医学影像诊断入门：急诊肺栓塞影像课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：急诊肺栓塞影像课件01前言前言去年冬天的一个夜班，急诊室的红灯突然急促闪烁。推床被护士小姐快步推进来，上面躺着一位58岁的女性患者，面色苍白如纸，右手死死攥着胸口的睡衣，呼吸声粗重得像拉风箱。“胸痛、喘不上气半小时，既往有右下肢骨折史，卧床一个月。”接诊医生的声音带着紧绷。我站在抢救室门口，看着监护仪上血氧饱和度从90%直线跌到85%，心跟着揪起来——这是典型的肺栓塞预警信号。肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE），这个在急诊被称为“沉默杀手”的疾病，起病急、进展快，死亡率高达10%，但早期识别和救治能将死亡率降至1%-2%。而影像诊断，正是撕开这层“沉默”的关键利器。作为急诊科护士，我见过太多因影像识别延迟导致的悲剧：有的患者因D-二聚体假阴性被漏诊，有的因超声未发现下肢深静脉血栓（DVT）而延误，直到CT肺动脉造影（CTPA）扫出“轨道征”才追悔莫及。前言今天，我想以亲身经历的一个典型病例为线索，从护理视角带大家走进急诊肺栓塞的影像诊断与全程照护。这里没有晦涩的影像术语堆砌，而是结合临床真实场景，聊聊如何通过影像信息串联起护理评估、诊断、干预的全链条——毕竟，在急诊的分秒必争里，每一张影像片都是患者的“生死判决书”。02病例介绍病例介绍让我们回到那个冬夜的病例：患者王女士，58岁，退休教师，因“突发胸痛、呼吸困难30分钟”急诊入院。家属补充病史：1个月前因右股骨颈骨折行内固定术，术后遵医嘱卧床制动，3天前开始扶拐在室内短时间活动。入院时查体：T36.8℃，P118次/分（律齐），R32次/分（浅快），BP105/70mmHg，SpO₂82%（未吸氧）。患者呈强迫坐位，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；右下肢稍肿胀（周径较左下肢粗3cm），皮肤温度稍高，无破溃；颈静脉轻度充盈，未及肝颈静脉回流征。急诊检查：D-二聚体5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL），肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04ng/mL），NT-proBNP450pg/mL（正常＜300pg/mL）。病例介绍心电图示窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波出现、T波倒置）。床旁超声：右下肢股静脉至腘静脉管腔内见低回声充填，加压后管腔不闭合（提示DVT）；心脏超声示右心室扩大（RV/LV＞0.9），三尖瓣反流速度增快（3.8m/s）。最关键的CTPA检查（经患者家属知情同意后）：肺动脉主干及左右肺动脉分支内见多发充盈缺损，呈“轨道征”（对比剂包绕血栓），右肺下叶局部肺组织灌注减低（提示肺梗死）。结合临床，诊断为“急性肺血栓栓塞症（中高危组）”。从患者被推进门到CTPA结果出具，仅用了42分钟——这是急诊团队与时间赛跑的“生死时速”。而影像资料的每一个细节，都在为后续的护理决策“指路”：下肢静脉超声的DVT提示血栓来源，CTPA的充盈缺损明确栓塞部位，心脏超声的右心扩大提示血流动力学风险……这些信息，像散落的拼图，最终拼出患者的整体病情画像。03护理评估护理评估面对王女士这样的肺栓塞患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要不漏掉任何可能影响预后的细节。结合她的病例，我们的评估主要围绕以下四方面展开：病史与诱因评估肺栓塞的“源头”多是深静脉血栓（DVT）脱落，因此我们重点追问了患者的制动史、手术史、用药史（是否长期服用避孕药、激素）、既往血栓史（如是否有过下肢肿胀、疼痛）。王女士的“右下肢骨折术后卧床1个月”是明确的VTE（静脉血栓栓塞症）高危因素，符合Wells评分中的“近期手术/制动”（+1分）、“临床症状提示DVT”（+3分）、“心率＞100次/分”（+1.5分），总分5.5分，属“高度可能”肺栓塞。身体状况评估No.3呼吸功能：重点观察呼吸频率（王女士32次/分，已达“呼吸急促”标准）、节律（浅快呼吸提示缺氧代偿）、深度（是否有矛盾呼吸）；听诊双肺呼吸音（有无哮鸣音需与哮喘鉴别）；监测SpO₂（未吸氧时82%，提示严重低氧血症）。循环功能：触诊外周动脉（桡动脉细速）、测量四肢血压（双侧无差异，排除主动脉夹层）；观察颈静脉充盈程度（王女士轻度充盈，提示右心负荷增加）；听诊心脏（有无三尖瓣反流杂音，与心脏超声结果印证）。下肢情况：对比双下肢周径（右下肢粗3cm）、皮肤温度（右下肢稍高）、颜色（无发绀但皮温不均）、有无压痛（王女士右股三角区按压痛阳性，符合DVT体征）。No.2No.1辅助检查评估影像结果是护理评估的“眼睛”。我们重点解读了：CTPA：血栓位置（主肺动脉、左右分支）决定了血流动力学风险（主干栓塞更易导致右心衰竭）；充盈缺损形态（“轨道征”提示新鲜血栓，溶栓效果可能更好）；肺灌注情况（有无肺梗死，影响后续胸痛护理）。下肢静脉超声：血栓范围（股静脉至腘静脉）提示抗凝治疗需覆盖近端DVT，预防再栓塞；管腔是否闭塞（加压不闭合提示完全闭塞，血栓负荷重）。心脏超声：右心室大小（RV/LV＞0.9提示右心功能不全）、三尖瓣反流速度（＞2.8m/s提示肺动脉高压），这些指标直接关系到患者是否需要进入ICU监护。心理与社会评估王女士是家中“主心骨”，平时操心子女婚事、照顾老伴，突然病倒让她极度焦虑。她反复问：“我是不是快死了？”“以后还能走路吗？”家属则攥着缴费单在护士站徘徊，小声讨论“手术要花多少钱”。这种“身心双重应激”必须被纳入评估——焦虑会加重交感神经兴奋，增加耗氧；经济压力可能影响后续治疗依从性。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们团队通过护理查房讨论，明确了王女士的主要护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损与肺血管阻塞、通气血流比例失调有关依据：SpO₂82%（未吸氧），呼吸32次/分，口唇发绀，CTPA示肺动脉充盈缺损。急性疼痛（胸痛）与肺梗死、胸膜受累有关依据：患者主诉“胸骨后压榨样痛，评分7分（数字评分法）”，CTPA示右肺下叶灌注减低（提示肺梗死）。焦虑与突发重病、担心预后有关第二步第一步024.潜在并发症：出血（与抗凝/溶栓治疗相关）、再栓塞（与残余血栓脱落有关）依据：患者需接受低分子肝素+华法林抗凝（出血风险），下肢近端DVT未完全溶解（再栓塞风险）。01依据：患者反复询问病情，家属情绪紧张，睡眠差（入院后未合眼）。在右侧编辑区输入内容活动无耐力与低氧血症、右心功能不全有关依据：患者卧床制动，稍活动即感气促加重（入院时扶入病房已需中途休息）。这些诊断不是孤立的，而是环环相扣：气体交换受损导致低氧，低氧加重心肌和骨骼肌缺氧，诱发疼痛和活动耐力下降；疼痛和病情不确定性又加剧焦虑，形成“生理-心理”恶性循环。护理的核心，就是打破这个循环，从最危及生命的“气体交换受损”入手，逐步解决其他问题。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时急救期-2周稳定期-出院前”的分阶段目标，并细化为具体措施：首要目标：改善气体交换，纠正低氧（72小时内）氧疗管理：立即予高流量鼻导管吸氧（6L/min），30分钟后复查SpO₂升至92%；根据血气调整氧流量（PaO₂维持＞60mmHg，SaO₂＞90%）。避免单纯追求高氧导致二氧化碳潴留（王女士血气示pH7.45，PaCO₂32mmHg，提示代偿性呼吸性碱中毒，无需限制氧流量）。体位护理：取高半卧位（床头抬高30-45），减少回心血量，降低右心负荷；避免左侧卧位（可能压迫心脏），每2小时协助翻身（动作轻柔，防血栓脱落）。呼吸训练：指导腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时收腹），每日3次，每次5分钟，改善肺泡通气。关键目标：缓解疼痛，减轻应激（24小时内）010203疼痛评估：每2小时用数字评分法（NRS）评估，王女士初始NRS7分，属中重度疼痛。镇痛干预：遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，用药后30分钟NRS降至3分，呼吸频率28次/分，未出现抑制）；辅以非药物镇痛（播放轻音乐、按摩肩背部）。病因干预：加快抗凝起效（低分子肝素0.4mLq12h皮下注射），减少血栓继续形成，从源头减轻肺梗死进展。基础目标：缓解焦虑，建立治疗信心（贯穿全程）信息透明：用通俗语言解释病情（“您的肺里有血栓堵住了血管，就像水管被泥沙堵了，现在我们用药物冲开它”），展示CTPA图像（指给她看“白色的是血栓，周围黑色的是造影剂，用药后血栓会变小”）。01成功案例分享：提及“上个月有位和您情况类似的阿姨，规范抗凝3个月后复查CTPA，血栓全没了”，帮助她建立希望。03情感支持：安排家属24小时陪伴（王女士老伴握着她的手说“咱们一起治病”，她当场哭了出来）；护士每小时巡视时主动询问需求（“要不要调调床头？”“想不想吃点粥？”）。02预防目标：规避并发症，保障治疗安全（贯穿治疗全程）出血预防：抗凝治疗是肺栓塞的基石，但出血风险如影随形。我们重点做了：监测指标：每日查凝血功能（INR目标2.0-3.0）、便潜血（王女士第3天便潜血弱阳性，提示上消化道轻微出血，调整华法林剂量后转阴）；环境安全：病床加护栏（防跌倒），避免使用硬毛牙刷（改用软毛），修剪指甲（防抓挠出血）；症状观察：重点看皮肤黏膜（有无瘀点瘀斑）、牙龈（有无渗血）、大小便（颜色是否变红/黑），王女士住院期间未出现明显出血。再栓塞预防：下肢护理：抬高右下肢20-30（促进静脉回流），使用间歇充气加压装置（每日3次，每次30分钟），避免腘窝受压（防静脉血流淤滞）；预防目标：规避并发症，保障治疗安全（贯穿治疗全程）活动指导：急性期（前3天）绝对卧床，3天后可床上被动活动（由护士/家属协助抬腿、踝泵运动），1周后逐步过渡到床边坐立（每次不超过15分钟），避免突然起身（防血栓脱落）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在肺栓塞的治疗中，最凶险的并发症是血流动力学崩溃（休克、心跳骤停）和大出血（颅内、消化道出血），而最常见的是再栓塞和抗凝相关不良反应。结合王女士的情况，我们重点做了以下观察：血流动力学监测每15分钟记录一次生命体征（血压、心率、呼吸、SpO₂），尤其关注血压变化（王女士入院时BP105/70mmHg，属中危组；若＜90/60mmHg则升级为高危，需启动溶栓或ECMO）。持续心电监护，警惕室性心律失常（右心负荷过重易诱发）。出血观察的“三看”看皮肤黏膜：每天检查全身皮肤（包括背部、臀部），王女士第2天发现左上肢有2个针尖大小瘀点，考虑与低分子肝素注射有关（未处理，3天后自行消退）。看排泄物：每日留取晨尿、大便标本，肉眼观察颜色（有无血尿、黑便），王女士便潜血弱阳性时，立即汇报医生并调整抗凝方案。看意识状态：警惕颅内出血（最致命的并发症），若出现头痛、呕吐、意识模糊，立即通知医生行头颅CT。321再栓塞的“预警信号”21肺栓塞患者即使抗凝治疗，仍有5%-10%发生再栓塞。我们教会王女士和家属识别：下肢情况：下肢突然肿胀加重（周径差＞2cm）、皮温明显升高、剧烈疼痛。呼吸系统：新发或加重的呼吸困难（休息时也喘）、胸痛（与之前性质不同）、咯血（少量血丝可能是肺梗死，大咯血需警惕）；循环系统：心率突然＞120次/分、血压下降、头晕黑矇；4307健康教育健康教育出院前3天，我们为王女士制定了“个体化健康教育手册”，内容涵盖“用药、活动、复诊、预警”四大板块，用大字、图标和口诀帮助她记忆：用药指导：“三记一清”记时间：华法林固定每天18:00服用（与饭间隔2小时），低分子肝素注射时间（q12h，如8:00和20:00）；01记剂量：华法林初始2.5mg/天，根据INR调整（手册上贴了表格：INR＜2.0→加0.5mg，INR＞3.0→减0.5mg）；02记禁忌：避免联用阿司匹林、布洛芬（增加出血风险），少吃菠菜、西兰花（维生素K含量高，对抗华法林）；03清疑问：出现漏服（＜12小时补服，＞12小时跳过）、感冒需用药（提前咨询医生）等情况，及时联系随访护士。04活动指导：“三步渐进法”第1-2周：以室内活动为主（如慢走50米/次，每日3次），避免久站、久坐（每1小时起身活动5分钟）；1第3-4周：可短距离外出（如小区散步10分钟/次），避免提重物（＞5kg）、爬楼梯（需乘坐电梯）；21个月后：逐步恢复日常活动（如买菜、做饭），3个月后复查CTPA无血栓，可恢复慢跑、游泳（低强度有氧运动）。3复诊计划：“1-3-6”原则1周：出院后7天复查INR（目标2.0-3.0）、D-二聚体；013个月：复查CTPA（评估血栓溶解情况）、下肢静脉超声（看DVT恢复）；026个月：全面评估（心功能、肺功能），决定是否延长抗凝（王女士属于首次VTE，无肿瘤等危险因素，计划抗