循环系统疾病解析：冠心病临床案例课件

循环系统疾病解析：冠心病临床案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的那句话：“循环系统是人体的‘生命河流’，而冠心病就是这条河流上最危险的‘堰塞湖’。”这些年在急诊、CCU（冠心病监护病房）轮转的经历，让我对这句话有了更深的体会——每一次胸痛患者的接诊、每一次心肌梗死的抢救、每一位术后患者的康复指导，都像在和时间、死神“掰手腕”。今天要分享的这个临床案例，是去年冬天我在CCU全程参与护理的一位冠心病患者，从他入院时的痛苦面容，到出院时的轻松笑容，整个过程不仅让我更系统地梳理了冠心病护理的关键点，也让我更深刻地理解了“以患者为中心”的护理理念。02病例介绍病例介绍那是去年12月的一个寒夜，急诊室的风裹着雪花灌进来，58岁的张师傅被家属搀扶着走进来，左手紧压胸骨后，眉头拧成了疙瘩：“护士，我胸口疼得像压了块大石头，从下午三点到现在都没缓过来……”主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、左肩放射痛。现病史：患者于当日15:00无明显诱因出现胸痛，初始为闷胀感，未重视；17:00疼痛加剧至“无法忍受”，含服硝酸甘油2片（既往体检时医生曾建议备用）后无缓解，伴恶心、出冷汗，家属急送我院。既往史：高血压病史8年（最高160/100mmHg，未规律服药）；2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制一般）；吸烟史30年（20支/日），偶尔饮酒。病例介绍查体：T36.8℃，P102次/分（律齐），R20次/分，BP155/95mmHg；痛苦面容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：心电图：V2-V5导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）。血气分析：pH7.38，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO₂38mmHg。心脏超声：前壁运动幅度减低，左室射血分数（LVEF）50%（正常＞50%）。病例介绍结合症状、心电图及心肌酶学，急诊诊断为“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动导管室，2小时内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支植入支架1枚。术后转入CCU，由我负责全程护理。03护理评估护理评估接诊张师傅后，我迅速从“生理-心理-社会”三个维度展开评估——这是我们科的“老规矩”，只有全面了解患者状态，才能制定精准的护理方案。身体状况评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者自述疼痛评分8分（0分为无痛，10分为无法忍受），定位胸骨后，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，与活动无关（因已卧床），无伴随吞咽痛或呼吸痛（排除食管、胸膜问题）。生命体征动态监测：术后2小时内每15分钟测BP、P、R，BP波动于130-145/85-90mmHg（偏高，需警惕高血压对心脏负荷的影响），P85-95次/分（偏快，可能与疼痛、焦虑有关）。循环系统体征：双肺底未闻及湿啰音（排除急性左心衰），足背动脉搏动对称（+），皮肤温湿度逐渐恢复（由湿冷转为温暖干燥）。用药反应：术后予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg负荷剂量，低分子肝素抗凝，患者未出现牙龈出血、黑便等出血倾向；硝酸甘油持续泵入（5μg/min），未诉头痛、低血压。心理社会评估张师傅是家里的“顶梁柱”——老伴身体不好，儿子在外地工作，他平时既要照顾妻子，还要在社区做保洁维持生计。入院后，他反复问：“护士，我这病是不是治不好了？支架能管几年？我要是瘫了，家里可怎么办？”说话时手指无意识地抠着床单，眼神里全是焦虑。家属也悄悄告诉我：“他平时最要强，这次疼得直掉眼泪，我们都吓坏了。”辅助检查再分析术后复查心电图：V2-V5导联ST段回落＞50%；cTnI峰值出现在术后12小时（3.2ng/mL），符合心肌梗死演变规律；空腹血糖7.8mmol/L（偏高，需加强血糖管理）。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们团队梳理出以下核心护理诊断：2急性疼痛：与心肌缺血缺氧、PCI术后血管再通相关（依据：患者主诉胸骨后压榨痛，NRS评分8分，伴交感神经兴奋表现如皮肤湿冷、心率增快）。3活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（依据：LVEF50%，术后24小时内活动后（如床上翻身）即感乏力、心悸）。4焦虑：与疾病突发、担心预后及家庭负担有关（依据：反复询问病情，睡眠差，家属反映患者“平时开朗，现在像变了个人”）。5潜在并发症：心律失常、支架内血栓、心力衰竭（依据：前壁心肌梗死易并发室性心律失常；术后24-72小时是支架内血栓高危期；心肌受损可能导致心功能恶化）。护理诊断知识缺乏：缺乏冠心病二级预防及自我管理知识（依据：高血压未规律服药，吸烟史30年，对血糖控制重要性认知不足）。05护理目标与措施护理目标与措施明确诊断后，我们以“缓解症状、预防并发症、改善预后、促进康复”为核心，制定了分层护理目标及具体措施。急性疼痛：24小时内NRS评分≤3分措施：环境与体位：保持CCU安静，拉上隔帘减少刺激；协助患者取半卧位（30-45），减轻心脏负荷。用药护理：严格遵医嘱使用吗啡（2mg静脉推注，观察呼吸频率≥12次/分），每15分钟评估疼痛变化；硝酸甘油泵入时，从5μg/min起始，根据血压调整（收缩压不低于90mmHg），告知患者可能出现的头痛（“这是药物扩张血管的正常反应，别紧张”）。非药物干预：指导腹式呼吸（“吸气时肚子鼓起来，呼气时慢慢缩回去，像吹蜡烛那样”），播放轻缓的古筝曲（患者家属说他平时爱听），分散注意力。急性疼痛：24小时内NRS评分≤3分（二）活动无耐力：术后72小时内可在协助下完成床边坐起（3分钟/次，2次/日）措施：活动分级指导：术后24小时绝对卧床（床上被动肢体按摩，预防深静脉血栓）；24-48小时床上主动活动（握拳、伸腿，5-10次/组，3组/日）；48-72小时由护士协助坐起（后背垫软枕，监测心率、血压变化，若P＞110次/分或BP波动＞20mmHg则暂停）。营养支持：术后6小时予流质饮食（小米粥、藕粉），避免过饱（“吃七分饱，减轻心脏负担”）；逐渐过渡到半流质（烂面条、蒸蛋），低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、芹菜）。（三）焦虑：3日内汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分＜14分（正常＜7分，14分以急性疼痛：24小时内NRS评分≤3分上为焦虑）措施：心理疏导：利用晨间护理时间，坐在床旁听他“唠叨”——“我老伴儿有哮喘，平时都是我给她拿药”“儿子刚买房，压力大，我不想给他添乱”……边听边点头，适时回应：“您现在把自己照顾好，就是帮家里大忙了。”家属教育：单独和张师傅儿子沟通：“您爸爸现在最需要的是信心，您多给他打打气，哪怕说句‘爸，我回来陪您’，他心里也踏实。”后来儿子请了假，每天陪在床前，张师傅明显话多了。成功案例分享：找了位同病房刚出院的老患者（也是支架术后），让他现身说法：“我当时也怕得不行，现在每天遛弯儿半小时，跟没事儿人似的！”张师傅听了眼睛亮起来：“真的？那我得好好配合。”潜在并发症：住院期间无心律失常、支架内血栓、心衰发生措施：心律失常监测：持续心电监护，重点观察ST段、T波变化及有无室性早搏（≥5次/分）、室速；每2小时记录1次，发现异常立即报告医生（如室早＞5次/分，予利多卡因静脉注射）。支架内血栓预防：严格抗凝抗血小板治疗（低分子肝素q12h皮下注射，部位轮换；氯吡格雷75mgqd、阿司匹林100mgqd餐后服），观察皮肤黏膜、牙龈有无出血点，定期查凝血功能（INR维持2-3）。心衰观察：每4小时测尿量（＜30mL/h提示肾灌注不足，可能心输出量下降）；听诊双肺呼吸音（湿啰音提示肺淤血）；监测体重（每日晨起空腹测，3日内体重增加＞2kg警惕水钠潴留）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理冠心病患者，尤其是急性心肌梗死后，并发症就像“隐藏的雷”，稍有疏忽就可能引爆。在张师傅的护理中，我们重点关注了以下三点：心律失常：最常见的“隐形杀手”前壁心肌梗死易损伤左冠状动脉前降支供血的希氏束-浦肯野纤维系统，术后24-72小时是室性心律失常高发期。有天凌晨2点，我巡视时发现监护仪上出现“RonT”现象（室早落在T波顶峰）——这是室颤的前兆！我立刻推了推正在打盹的张师傅：“叔，醒醒，感觉怎么样？”他迷迷糊糊说“有点心慌”，我一边通知医生，一边准备除颤仪。幸运的是，医生及时予胺碘酮静脉注射，10分钟后心律恢复窦性。后来张师傅说：“多亏你看得细，要不我可能就‘过去了’。”支架内血栓：最危险的“术后陷阱”术后第3天，张师傅突然说“胸口又有点闷”，我心里一紧——这是支架内血栓的典型症状！立即查心电图：V3-V5导联ST段再次抬高0.1mV，急查cTnI较前升高（1.2ng/mL→2.0ng/mL）。好在发现及时，医生予替罗非班强化抗血小板，2小时后症状缓解。这次经历让我更确信：“术后72小时内，患者的每句‘不舒服’都要当回事儿。”心力衰竭：最隐匿的“功能危机”术后第5天，张师傅说“夜里睡觉得垫两个枕头，不然喘不上气”，我马上听诊：双肺底可闻及细湿啰音，测BNP（脑钠肽）450pg/mL（正常＜100pg/mL）。这是早期心衰的信号！立即协助半卧位，予呋塞米20mg静脉注射，限制液体入量（＜1500mL/日），3天后症状缓解，BNP降至200pg/mL。07健康教育健康教育出院前3天，我把张师傅和家属叫到示教室，用自制的“冠心病康复手册”（画着心脏结构图、用药时间表、饮食金字塔），分阶段做了健康教育——这不是“照本宣科”，而是把“大道理”变成“过日子的小妙招”。用药指导：“按时吃药比吃饭还重要”抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）：“早上饭后吃，漏服了别补双倍，记着第二天正常吃就行。”他汀类（阿托伐他汀）：“晚上睡前吃，降血脂还能稳定血管里的‘软斑块’，别嫌麻烦。”降压药（氨氯地平）：“每天固定时间吃，测血压记在本子上（我递给他一个带日期的血压记录表），高压别超过140，低压别低于60。”急救药（硝酸甘油）：“随身带着，胸痛时舌下含服，5分钟不缓解含第二片，总共不超过3片，同时打120——别自己硬扛！”生活方式：“健康是‘管’出来的”饮食：“盐勺用3克的（我掏出准备好的小勺子），油每天不超过25克（相当于两瓷勺）；多吃粗粮（燕麦、玉米）、蔬菜（菠菜、西兰花），水果选苹果、梨，少吃甜的（香蕉、葡萄糖分高，一次别超过200克）。”运动：“出院后1个月内以散步为主，每次10-15分钟，心率不超过（170-年龄）=112次/分（摸脉搏数10秒×6）；3个月后可以打太极拳，但别晨练太早（冬天8点后再出门，太冷血管容易收缩）。”戒烟：“我知道您抽了30年，难戒。试试‘替代法’——想抽烟时嚼口香糖，或者出门遛弯儿；实在忍不住，每天少抽5支，慢慢减。我们科有戒烟门诊，需要的话我帮您约。”随访与预警：“身体的‘小信号’别忽视”定期复查：“术后1个月查血常规、肝肾功能、血脂（低密度脂蛋白要＜1.8mmol/L）；3个月查心电图、心脏超声；6个月复查冠脉CTA（看支架有没有再狭窄）。”预警症状：“如果出现胸痛比以前更重、持续时间超过15分钟，或者活动后喘气、腿肿、夜里憋醒，马上来医院——别等！”08总结总结送走张师傅那天，他特意买了袋老家的红枣塞给我：“闺女，多亏你们细心照顾，我现在知道怎么和这病‘和平共处’了。”看着他推着老伴儿慢慢走出病房的背影，我心里感慨万千——这不仅是一次成功的护理案例，更是一场“生命教育”的双向奔赴。从张师傅的案例中，我深刻体会到：冠心病的护理，是“技术”与“温度”的结合——我们既要精准监测生命体征、熟练处理并发症，更要读懂