或胆管狭窄）；摸肚子：右上腹硬、压痛可能肝肿大（门静脉血栓）；数脉搏：突然变快（＞100次/分）可能隐匿出血。我们给张师傅发了个“观察手册”，画着表格让他每天记录，老伴说：“比我记菜价还仔细。”健康教育3.用药提醒：抗凝药（如华法林）要按时吃，漏服超过12小时要联系医生（张师傅吃华法林，我们教他用手机设闹钟，还让他把药盒拍给护士核对剂量）；出现牙龈出血、皮肤瘀斑（提示抗凝过度），立即停药并就诊。4.心理支持：移植术后3-6个月是焦虑高发期，我们建立了“移植患者群”，让张师傅和术后1年的老患者“结对子”。老患者说：“我当时也担心线结松，现在都能跳广场舞了！”张师傅听了直乐：“那我也得赶紧锻炼。”08总结总结写这篇课件时，我翻出了十五年前的护理笔记，第一页写着：“移植护理的核心，是把每个细节都系成‘安全结’。”从术前评估缝线型号，到术中配合打结张力，再到术后观察并