急救医学关键技能：胎盘滞留课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：胎盘滞留课件01前言前言我在产房工作的第十年，依然记得那个凌晨三点的急救场景——产妇李女士在胎儿娩出后30分钟，胎盘仍未娩出，阴道出血量已达300ml，监护仪上的心率从90次/分飙升至110次/分，她攥着我的手颤抖着说：“护士，我是不是要不行了？”那一刻，我深刻意识到：胎盘滞留绝非“分娩的小插曲”，而是可能危及产妇生命的急重症。胎盘滞留，指胎儿娩出后30分钟胎盘仍未自然娩出（或胎儿娩出后60分钟未完成人工剥离），是产后出血的第二大诱因（仅次于宫缩乏力），全球发生率约1%-5%，在基层医院或紧急分娩场景中更高。它不仅直接导致出血、感染风险陡增，更可能引发凝血功能障碍、失血性休克，甚至子宫切除、多器官衰竭等严重后果。作为产房护理人员，我们既是胎盘滞留的“前哨观察员”，也是紧急处置的“关键执行者”——从识别异常到配合医生干预，从止血护理到心理支持，每一步都关乎产妇的生死安危。前言今天，我将结合12年产房护理经验与典型病例，和大家分享胎盘滞留的全流程护理要点。希望通过这份课件，让每一位护理同仁在面对胎盘滞留时，既能保持冷静的专业判断，又能传递温暖的人文关怀。02病例介绍病例介绍让我们从一个真实病例切入。2023年5月，28岁的初产妇王女士（G1P0）因“孕40+2周，规律宫缩6小时”入院。产前检查无异常，胎位LOA，骨盆测量正常，预计阴道分娩。产程进展顺利：宫口开全2小时后，胎儿于10:30顺利娩出（Apgar评分10分），新生儿转新生儿科观察。此时，我们按常规等待胎盘娩出——胎儿娩出后，助产士轻拉脐带并按压宫底，未触及胎盘剥离征象；10分钟后，产妇自述下腹部坠胀感不明显，阴道仅见少量血性分泌物；30分钟时，阴道出血量增至200ml（卫生垫浸透约1/3），宫底升高至脐上1指，质软，脐带无自行延长，胎盘仍未娩出——胎盘滞留诊断明确。病例介绍此时产妇出现焦虑，主诉“心慌、发冷”，测血压100/60mmHg（基础血压110/70mmHg），心率105次/分，血氧饱和度98%。医生立即启动胎盘滞留处置流程：消毒外阴后行人工剥离胎盘术，术中发现胎盘部分粘连于子宫前壁，剥离过程顺利，无活动性出血，术后检查胎盘完整（约500g），胎膜无缺损。术后给予缩宫素20U静滴促进宫缩，米索前列醇400μg舌下含服加强宫缩。整个过程中，我们护理团队的分工是：1名护士持续监测生命体征并记录出血量（采用称重法：每块浸透血液的敷料称重后减去干重，计算实际出血量）；1名护士协助医生完成无菌操作（准备消毒包、手套、缩宫素等）；1名护士负责产妇心理安抚，解释操作目的以缓解其紧张情绪。术后2小时，产妇宫缩良好（宫底脐下1指，质硬），阴道出血量累计约350ml，生命体征平稳（血压105/65mmHg，心率88次/分），转入产后观察室继续监测。病例介绍这个病例让我深刻体会到：胎盘滞留的处置是“时间与风险的赛跑”——从识别到干预的每一分钟，都可能改写结局。而护理人员的“早发现、快反应、细观察”，是这场赛跑中至关重要的“加速器”。03护理评估护理评估面对胎盘滞留产妇，护理评估必须快速且全面，既要抓住“黄金10分钟”识别风险，又要系统收集信息为后续干预提供依据。结合病例，我将从四方面展开：病史评估产前病史是判断胎盘滞留风险的“线索库”。需重点追问：高危因素：是否有多次人工流产史（王女士有1次人流史）、胎盘前置/植入史、子宫手术史（如剖宫产）、妊娠期高血压疾病（影响子宫血供）；产程情况：是否使用过宫缩抑制剂（如硫酸镁）、产程是否过长（第二产程＞3小时增加胎盘滞留风险）、是否为急产（子宫收缩过强可能导致胎盘嵌顿）；胎盘娩出史：经产妇是否有既往胎盘滞留史（复发风险约10%）。身体评估这是最直接的风险判断依据，需关注以下指标：胎盘剥离征象：正常胎盘剥离时，宫底会下降至脐平、脐带自行延长、阴道少量出血、按压宫底脐带不回缩。若这些征象缺失，提示胎盘未剥离或部分剥离；子宫收缩情况：触诊宫底（质软、升高提示宫缩乏力）、观察子宫轮廓（模糊提示积血）；阴道出血量：需量化评估（称重法或面积法：10cm×10cm浸透=10ml），王女士30分钟出血200ml已达“预警线”（产后2小时出血量＞400ml为产后出血高危）；生命体征：心率增快（＞100次/分）、血压下降（较基础值降低＞15%）、皮肤湿冷提示早期休克；疼痛与不适：胎盘嵌顿时产妇可能主诉剧烈下腹痛（因宫颈痉挛导致胎盘无法排出）。辅助检查超声检查：经腹超声可判断胎盘位置（是否植入）、宫腔内是否有积血；实验室检查：血常规（血红蛋白、红细胞压积评估失血程度）、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原判断是否存在DIC风险）。王女士术前查血红蛋白110g/L（基础值120g/L），凝血功能正常，为后续处置提供了依据。心理社会评估产妇因出血、疼痛及对未知的恐惧，常出现焦虑（表现为反复询问“会不会有事”）、恐惧（肢体颤抖、呼吸急促）甚至无助感（沉默、眼神空洞）。王女士在等待胎盘剥离时，反复说“我是不是要切子宫”，这提示我们需及时进行心理干预。过渡：通过系统评估，我们明确了产妇的风险点（宫缩乏力、出血倾向、心理焦虑），接下来需要将这些信息转化为具体的护理诊断，为制定干预措施提供方向。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，胎盘滞留产妇常见的护理诊断可归纳为以下4类（以王女士为例）：1依据：人工剥离胎盘属于侵入性操作，胎盘剥离面是细菌滋生的“温床”，产妇免疫力因失血暂时下降。（二）有感染的危险与胎盘剥离面暴露、阴道操作增加（如人工剥离）有关3（一）潜在并发症：产后出血与胎盘未剥离导致的子宫血窦开放有关依据：胎儿娩出30分钟胎盘未娩出，阴道出血量200ml（＞产后2小时预警值的50%），宫底质软（宫缩乏力）。2急性疼痛与子宫收缩、胎盘剥离操作刺激有关依据：王女士术后主诉下腹部坠胀痛（VAS评分4分），按压宫底时疼痛加剧。焦虑与出血、对预后的不确定感有关依据：产妇反复询问“会不会影响下次怀孕”“出血量是不是太多了”，心率增快（105次/分）与生理失血程度不完全匹配（提示心理因素参与）。过渡：明确诊断后，我们的目标是“降低出血风险、预防感染、缓解疼痛、减轻焦虑”，接下来需要围绕这些目标制定具体的护理措施。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需分短期（2小时内）与长期（产后24小时），措施要具体、可操作，且体现“医护协同、人机结合”的特点。（一）短期目标（2小时内）：控制出血量＜500ml，宫底降至脐下1指，质硬措施：促进胎盘娩出：若胎盘未剥离且无活动性出血，可尝试“脐带牵引+宫底按压”（需由经验丰富的助产士操作，避免暴力牵拉导致子宫内翻）；若30分钟未娩出或出血量＞200ml，立即配合医生行人工剥离胎盘术（术前严格消毒外阴、铺无菌巾，术中密切观察产妇面色、心率，若出现剧烈腹痛或出血骤增，警惕胎盘植入可能）；护理目标与措施术后检查胎盘完整性（若有缺损，需记录缺失面积，必要时清宫）。王女士术中胎盘完整，避免了二次清宫的风险。加强宫缩管理：药物：遵医嘱使用缩宫素（10U静推+20U静滴维持）、卡前列素氨丁三醇（有哮喘史禁用）或米索前列醇（舌下含服或直肠给药）；物理：按摩子宫（单手或双手环形按摩宫底，频率100次/分，至宫缩加强）；王女士术后通过按摩+缩宫素，1小时后宫底降至脐下1指，质硬如额头。出血监测：使用专用产时产后出血量计量垫（精确到10ml），每15分钟记录一次出血量；观察阴道出血性状（鲜红色活动性出血提示软产道损伤，暗红色凝血块多提示宫缩乏力）；护理目标与措施监测生命体征（每5分钟测血压、心率，直至稳定）。王女士术后30分钟出血量仅50ml，心率降至90次/分，提示措施有效。（二）长期目标（产后24小时）：体温＜38℃，白细胞计数正常，疼痛VAS评分≤3分，焦虑评分（SAS）≤50分措施：感染预防：严格无菌操作（人工剥离胎盘后常规使用抗生素，如头孢呋辛1.5g静滴q12h）；保持会阴部清洁（用0.5%聚维酮碘棉球擦拭，每日2次，大小便后温水清洗）；观察恶露性状（若有异味、脓性分泌物，提示感染，需及时送检培养）。王女士术后体温最高37.5℃，恶露无异味，白细胞12×10⁹/L（产后正常范围），未发生感染。护理目标与措施疼痛管理：非药物：指导产妇采取侧卧位（减轻子宫压迫）、热敷下腹部（40℃热毛巾，每次20分钟）；药物：若VAS评分＞4分，遵医嘱使用对乙酰氨基酚（哺乳期安全）；王女士通过热敷+心理疏导，术后4小时疼痛评分降至2分。心理支持：共情表达：“我知道您刚才很害怕，我们一直都在”（王女士听到这句话时，眼眶红了，但攥着我的手松了些）；信息透明：用通俗语言解释“胎盘滞留的常见性（10个产妇可能有1个遇到）”“出血已控制，子宫恢复很好”；护理目标与措施家庭参与：允许丈夫陪伴（王女士的丈夫握住她的手说“别怕，我在”，她的心率当场降了10次/分）。过渡：尽管我们全力干预，胎盘滞留仍可能引发一系列并发症。接下来，我们需要掌握并发症的“早期信号”与应对策略。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胎盘滞留的并发症可分为“即时性”（产后2小时内）与“延迟性”（产后24小时-6周），护理的关键是“早识别、早处理”。产后出血（最常见）观察要点：出血量：产后2小时＞500ml，或产后24小时＞1000ml；生命体征：心率＞110次/分、血压＜90/60mmHg、尿量＜30ml/h（提示肾灌注不足）；实验室指标：血红蛋白每小时下降＞10g/L，提示活动性出血。护理措施：立即开放2条静脉通路（1条用于扩容，1条用于缩宫药物）；遵医嘱输血（血红蛋白＜70g/L需输注红细胞，纤维蛋白原＜1.5g/L需输注冷沉淀）；准备子宫球囊填塞或子宫动脉栓塞术（若药物无效）。产褥感染观察要点：01发热（产后24小时后体温≥38℃，持续2天以上）；02恶露异常（有臭味、呈脓性）；03子宫压痛（下腹部拒按，宫底升高）。04护理措施：05取半卧位（利于恶露引流）；06遵医嘱升级抗生素（根据药敏结果调整）；07高热时物理降温（温水擦浴，避免酒精）。08凝血功能障碍（DIC）观察要点：出血不凝（血液静置15分钟无凝血块）；皮肤瘀斑、注射部位渗血；实验室指标：血小板＜100×10⁹/L，PT/APTT延长＞3秒，纤维蛋白原＜1.5g/L。护理措施：立即通知医生，准备输注新鲜冰冻血浆、血小板；避免反复穿刺（选择大静脉，一次成功）；监测意识变化（颅内出血可能导致昏迷）。过渡：除了紧急处置，我们更要通过健康教育“防患于未然”，帮助产妇降低胎盘滞留风险。07健康教育健康教育健康教育需贯穿“产前-产时-产后”全周期，重点在于“科普知识、指导配合、促进康复”。产前教育（孕晚期）高危人群管理：对有多次人流史、胎盘前置史的孕妇，提前告知胎盘滞留风险，建议到有急救条件的医院分娩；01产程配合指导：讲解“第二产程正确用力”（避免过度屏气导致子宫收缩不协调）、“胎盘娩出期的等待意义”（不要自行牵拉脐带）；02心理建设：通过分娩预演减轻对“异常分娩”的恐惧（如“即使胎盘滞留，医生护士有办法安全处理”）。03产时教育（胎盘娩出期）即时指导：告知“胎盘未娩出时不要紧张，我们会密切观察”；配合要点：指导深呼吸（避免过度换气导致头晕）、避免用力屏气（可能加重胎盘嵌顿）。产后教育（出院前）自我监测：教会产妇“触摸宫底”（正常产后10天宫底入盆，若持续升高提示积血）、“观察恶露”（血性恶露持续3-4天，若超过1周或量突然增多需就诊）；康复指导：强调“42天内禁止性生活”“避免重体力劳动”“均衡饮食（多吃铁含量高的食物如瘦肉、菠菜）”；随访计划：告知“产后42天复查B超（看子宫复旧情况）”“若出现发热、剧烈腹痛立即就诊”。王女士出院时，我特意给她写了一张“温馨提示卡”，上面写着：“您的子宫恢复得很好，但产后2周内如果恶露突然变红、变多，或者发烧，一定要第一时间联系我们！”她握着卡片说：“护士，谢谢你们让我觉得安心。”这句话，是对我们护理工作最好的肯定。08总结总结胎盘滞留是产房里的“隐形杀手”，但绝非“无法战胜