外科基本技能图谱：骨科结扎课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：骨科结扎课件前言01前言作为在骨科病房工作了12年的责任护士，我始终记得带教老师第一次教我认手术器械时说的话：“结扎线是外科医生的‘第二双手’，更是患者术后安全的‘第一道防线’。”这句话像一根细线，串起了我职业生涯中无数个与“结扎”相关的瞬间——从围观台上医生精准结扎断裂的胫前动脉，到术后守在患者床旁观察结扎点是否渗血；从参与急诊开放性骨折的抢救，到为实习护士演示“外科结”的打法……骨科手术中的结扎，远不止“打个结止血”这么简单。它涉及血管、筋膜、肌腱等不同组织的特性，需要根据解剖位置选择线种（可吸收线、不可吸收线）、线径（1-0到5-0），甚至要预判术后组织水肿对结扎张力的影响。我曾见过因结扎不牢导致术后血肿的患者，也见证过精准结扎让开放性骨折患者转危为安的奇迹。这份课件，既是对临床经验的梳理，也是想通过真实病例，让更多护理同仁明白：结扎技能的“台下功夫”，藏在每一次评估、每一步观察、每一句宣教里。病例介绍02病例介绍记得去年冬天接的那位58岁的张大爷，是我近期最印象深刻的“结扎相关护理”案例。他因骑电动车摔倒致右大腿肿胀畸形、活动受限4小时入院，急诊X线提示“右股骨中段粉碎性骨折”，CT三维重建显示骨折端刺破右侧股深动脉分支——这意味着术中必须精准结扎损伤血管，否则可能引发失血性休克。张大爷有10年2型糖尿病史，术前空腹血糖8.2mmol/L，入院时右下肢皮肤温度较左侧低2℃，足背动脉搏动弱（+），主诉“伤处火辣辣地疼，像有根绳子勒着”。我们团队配合骨科医生紧急完善术前准备，在入院后3小时推进手术室行“右股骨粉碎性骨折切开复位内固定+股深动脉分支结扎术”。术中见骨折端已损伤股深动脉分支，直径约1.5mm，医生用3-0可吸收线行“8”字结扎，同时对周围筋膜、肌肉间隙渗血点逐一结扎止血。术后返回病房时，患者右足皮肤颜色由术前的苍白转为淡红，足背动脉搏动（++），但手术切口旁留置了一根负压引流管——这根管子，成了我们术后观察结扎效果的“晴雨表”。护理评估03护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须像“抽丝剥茧”一样细致。术前评估时，我重点关注了三方面：第一是“损伤本身”：右大腿肿胀达髌骨上15cm，皮肤可见张力性水疱（提示组织水肿严重，可能影响结扎线张力）；足背动脉搏动弱、毛细血管充盈时间4秒（正常2秒内），提示远端血运障碍；疼痛评分NRS7分（中度疼痛），需警惕疼痛掩盖其他病情变化。第二是“基础状况”：糖尿病史导致血管弹性差、愈合能力弱，术前血糖控制不佳可能增加结扎点感染风险；患者因疼痛和恐惧，夜间仅睡2小时，焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），心理状态会影响术后配合度。第三是“手术相关”：术中结扎了股深动脉分支，需预判可能的出血风险（如结扎线脱落、组织水肿导致结扎点撕裂）；内固定物置入增加了异物反应风险；长时间平卧可能诱发深静护理评估脉血栓（DVT）。术后24小时内的评估更要“分秒必争”：首先看生命体征——血压120/75mmHg（术前135/85mmHg），心率88次/分（术前102次/分），提示循环稳定；接着观察引流管——术后2小时引流量80ml（淡红色），术后4小时累计150ml（仍为淡红，无突然增多或鲜红），符合“骨科术后24小时引流量＜200ml”的安全范围；再查患肢——皮肤温度较左侧低0.5℃（较术前改善），足背动脉搏动（+++），毛细血管充盈时间2秒（恢复正常），说明结扎未影响远端血供；最后看切口——敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无瘀斑（提示结扎点无活动性出血）。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断：急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及结扎线刺激周围神经有关（NRS评分7分，患者自述“不敢动腿”）。潜在并发症：出血：与血管结扎不牢、组织水肿导致结扎点张力增加、糖尿病影响凝血功能有关（术后引流管存在，需警惕短时间内引流量＞100ml/h）。躯体活动障碍：与骨折制动、内固定术后限制活动有关（患者无法自行翻身，需协助床上移动）。焦虑：与担心手术效果、预后及经济负担有关（GAD-7评分12分，反复询问“会不会瘸”“得花多少钱”）。有感染的风险：与糖尿病致免疫力低下、手术切口暴露、结扎线作为异物存在有关（患者术前血糖8.2mmol/L，切口属Ⅰ类清洁-污染切口）。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标的设定必须“可量化、可追踪”。针对张大爷，我们的核心目标是：术后24小时内疼痛评分≤4分；72小时内无活动性出血（引流量＜50ml/24h）；术后3天能在协助下床上翻身；焦虑评分降至7分以下；住院期间无感染征象（体温＜38℃，白细胞计数正常）。疼痛管理措施分“药物”与“非药物”两条线：药物上，遵医嘱术后6小时予帕瑞昔布40mg静注（NSAIDs类，减少对凝血影响），12小时后改用口服塞来昔布200mgqd；非药物上，指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、性质（如“活动时刺痛”“静卧时胀痛”），协助保持患肢外展30中立位（减少肌肉牵拉刺激结扎点），用温热毛巾（40℃）湿敷大腿未肿胀区域（促进血液循环，缓解肌肉紧张），睡前播放轻音乐转移注意力——这些细节让张大爷术后8小时疼痛评分降至5分，12小时降至4分。出血预防与观察这是最“紧绷神经”的环节。我们每1小时观察引流管刻度并记录颜色：术后2小时引流量80ml（淡红），标记“正常”；术后4小时累计150ml（仍淡红），标记“需继续监测”；术后6小时引流量20ml（淡红转淡黄），标记“风险降低”。同时，每2小时触诊切口周围皮肤——若有“波动性包块”或“局部皮温突然升高”，可能提示结扎点渗血形成血肿；每4小时查血常规（重点看血红蛋白，术后6小时Hb115g/L，较术前128g/L下降但稳定）；床旁备止血带、加压包扎包，一旦引流量＞100ml/h或敷料渗血范围＞5cm×5cm，立即通知医生处理。活动指导与康复躯体活动障碍的护理要“循序渐进”。术后6小时协助轴线翻身（保持患肢与躯干同一平面），避免髋关节内收（防止牵拉股骨周围组织影响结扎点）；术后24小时指导股四头肌等长收缩（收缩-放松10秒/次，10次/组，3组/日），促进血液循环又不增加结扎点张力；术后48小时借助下肢CPM机（持续被动运动）行膝关节0-30缓慢屈伸（速度5分钟/周期），张大爷一开始担心“动了会出血”，我握着他的手说：“您看，引流管今天只流了20ml，说明结扎很牢，适当动一动，腿才不会‘生锈’。”他这才放心配合。心理支持焦虑护理需要“共情+信息透明”。我把张大爷的女儿叫到床旁，一起看手术录像截图——“您看，医生用这根细线把出血的血管扎得稳稳的，就像绳子系包袱，打了两个结呢。”又递给他一本《股骨骨折康复手册》，翻到“类似病例康复时间表”：“王叔，您这情况，3个月能拄拐走，6个月能慢慢丢拐，和您一起跳广场舞的老张头，去年也是这骨折，现在都能爬香山了。”每天晨晚间护理时，我会多停留5分钟听他唠叨儿子工作忙、医保报销的事——有时候，“愿意听”比“说大道理”更能缓解焦虑。感染防控针对糖尿病和手术切口，我们做了3件事：一是严格血糖管理，术后每6小时测指尖血糖（空腹控制＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），遵医嘱调整胰岛素用量（术前用口服药，术后改为门冬胰岛素皮下注射）；二是切口护理，术后24小时拆除加压包扎，改用无菌敷贴覆盖（避免纱布摩擦），每3天换药1次（观察切口是否红肿、渗液，结扎线周围有无“白膜”——提示感染早期）；三是环境管理，病房每日紫外线消毒2次，限制探视（仅留1名家属），指导家属接触患者前用速干手消毒剂擦拭——这些细节让张大爷术后体温始终＜37.5℃，白细胞计数7.2×10⁹/L（正常范围）。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理骨科结扎相关并发症，最常见的是出血、感染和深静脉血栓（DVT），每一种都需要“早发现、早干预”。出血除了观察引流管，还要注意“隐性出血”——比如张大爷术后第2天，我发现他切口周围皮肤瘀斑范围从3cm×3cm扩大到5cm×5cm，触诊有“面团感”（提示皮下血肿）。立即报告医生，行床旁超声确认血肿大小（约4cm×3cm），予局部加压包扎（弹力绷带从足背向大腿近端缠绕，避免过紧影响血运），同时查凝血功能（D-二聚体1.2μg/ml，提示高凝状态但未达血栓标准）。3天后血肿逐渐吸收，未进一步扩大。感染结扎线作为异物，可能成为细菌“温床”。张大爷术后第5天，我发现他切口边缘有2cm范围发红，皮温较周围高1℃，立即用棉签轻压——无渗液，但患者自述“有点痒”（感染早期可能表现为痒而非痛）。立即取切口分泌物培养（结果回报无细菌生长），加做C反应蛋白（CRP8mg/L，正常＜10mg/L），考虑为“异物反应”而非感染，予硫酸镁溶液湿敷（50%硫酸镁纱布覆盖红肿处，每2小时更换），3天后红肿消退。深静脉血栓（DVT）结扎可能影响静脉回流，加上术后制动，DVT风险高。我们每天用“Homans征”检查（被动背屈踝关节，张大爷无小腿疼痛），测量双下肢髌骨上15cm、髌骨下10cm周径（右侧较左侧粗1cm，属正常范围），指导穿医用弹力袜（膝长型，压力梯度20-30mmHg），术后24小时开始用气压治疗仪（双下肢循环加压，30分钟/次，2次/日）。张大爷术后7天查下肢血管超声，未发现血栓。健康教育07健康教育健康教育要“分阶段、个体化”。张大爷出院前，我做了3次针对性宣教：出院前1天：“家庭护理要点”重点讲“看、摸、动”：“看”切口——如果敷料渗血、渗液，或者周围皮肤发红范围超过硬币大小，要立即来医院；“摸”足背——每天用手摸摸脚背上的“脉搏”（足背动脉），如果摸不到或者脚冰凉，说明血运有问题；“动”关节——每天做3次直腿抬高（腿伸直抬离床面15cm，保持5秒，10次/组），但3个月内不要盘腿、不要坐矮凳子（避免髋关节内收牵拉结扎点）。出院前半日：“用药与复查”糖尿病药物不能停，空腹血糖要控制在6-7mmol/L，餐后2小时＜9mmol/L；抗血栓药（利伐沙班10mgqd）要吃满28天，不能漏服；术后1个月、3个月、6个月来门诊复查X线（重点看骨折愈合情况和结扎点周围有无异常密度影）。出院当日：“心理关怀”握着张大爷的手说：“您这腿恢复得这么好，和您配合护理分不开。回家后别老躺着，多和老伙计们视频聊聊天，心情好了，病也好得快。有什么不明白的，随时打科室电话，我们24小时都有人。”他老伴抹着眼泪说：“没想到护士比闺女还贴心。”总结08总结写这份课件时，我翻出了10年前刚入职时的笔记，第一页写着：“结扎是外科的‘基础功’，但护理结扎患者，要懂解剖、会观察、有温度。”12年临床积淀，我更深切体会到：骨科结扎的护理，从来不是“盯着引流管”这么简单——它