急救医学关键技能：胰腺炎护理课件

一、前言演讲人2025-12-16急救医学关键技能：胰腺炎护理课件前言01前言作为急诊科工作了12年的护士，我太清楚胰腺炎有多“凶险”了。记得去年冬天的深夜，一位40岁的男性患者被抬进抢救室，双手抱膝蜷成一团，额头全是汗，嘴里反复喊着“疼死了”。他的妻子哭着说：“就和朋友喝了顿酒，吃了点烧烤，怎么会这样？”后来检查确诊是急性重症胰腺炎——这病起病急、进展快，死亡率曾高达15%-30%，即便现在医疗进步，仍是急诊科的“重点关照对象”。胰腺炎的护理，从来不是简单的“打打针、测测体温”。从患者被推进抢救室的第一秒起，我们就要像“侦察兵”一样观察生命体征，像“协调员”一样管理多器官功能，更要像“心理师”一样安抚患者和家属的恐慌。这些年我参与过近百例胰腺炎患者的护理，深刻体会到：精准的护理评估、及时的干预措施、细致的并发症监测，是托起患者生命的“三条支柱”。今天，我就结合实际案例，和大家聊聊胰腺炎护理的关键技能。病例介绍02病例介绍先和大家分享一个我全程参与护理的典型病例。患者张XX，男性，42岁，2023年8月15日入院。主诉：“上腹部持续性剧烈疼痛6小时，伴呕吐3次”。患者入院前晚与朋友聚餐，进食大量烧烤（含油炸肉类）并饮用白酒约300ml，凌晨2点突发上腹痛，呈刀割样，向腰背部放射，蜷曲体位稍缓解，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。既往体健，无胆结石病史，否认糖尿病、高血压，有饮酒史（每周2-3次，每次约100ml）。入院时查体：T38.5℃，P115次/分，R22次/分，BP98/60mmHg；急性痛苦面容，皮肤湿冷；全腹压痛（+），左上腹反跳痛（+），腹肌稍紧张，肠鸣音1次/分；血淀粉酶1280U/L（正常值30-110U/L），脂肪酶2300U/L（正常值7-60U/L）；腹部增强CT提示“胰腺肿胀，周围渗出明显，胰周脂肪间隙模糊”，诊断为“急性重症胰腺炎（SAP）”。病例介绍这个病例很典型：有明确的诱因（暴饮暴食+饮酒），症状符合“持续性上腹痛+呕吐”，实验室检查和影像学结果支持重症诊断。后续的护理，就围绕这个病例的特点展开。护理评估03护理评估护理评估是制定计划的“基石”。面对胰腺炎患者，我习惯从“四维度”系统评估，就像给患者做一次“全身扫描”。健康史评估——找诱因、判风险首先要追问“发病前做了什么”。张XX的聚餐史直接提示“高脂饮食+酒精”是诱因；若患者有胆结石病史（尤其是胆囊小结石），则要考虑“胆源性胰腺炎”；长期饮酒史（5年以上，每日酒精摄入>80g）是慢性胰腺炎的高危因素。此外，还要问是否有高脂血症（血脂>11.3mmol/L易诱发）、是否使用过激素或免疫抑制剂（药物性胰腺炎）。这些信息能帮助我们预判病情进展——比如胆源性胰腺炎需尽早处理胆道梗阻，而高脂血症性胰腺炎可能需要紧急血液净化。身体状况评估——抓“关键体征”生命体征是“晴雨表”：张XX入院时体温38.5℃，提示炎症反应；心率115次/分、血压偏低（98/60mmHg），结合皮肤湿冷，要警惕早期休克；呼吸22次/分（正常12-20次/分），需关注是否存在肺损伤（SAP常并发ARDS）。腹部体征是“核心战场”：压痛、反跳痛、肌紧张的范围（全腹vs局限左上腹）提示炎症扩散程度；肠鸣音减弱（张XX肠鸣音1次/分）说明肠麻痹，是SAP的典型表现；若出现“Grey-Turner征”（腰部瘀斑）或“Cullen征”（脐周瘀斑），则提示腹腔内出血，病情危重。辅助检查评估——看“动态变化”血淀粉酶和脂肪酶是“金指标”，但要注意：淀粉酶在发病2-12小时升高，24小时达峰，48小时后下降；脂肪酶升高更晚（发病4-8小时），但持续时间长（7-10天），对就诊较晚的患者更有意义。张XX入院时淀粉酶1280U/L（超过正常值3倍以上），符合诊断标准。影像学是“放大镜”：超声可初步看胰腺是否肿胀、胆道是否有结石；CT（尤其是增强CT）是评估严重程度的“金标准”，能明确胰腺坏死范围（张XX的CT提示周围渗出明显，属于BalthazarC级，中度重症）。心理社会评估——解“隐性需求”胰腺炎的疼痛是“顶级痛感”，患者常因剧烈不适产生恐惧；SAP患者需禁食、胃肠减压（鼻子插着管子，嘴里没味道），易出现焦虑；加上住院费用高（SAP平均住院费用5-10万），家属也会有经济压力。张XX入院时反复问“会不会死？”“什么时候能吃饭？”，妻子在一旁抹眼泪，这些都提示需要重点关注心理护理。护理诊断04护理诊断基于评估结果，张XX的护理诊断可以归纳为以下4点（实际工作中可能更多，但需抓主要矛盾）：急性疼痛：与胰腺炎症、肿胀及包膜张力增高有关依据：主诉“上腹部剧烈疼痛”，表情痛苦，蜷曲体位，NRS疼痛评分8分（0-10分，10分为剧痛）。2.体液不足：与呕吐、禁食、腹腔渗出及炎症性血管渗漏有关依据：入院时BP98/60mmHg（基础血压未知，但低于正常范围），皮肤湿冷，尿量30ml/h（正常>50ml/h），中心静脉压（CVP）5cmH₂O（正常8-12cmH₂O）。3.营养失调（低于机体需要量）：与禁食、胃肠功能障碍及高代谢状态有关依据：患者发病前6小时未进食，入院后需严格禁食，血前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示蛋白质代谢负平衡。4.潜在并发症：感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、胰急性疼痛：与胰腺炎症、肿胀及包膜张力增高有关瘘依据：SAP患者因胰腺坏死组织易继发感染（感染性胰腺坏死是主要死亡原因）；炎症因子入血可导致全身炎症反应综合征（SIRS），损伤肺、肾等器官；胰腺周围渗出可能腐蚀胰管，导致胰瘘。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标要“具体、可衡量”，措施要“针对性强、可操作”。针对张XX的诊断，我们制定了以下计划：（一）目标1：24小时内疼痛评分降至4分以下，48小时内降至3分以下措施：体位干预：协助取屈膝侧卧位，减少腹壁张力；在腰背部垫软枕，分散疼痛注意力（张XX说“这样压着肚子舒服点”）。药物镇痛：遵医嘱使用哌替啶（禁用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛），首次50mg肌注，30分钟后评估疼痛评分降至6分；4小时后重复给药，同时监测呼吸（哌替啶可能抑制呼吸）。非药物镇痛：播放轻音乐（患者选了《月光奏鸣曲》），指导缓慢深呼吸（吸气4秒，呼气6秒），用温毛巾热敷上腹部（避开胃肠减压管）。护理目标与措施（二）目标2：24小时内尿量维持在>50ml/h，48小时内血压稳定在110/70mmHg左右，CVP8-12cmH₂O措施：精准补液：建立2条静脉通路（一条用于快速补液，一条用于输注血管活性药物），初始30分钟内输入林格液500ml（休克早期“快补”），后续根据CVP调整速度（CVP<8cmH₂O时加快，>12cmH₂O时减慢）。监测指标：每小时记录尿量（使用带刻度的集尿袋），每2小时测BP、P、CVP；观察皮肤弹性、口唇是否干燥（张XX入院时口唇干裂，补液后4小时明显湿润）。纠正电解质紊乱：复查血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），遵医嘱补钾（浓度<0.3%，速度<1g/h），同时监测心电图（低钾易致室性早搏）。护理目标与措施（三）目标3：住院2周内前白蛋白升至250mg/L以上，逐步过渡到肠内营养措施：肠外营养（PN）：入院前3天予全胃肠外营养（TPN），热量按25-30kcal/kg/d计算（张XX体重70kg，每日约1750-2100kcal），其中葡萄糖:脂肪乳=2:1，氨基酸0.8-1.2g/kg/d（补充支链氨基酸保护肝功能）。肠内营养（EN）：入院第4天，患者肠鸣音恢复至3次/分，无腹胀，开始经鼻空肠管滴注短肽型肠内营养剂（如瑞代），初始速度20ml/h，每8小时增加10ml/h，直至50-60ml/h（过程中监测胃残余量，若>150ml则减慢速度）。口腔护理：禁食期间每日用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）棉球擦拭口腔4次（张XX说“嘴里没味道，但擦完清爽多了”），预防口腔感染。措施（与“六、并发症的观察及护理”合并展开）06并发症的观察及护理07并发症的观察及护理SAP的并发症就像“不定时炸弹”，需要我们“眼观六路、耳听八方”。结合张XX的情况，重点监测以下4类：感染——“最常见的致命威胁”胰腺坏死组织是细菌的“培养基”，70%的SAP患者会在发病2周内继发感染。观察要点：体温持续>38.5℃（张XX入院第3天体温升至39.2℃），白细胞>16×10⁹/L或<4×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）>150mg/L（入院时CRP80mg/L，第3天升至200mg/L）；若出现寒战、腹痛加剧，需警惕感染性休克。护理措施：严格无菌操作（尤其是中心静脉置管、导尿）；遵医嘱使用广谱抗生素（如亚胺培南），注意观察药物副作用（如皮疹、肝酶升高）；必要时协助医生行CT引导下胰腺坏死组织穿刺引流（张XX第5天穿刺抽出脓性液体，培养为大肠埃希菌）。ARDS——“最隐匿的呼吸杀手”炎症因子入血会损伤肺泡毛细血管膜，导致肺间质水肿。观察要点：呼吸频率>25次/分（张XX第2天呼吸28次/分），氧饱和度<95%（吸空气时），动脉血气分析PaO₂/FiO₂<300mmHg（正常>300）。护理措施：予高流量吸氧（6-8L/min），取半卧位（抬高床头30）；若PaO₂/FiO₂<200mmHg，需协助气管插管机械通气（张XX第3天血气提示PaO₂65mmHg，FiO₂0.5，计算得130，立即转入ICU行机械通气）；每日评估脱机指征（如自主呼吸有力、氧合改善）。AKI——“最易被忽视的肾功能损伤”有效循环血量不足、炎症因子损伤肾小管是主要原因。观察要点：尿量<0.5ml/kg/h持续6小时（张XX第1天尿量30ml/h，体重70kg，0.43ml/kg/h，符合AKI1期），血肌酐较基础值升高≥50%（入院时血肌酐85μmol/L，第2天升至130μmol/L）。护理措施：严格记录24小时出入量（入量=补液量+饮水；出量=尿量+呕吐量+引流液量）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；若血肌酐持续升高（>354μmol/L）或出现高钾血症（>6.5mmol/L），需协助行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。胰瘘——“最考验耐心的后期并发症”多发生在发病2-4周，胰腺坏死组织脱落可能导致胰管破裂。观察要点：腹腔引流管引出无色或淡血性液体，淀粉酶>1000U/L（张XX第10天腹腔引流液淀粉酶2500U/L）；若引流液突然增多（>500ml/d），伴发热、腹痛，提示胰瘘合并感染。护理措施：保持引流管通畅（避免折叠、受压），每日记录引流液的量、颜色、性状（张XX的引流液从血性转为淡黄色，量从300ml/d降至100ml/d）；瘘口周围皮肤用造口粉+防漏膏保护（胰液含消化酶，易腐蚀皮肤）；遵医嘱使用生长抑素（如奥曲肽）抑制胰液分泌。健康教育——“出院不是终点，是健康管理的起点”08健康教育——“出院不是终点，是健康管理的起点”胰腺炎易复发，尤其是胆源性、酒精性胰腺炎患者。张XX出院时，我和主管医生一起做了详细的健康教育，重点强调“三不要、三必须”：急性期（住院期间）：“禁饮食、遵医嘱”严格禁食至腹痛缓解、淀粉酶降至正常、肠鸣音恢复（张XX禁食10天，复查淀粉酶120U/L，开始少量饮水）。胃肠减压期间，避免自行拔管（解释“管子是帮你排掉胃里的液体，减少胰液分泌”）。恢复期（出院1-3个月）：“控饮食、调生活”饮食指导：从流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、软面条）→低脂普食过渡（每日脂肪摄入<40g），避免油腻（如肥肉、油炸食品）、辛辣（如辣椒、芥末）、产气食物（如豆类、碳酸饮料）；张XX出院时，我给他列了“饮食清单”：推荐清蒸鱼、水煮蔬菜、脱脂牛奶；禁忌红烧肉、火锅、啤酒。生活方式：严格戒酒（张XX说“我以后滴酒不沾”），规律作息（避免熬夜），肥胖者需减重（BMI控制在18.5-24）。长期管理（出院3个月后）：“查病因、定期访”明确病因：张XX无胆结石，考虑为“酒精+高脂饮食”诱发，需终身禁酒；若为胆源性胰腺炎，需尽早切除胆囊（避免小结石掉入胆总管）。定期复查：出院后1个月查淀粉酶、血脂、腹部超声；3个月查腹部CT（看胰腺恢复情况）；若出现腹痛、呕吐，立即就诊（“哪怕半夜也要来急诊，别硬扛”）。总结09总结从张XX的护理过程，