医学影像诊断入门：急诊急性阑尾炎 CT 课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：急诊急性阑尾炎CT课件前言01前言我在急诊科工作的第十年，依然记得第一次独立参与急性阑尾炎患者抢救时的紧张——深夜11点，一位23岁的小伙子捂着右下腹冲进诊室，额头渗着冷汗，主诉“肚子疼了6小时，一开始在肚脐周围，现在跑到右边了”。那时的我还没完全掌握急腹症的鉴别要点，直到带教老师指着CT片说：“看这里，阑尾直径8mm，周围脂肪间隙模糊，这是典型的急性阑尾炎。”那一刻，我忽然明白：对于急诊护士而言，不仅要懂护理，更要“看懂”影像——CT作为急性阑尾炎诊断的“利器”，能帮我们快速锁定病情，为患者争取黄金救治时间。急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，发病率约为1/1000，好发于20-30岁青年。急诊中约20%的腹痛患者最终被确诊为此病，但早期症状不典型时（如儿童、孕妇或老年患者），误诊率可达30%。前言这时候，CT检查的价值就凸显了：它能直接显示阑尾形态（增粗、周围渗出、粪石）、判断炎症范围（是否穿孔、脓肿），甚至排除其他急腹症（如输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转）。作为护理人员，我们需要从“被动执行医嘱”转向“主动参与评估”——通过学习CT影像的关键特征，结合患者症状，才能更精准地观察病情、预判风险。病例介绍02病例介绍上个月夜班，我接诊了一位让我印象深刻的患者：35岁的李女士，凌晨2点由丈夫搀扶就诊，表情痛苦，蜷缩在轮椅上。她主诉：“晚上8点开始上腹胀痛，以为是吃坏了肚子，喝了点热水没缓解；12点左右疼得睡不着，现在右下腹像刀割一样，碰都不敢碰。”测体温38.7℃，心率105次/分，血压125/80mmHg。查体：麦氏点（右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处）有明显压痛、反跳痛，腹肌轻度紧张；结肠充气试验阳性（按压左下腹，右下腹疼痛加重）。考虑急性阑尾炎可能，医生立即开了全腹CT平扫。30分钟后，CT报告回来了：阑尾增粗（直径约9mm），管壁增厚（约3mm），周围脂肪间隙模糊伴条索状高密度影，可见一枚直径约5mm的粪石嵌顿于阑尾腔内；盲肠周围未见明显积液，腹腔未见游离气体。结合症状、体征和CT结果，确诊为“急性单纯性阑尾炎（未穿孔）”。病例介绍这个病例让我更直观地理解了CT在急诊中的意义——李女士就诊时已出现典型的“转移性右下腹痛”，但如果是不典型患者（比如60岁以上老人，腹痛反应迟钝；或孕妇，子宫增大导致阑尾位置上移），CT就能避免因体征不明显而延误诊断。护理评估03护理评估面对急性阑尾炎患者，护理评估需要“多维度、快节奏”，既要抓住关键症状，又要结合CT信息动态分析。以李女士为例，我的评估过程如下：健康史评估“李女士，您今天白天吃了什么？有没有生冷、油腻的食物？”（饮食诱因）她回答：“中午和同事吃了火锅，辣的。”接着追问：“以前有过类似腹痛吗？有没有胃溃疡、胆结石病史？”（排除其他疾病）她否认既往病史，但提到“最近3天有点便秘”——这可能与粪石形成有关（CT显示的粪石正是诱因）。身体状况评估生命体征：体温38.7℃（炎症反应），心率105次/分（疼痛、发热导致代偿性增快），呼吸20次/分（正常），血压125/80mmHg（未休克）。腹部体征：重点检查麦氏点（压痛、反跳痛、肌紧张）、结肠充气试验、腰大肌试验（让患者左侧卧，右下肢后伸，诱发疼痛提示阑尾位置深）。李女士麦氏点压痛（++）、反跳痛（+），肌紧张（+），符合急性阑尾炎体征。其他系统：检查双肾区有无叩击痛（排除肾结石）、妇科检查（排除卵巢囊肿）——李女士无相关阳性体征。辅助检查评估实验室检查：血常规示白细胞14.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞89%（正常50-70%），提示细菌感染；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10），炎症活动期。CT评估：这是关键！我特意请影像科同事在电脑上放大CT图像，教我识别：①阑尾直径＞6mm（李女士9mm，符合诊断标准）；②阑尾壁增厚＞2mm（李女士3mm）；③周围脂肪间隙模糊（提示炎症渗出）；④粪石（高密度影，是梗阻诱因）。这些信息不仅确认了诊断，还提示“未穿孔”（无腹腔游离气体、无大脓肿），为治疗方案（先抗感染还是直接手术）提供依据。心理社会评估李女士是小学老师，第二天有重要公开课，焦虑地问：“医生，我能不能不手术？明天还要上课呢。”她丈夫也很紧张：“会不会留下后遗症？”这提示我们需要重点关注患者的焦虑情绪，做好沟通。护理诊断04护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，李女士的护理诊断可归纳为以下4点：依据：患者主诉右下腹刀割样疼痛，VAS评分（视觉模拟评分）7分（0分无痛，10分剧痛）；查体麦氏点压痛、反跳痛阳性。1.急性疼痛：与阑尾炎症刺激腹膜、粪石梗阻导致管腔压力增高有关体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关依据：体温38.7℃，白细胞及中性粒细胞升高，CT显示阑尾周围渗出。焦虑：与疾病突发、担心手术效果及影响工作有关依据：患者反复询问“能否保守治疗”“手术风险大吗”，表情紧张，睡眠差。4.潜在并发症：阑尾穿孔、腹腔脓肿、门静脉炎依据：急性阑尾炎病程进展快，CT虽提示未穿孔，但粪石梗阻可能导致管腔压力持续升高，存在穿孔风险（约20%的患者6小时内可能进展）。护理目标与措施05护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-控制炎症-心理支持-预防并发症”的阶梯式目标，并逐一落实。目标1：患者疼痛缓解，VAS评分≤3分措施：体位护理：协助患者取半卧位（减少腹壁张力，减轻疼痛），避免随意搬动（防止炎症扩散）。药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意：急腹症未明确诊断前禁用强效止痛药，但李女士已确诊，可使用），观察30分钟后疼痛缓解至VAS4分；同时予山莨菪碱10mg静滴（解除阑尾痉挛）。护理目标与措施非药物镇痛：指导患者深呼吸（用鼻深吸气，口缓慢呼气，重复5次/组），播放轻音乐分散注意力；用温毛巾（40℃）轻敷右下腹（注意：若怀疑穿孔，禁用热敷！李女士未穿孔，可短时间使用）。目标2：患者体温降至37.5℃以下措施：物理降温：温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟），冰袋置于额头（用毛巾包裹防冻伤），30分钟后复测体温38.2℃。药物降温：体温＞38.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免用阿司匹林，可能加重胃肠道反应）。补液支持：予0.9%氯化钠500ml+维生素C2g静滴（纠正发热导致的轻度脱水），鼓励患者少量多次饮水（温水或淡盐水，每次50ml）。目标3：患者焦虑缓解，能配合治疗措施：信息透明化：用通俗语言解释病情：“您的阑尾被粪石堵住了，里面发炎了，CT显示还没穿孔，现在有两种选择：一是输液抗感染（可能3天左右控制，但有20%概率复发）；二是手术切除（彻底解决，3-5天出院）。”共情沟通：“我理解您担心耽误上课，我们可以和学校联系说明情况；手术是微创，肚子上只有3个0.5cm的小伤口，术后第二天就能下床，一周后就能上班了。”家属参与：单独和李女士丈夫沟通：“她现在需要您的鼓励，您可以多说说‘咱们听医生的，治好病才能好好上课’。”目标4：无并发症发生措施：目标3：患者焦虑缓解，能配合治疗严密观察病情：每1小时监测体温、心率、血压；每2小时检查腹部体征（若出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张，提示穿孔）；观察患者有无寒战、黄疸（警惕门静脉炎，细菌入血导致肝脓肿）。01饮食管理：禁食禁饮（防止加重胃肠道负担，为可能的手术做准备），告知患者：“现在不能吃东西，包括喝水，否则手术时容易呕吐，呛到肺里就危险了。”02术前准备：若决定手术（李女士最终选择手术），立即备皮（清洁右下腹及会阴部）、留置尿管（防止术中膀胱充盈影响操作）、交叉配血（备红细胞2U，以防出血）。03并发症的观察及护理06并发症的观察及护理急性阑尾炎的并发症来势汹汹，尤其是急诊患者，从就诊到手术可能仅几小时，护理人员必须“眼尖、手快、反应灵”。结合临床经验，常见并发症及应对如下：阑尾穿孔表现：患者原本的局限性右下腹痛突然扩散至全腹，出现“板状腹”（腹肌高度紧张如木板），血压下降，心率增快（＞120次/分），体温可能短暂下降（炎症扩散导致毒素吸收）。CT可显示腹腔游离气体（膈下新月形低密度影）或大脓肿（团块状混杂密度影）。护理：立即通知医生，建立两条静脉通路（快速补液抗休克），急查血气分析（判断酸中毒），做好急诊手术准备（备皮、导尿、术前用药）。腹腔脓肿多发生在穿孔后或保守治疗7-10天，表现为持续高热（＞39℃）、右下腹可触及包块、里急后重（想排便但排不出，提示盆腔脓肿刺激直肠）。CT可见右下腹或盆腔内圆形低密度区，边界不清。护理：协助医生行超声引导下脓肿穿刺引流，记录引流量（正常每天＜50ml，若突然增多或变浑浊，提示感染加重）；遵医嘱予亚胺培南（广谱抗生素）抗感染；加强营养支持（高蛋白饮食，如鱼汤、鸡蛋羹）。门静脉炎罕见但凶险，细菌经阑尾静脉入门静脉，表现为寒战、高热（体温骤升至40℃）、黄疸（巩膜黄染）、肝区叩痛。CT可见门静脉内血栓（充盈缺损），肝功能异常（ALT、AST升高）。护理：立即予头孢哌酮舒巴坦（抗革兰阴性菌）+甲硝唑（抗厌氧菌）联合抗感染；监测凝血功能（INR＞1.5时警惕出血）；观察意识变化（肝性脑病先兆）。健康教育07健康教育急性阑尾炎患者的健康教育要分“术前-术后-出院”三阶段，重点是“预防复发、识别危险信号”。以李女士为例，我是这样和她沟通的：术前教育（手术前2小时）：“李老师，等下我们会推您去手术室，手术是全麻，您睡一觉就好了。术后6小时不能抬头、不能吃东西，头要偏向一侧（防止呕吐呛到）。如果觉得喉咙干，可以用棉签蘸水擦嘴唇。”术后教育（返回病房后）：“现在您的阑尾已经切除了，肚子上的小伤口用敷贴贴着，3天换一次药，7天就能拆线。今天下午就能试着在床上翻身，明天可以下床走几步（防肠粘连）。肛门排气（放屁）后才能喝温水，慢慢过渡到粥、面条，暂时别吃牛奶、豆浆（容易胀气）。”健康教育出院教育（术后第4天，准备出院）：“回家后要注意：①1个月内不要提重物（防止伤口裂开）；②如果出现发热（＞38℃）、伤口红肿渗液、腹痛加剧，立刻来医院；③平时多吃蔬菜（如芹菜、菠菜）、水果（如香蕉、火龙果），保持大便通畅（防止粪石再次形成）；④您下周可以回学校上课，但别站太久，累了就坐会儿。”最后，我特意加了一句：“您的公开课我们都替您记着呢，等您康复了，肯定能上得更精彩！”李女士笑着说：“谢谢，我现在一点都不担心了。”总结08总结从李女士的病例中，我更深切地体会到：急诊急性阑尾炎的诊疗，是“影像-临床-护理”多学科协作的缩影。CT不仅是医生的“眼睛”，也应该成为护士的“辅助工具”——通过学习CT的关键征象（阑尾直径、周围渗出、粪石），我们能更精准地评估病情、预判风险，为患者提供“有依据、有温度”的护理。这些年在急诊科，我见过太多因“忍一忍”而延误治疗的患者——有的穿孔后腹腔感染，住院2周才康复；有的误诊为“肠胃炎”，差