外科基本技能图谱：急诊外科造口课件

一、前言演讲人2025-12-15外科基本技能图谱：急诊外科造口课件前言01前言我在急诊外科工作了十二年，见过太多因急重症不得不接受造口手术的患者。记得去年冬天那个夜班，一位68岁的肠梗阻患者被推进抢救室时，腹胀如鼓，血压已经降到80/50mmHg。“再晚半小时，肠管就要坏死了。”主刀医生边准备手术边说。那天凌晨三点，当患者带着临时结肠造口被推出手术室时，家属拉着我的手问：“护士，他以后就带着这个袋子过了？能学会自己护理吗？”这个场景至今刻在我脑海里——造口，对患者而言不仅是生理上的改变，更是生活方式的颠覆。急诊外科的造口往往因病情紧急（如肠坏死、外伤、急性肠梗阻）仓促实施，患者和家属缺乏术前心理建设，术后并发症风险更高，护理难度远大于择期造口。这份课件，我想以最贴近临床的视角，从一个真实病例出发，还原急诊造口患者的护理全流程。因为我始终相信：专业的护理不仅要“护”好造口，更要“护”住患者对生活的希望。病例介绍02病例介绍2023年11月15日，急诊收治了52岁的张师傅。他是货车司机，三天前开始腹痛、呕吐，自服“胃药”无效，15日晨出现肛门停止排气排便，由家属紧急送医。主诉：腹痛伴呕吐3天，停止排气排便12小时。查体：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg；全腹膨隆，左下腹压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音亢进后减弱（2次/分）；肛诊未及肿物，指套无染血。辅助检查：立位腹平片见“阶梯状液平”；腹部CT提示“乙状结肠扭转，近端肠管扩张伴壁增厚，局部血运可疑障碍”；血常规：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%；血气分析：BE-3mmol/L（提示代谢性酸中毒）。病例介绍手术过程：急诊行“乙状结肠扭转复位+坏死肠段切除+横结肠双腔造口术”。术中见乙状结肠扭转360，约20cm肠管呈紫黑色，无蠕动，系膜血管无搏动，确认坏死；近端横结肠扩张明显，血运良好，于左腹直肌外缘做造口，外置肠管约4cm，黏膜红润，末端开放。术后第1天，患者清醒，主诉“造口周围火辣辣地疼”，不敢看造口；家属反复询问“造口袋漏了怎么办？”“什么时候能拆线？”护理评估03护理评估面对张师傅这样的急诊造口患者，护理评估必须“快而细”——既要快速识别风险，又要全面掌握个体情况。我们从术前-术中-术后三个阶段展开：术前评估（急诊手术前2小时）病情紧急程度：患者已出现肠坏死迹象（发热、白细胞升高、酸中毒），需争分夺秒手术，无充分时间进行造口定位宣教（择期手术通常会用记号笔标记最佳位置），造口位置受术中肠管血运、腹壁条件限制，后期易出现位置偏移（如靠近髂前上棘、瘢痕），增加护理难度。12心理状态：患者因突发疾病和手术产生强烈恐惧，术前反复问“会不会死？”“造口能还纳吗？”，家属则因费用和照护压力表现出焦虑（儿子说“我们都不会弄，医院能多教几次吗？”）。3患者基础状态：张师傅长期开车，腹部脂肪较厚（BMI27.5），腹壁松弛，造口可能因腹压变化（如咳嗽、排便）出现脱垂；既往无重大疾病，但长期饮食不规律，营养状况一般（血清白蛋白35g/L），影响术后愈合。术后评估（术后24小时内）造口本身：观察“色、形、度”——颜色（红润→正常，暗红/紫黑→缺血，苍白→贫血）、形状（突出皮肤1-2cm为理想，平坦/凹陷易渗漏）、肠管活力（指压黏膜，1-2秒恢复红润为血运良好）。张师傅术后造口黏膜淡红色（因术中缺血时间较长），稍水肿，指压恢复时间3秒，提示血运需密切观察；造口周围皮肤可见少量肠液渗出，局部发红（Ⅰ期皮肤损伤）。全身情况：生命体征平稳（BP110/70mmHg，HR88次/分），但存在腹胀（术后肠麻痹），造口未排气（术后12小时）；疼痛评分4分（数字评分法），主要集中在腹部切口和造口周围（因肠液刺激）。社会支持：家属（妻子和儿子）有照护意愿，但缺乏造口知识，妻子因“怕脏”不敢靠近造口，儿子急于“学技术”但操作时手抖。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级按“生命安全→生理需求→心理需求”排序：急性疼痛（与手术创伤、肠液刺激造口周围皮肤有关）营养失调：低于机体需要量（与术前禁食、术后肠功能未恢复有关）潜在并发症：造口缺血坏死/周围皮肤损伤（与术中肠管血运受损、肠液刺激有关）自我形象紊乱（与造口外观改变、担心社会交往有关）知识缺乏（特定的）（缺乏造口护理、饮食管理、并发症识别的知识）护理目标与措施05护理目标与措施针对诊断，我们制定了“3天-7天-出院前”分阶段目标，措施涵盖“技术操作、症状管理、心理支持、家属教育”四大维度。措施1：造口血运动态观察06措施1：造口血运动态观察每2小时观察造口颜色、温度（用手背轻触，正常与周围皮肤温差≤1℃）、渗出液性状（血性渗出提示缺血加重）。张师傅术后6小时造口颜色转红润，指压恢复时间2秒，血运改善；术后12小时出现少量血性渗液，立即报告医生，排除吻合口出血后，考虑为黏膜摩擦损伤，予凡士林纱布覆盖保护。措施2：皮肤屏障保护肠液pH值约8.5，对皮肤腐蚀性强，需“一擦二涂三贴”：用生理盐水棉球轻拭造口周围皮肤（避免用力摩擦）→待干后涂皮肤保护剂（3M液体敷料）→裁剪造口袋（内圈比造口大1-2mm，避免压迫）。张师傅术后第1天皮肤发红处涂氧化锌软膏，第2天红肿消退，未进展为破溃。措施1：造口血运动态观察（二）中期目标（术后4-7天）：促进肠功能恢复，缓解疼痛与焦虑措施3：肠功能恢复护理术后48小时肠鸣音恢复（3-5次/分），予少量温水（50ml/次，2小时1次）；术后72小时造口排气，改流质饮食（米汤、菜汤），避免牛奶（产气）。张师傅术后第3天造口排出少量稀便（黄色），第4天开始进半流质（粥、软面条），未出现腹胀。措施4：疼痛阶梯管理疼痛≤3分：分散注意力（听音乐、家属聊天）；4-6分：口服对乙酰氨基酚（500mg，q6h）；＞6分：联系医生予羟考酮缓释片。张师傅疼痛维持在3-4分，通过调整体位（半卧位减少造口牵拉）和口服止痛药缓解。措施5：心理“脱敏”干预措施1：造口血运动态观察从“间接接触”到“直接观察”：第1天让患者看造口照片（用手机拍摄正面无血腥的图像）→第2天用屏风遮挡，护士操作时让患者“看一眼”→第3天指导家属用棉签轻触造口袋（模拟护理动作）。张师傅第4天主动说：“护士，让我自己看看。”掀开被子时手在抖，但看完后小声说：“比我想象的小。”并发症的观察及护理07并发症的观察及护理急诊造口并发症发生率比择期手术高20%-30%，最常见的是造口缺血坏死、周围皮肤损伤、造口旁疝，需“早识别、早处理”。造口缺血坏死（术后24-48小时高发）表现：造口黏膜由红转紫黑，边缘发黑，指压无回血，渗出液呈血性或脓性。护理：轻度缺血（仅表面黏膜发黑）予温盐水纱布湿敷（38-40℃），每30分钟更换；中重度缺血（坏死深度＞2cm）立即报告医生，做好二次手术准备。张师傅术后未发生此并发症，但我们每天用红光治疗仪照射造口（10分钟/次，促进血液循环）。周围皮肤损伤（最常见）表现：皮肤发红、丘疹、破溃，患者主诉“灼痛”“痒”。护理：关键是“防漏”——造口袋粘贴前确保皮肤干燥（可用吹风机低温档吹30秒），有褶皱的皮肤用防漏膏填补；已破溃者用藻酸盐敷料覆盖（吸收渗液，促进愈合）。张师傅术后第2天造口周围有2cm×1cm发红区，用防漏膏填平皮肤褶皱后，造口袋贴合紧密，第3天皮肤恢复正常。造口旁疝（术后3个月-1年高发）表现：造口周围出现可复性包块（站立/咳嗽时明显，平卧消失），可能伴腹胀、造口袋不易粘贴。护理：术前评估腹壁薄弱区（如既往手术瘢痕），术后指导患者避免腹压增高（如用力排便、提重物）；已发生者使用疝带加压，严重时需手术修补。我们提前告知张师傅：“3个月内不要开车踩急刹车，上厕所别太用力，有包块及时来医院。”健康教育08健康教育急诊造口患者的健康教育必须“简单、重复、可操作”，我们总结了“三个阶段”重点：术后早期（住院期间）：“教会一件事”优先教“造口袋更换”——步骤分解为“撕-擦-剪-贴”：01擦：生理盐水棉球由内向外擦拭造口及周围皮肤；03贴：从造口中心对准，按压周边30秒（温度高时更易粘贴）。05撕：从下往上轻撕造口袋（用手指轻推皮肤，减少疼痛）；02剪：用造口测量尺量造口大小（张师傅造口直径3cm），裁剪造口袋内圈至3.2cm；04我们让张师傅儿子先看护士操作3遍，再自己操作1遍（护士在旁纠正手法），最后由张师傅自己尝试（妻子帮忙拿物品）。06出院前（术后7-10天）：“明确注意事项”饮食：避免“两高两易”（高纤维：芹菜、韭菜；高糖：蛋糕；易产气：豆类、碳酸饮料；易腹泻：生冷食物），张师傅爱喝啤酒，重点叮嘱“出院3个月内别喝”；活动：3个月内避免提＞5kg重物，避免剧烈运动（如开车急刹时腹压骤增）；观察：每天记录造口排便次数（正常1-3次/天）、颜色（黄色/黄绿色），出现“造口突然变细”“排血便”“皮肤溃烂”立即就诊。随访期（出院后1-3个月）：“建立支持系统”我们组建了“造口患者微信群”，张师傅出院后每周在群里发1张造口照片（模糊面部），护士评估皮肤情况；每月组织线下交流会（邀请造口恢复良好的患者分享经验）。张师傅妻子在群里说：“看到别人也带着袋子买菜、跳广场舞，我家老张现在敢出门了。”总结09总结写这份课件时，我总想起张师傅出院那天——他站在护士站，举着自己换好的造口袋说：“护士你看，我剪的圈大小刚好，没漏！”