急救医学关键技能：主动脉夹层护理课件

202X一、前言演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“出院不是终点，是新的开始”08总结目录急救医学关键技能：主动脉夹层护理课件XXXX有限公司202001PART.前言前言凌晨三点的急救电话铃声划破急诊室的寂静时，我正在整理当天的护理记录。电话那头传来颤抖的声音：“我丈夫胸背撕裂样疼，大汗淋漓，说像被刀割……”那一刻，我的神经立刻紧绷——这是主动脉夹层的典型症状。作为急诊监护室（EICU）工作十年的护士，我太清楚这种疾病的凶险：主动脉夹层被称为“人体内的定时炸弹”，起病急、进展快，24小时内每小时死亡率递增1%，未经治疗的患者48小时死亡率高达50%。而护理，正是这场与死神赛跑中至关重要的“稳压器”。这些年，我参与过37例主动脉夹层患者的救治，见证过因护理疏漏导致的悲剧，也亲历过多学科协作下患者转危为安的奇迹。今天，我想以最真实的临床视角，从一个病例切入，和大家聊聊主动脉夹层护理的关键技能——因为每一个细节，都可能是患者生命的转折点。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍让我先从2022年11月那个令我至今难忘的夜班说起。当晚23:15，120送来了48岁的李师傅。他蜷缩在平车上，面色苍白如纸，双手紧压胸背部，呻吟声带着哭腔：“护士，我疼得快不行了……”家属说他有10年高血压病史，平时总说“吃不吃药差别不大”，今晚和朋友喝了点酒，突然喊胸痛，疼得直冒冷汗。我迅速测量生命体征：血压205/110mmHg（右上肢）、180/100mmHg（左上肢），心率112次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度95%（未吸氧）。他的主诉是“胸背部撕裂样剧痛，从胸骨后向腰背部放射”，疼痛评分10分（NRS量表）。观察到他颈部血管充盈，双侧桡动脉搏动不对称（右侧弱于左侧），双肺底可闻及少许湿啰音。病例介绍急诊CTA（CT血管造影）结果印证了我们的判断：StanfordA型主动脉夹层，破口位于升主动脉，假腔已累及主动脉弓及降主动脉。患者被立即转入EICU，准备急诊手术。从入院到手术，4小时的黄金救治期里，护理团队的每一步都容不得半点差错。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估李师傅的案例让我深刻体会到：主动脉夹层的护理评估必须“快、准、全”，既要抓住关键症状，又要系统排查潜在风险。结合多年经验，我总结了以下评估要点：病史与诱因评估首先要追问“三史”：高血压病史（约70%患者有未控制的高血压）、马凡综合征等遗传性结缔组织病史、外伤或医源性操作史（如介入治疗）。李师傅的高血压未规范管理，加上饮酒（导致血压骤升），正是明确诱因。症状与体征评估疼痛特征：这是最典型的症状。需重点评估疼痛的性质（撕裂样/刀割样）、部位（是否随夹层进展转移）、程度（NRS评分）及与体位的关系（李师傅平躺时疼痛加剧，蜷曲位稍缓解）。血压与脉搏差异：约30%患者双侧上肢血压差＞20mmHg，或某侧脉搏减弱/消失（李师傅右侧桡动脉搏动弱于左侧，提示夹层累及头臂干）。器官灌注受损表现：脑灌注不足（意识模糊、偏瘫）、肾灌注不足（少尿、血肌酐升高）、肠道缺血（腹痛、血便）、下肢缺血（皮肤苍白、皮温低）。李师傅入院时尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h），已提示肾灌注风险。辅助检查解读CTA是确诊金标准，但护理人员需能快速识别报告中的关键信息：夹层分型（StanfordA型累及升主动脉，需急诊手术；B型不累及升主动脉，可药物或介入治疗）、破口位置、假腔是否压迫分支血管。李师傅的StanfordA型提示需立即手术干预。心理状态评估患者因剧烈疼痛和对死亡的恐惧，常伴严重焦虑或濒死感。李师傅入院时反复说“我是不是快死了”，家属在一旁抹泪却强装镇定，这些情绪波动会进一步升高血压，形成恶性循环。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于系统评估，主动脉夹层患者的核心护理诊断可归纳为以下四点（以李师傅为例）：急性疼痛：与主动脉内膜撕裂、假腔扩张有关（NRS评分10分，主诉“撕裂样剧痛”）。潜在并发症：主动脉破裂、心包填塞、急性肾损伤、脑梗死（患者血压极高，假腔累及多分支血管）。有组织灌注无效的危险：与夹层压迫分支动脉导致器官缺血有关（右侧桡动脉弱，尿量减少）。焦虑/恐惧：与剧烈疼痛、疾病预后不确定有关（患者反复询问“能不能活”，家属坐立难安）。这些诊断环环相扣——疼痛引发血压升高，血压升高加剧夹层进展，进展的夹层又导致更多器官灌注不足，而焦虑则进一步恶化生理指标。护理干预必须针对这些环节精准发力。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：控制疼痛、稳定血压心率、预防并发症、改善患者及家属心理状态。具体措施需分秒必争，且需多学科协作（医生、护士、麻醉师、手术团队）。疼痛管理：“镇痛是降压的前提”李师傅入院时疼痛评分10分，剧烈疼痛会刺激交感神经，导致血压、心率进一步升高，加速夹层撕裂。因此，镇痛必须优先于降压（但需在血压控制基础上）。01药物选择：遵医嘱使用吗啡（5-10mg静脉注射），既能镇痛又能镇静。注意观察呼吸抑制（呼吸＜12次/分需警惕）。李师傅注射后30分钟疼痛评分降至6分，情绪逐渐平稳。02非药物干预：保持环境安静（关闭监护仪报警音至最低），协助取舒适体位（半卧位或蜷曲位），握住他的手说：“我们在，疼痛会慢慢减轻的。”这些细节能降低患者的应激反应。03血压与心率控制：“双目标管理”主动脉夹层的核心治疗是将收缩压控制在100-120mmHg，心率控制在60-70次/分，以减少主动脉壁剪切力。药物选择：首选β受体阻滞剂（如艾司洛尔）控制心率，再联用硝普钠或尼卡地平降压。李师傅初始心率112次/分，先予艾司洛尔500μg/kg负荷量，再以50μg/kg/min维持，20分钟后心率降至75次/分；随后泵入硝普钠（起始剂量0.5μg/kg/min），每5分钟监测双侧上肢血压，2小时内将收缩压稳定在110mmHg左右。护理要点：硝普钠需避光输注，每4-6小时更换药液（避免氰化物中毒）；使用微量泵时标注“高危药品”，班班交接泵入速度；密切观察血压波动（李师傅曾因翻身导致血压升至130mmHg，立即暂停翻身并调整泵速）。器官灌注监测：“早发现早干预”神经系统：每15-30分钟评估意识、双侧瞳孔、肢体活动（李师傅曾出现右侧下肢活动减弱，立即报告医生，排除脑梗死）。01肾脏灌注：每小时记录尿量，监测血肌酐（李师傅入院后4小时尿量120ml，血肌酐135μmol/L（正常＜106），提示肾前性损伤，予补液并调整降压药剂量）。01肢体灌注：触摸双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动，观察皮肤温度、颜色（李师傅右侧足背动脉较左侧弱，予下肢保暖并避免受压）。01心理护理：“让恐惧有处安放”李师傅的妻子握着我的手说：“护士，他要是有个三长两短，我该怎么办……”家属的情绪直接影响患者。我们的做法是：患者层面：用简单易懂的语言解释治疗措施（“现在用的药是帮您降低血管压力，手术会修补破口”），避免说“可能”“风险”等模糊词。家属层面：每1小时更新病情（“血压控制住了，准备送手术室”），安排固定护士沟通，减少信息混乱。李师傅手术前，我握着他妻子的手说：“我们和外科团队都在尽力，您先喝口水，有消息我第一时间来叫您。”她后来告诉我，这句话让她“没那么慌了”。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理主动脉夹层的并发症是护理的“高危雷区”，常见的有以下四种，需重点监测：主动脉破裂：最致命的并发症表现为突发意识丧失、血压测不出、颈静脉怒张（心包填塞时）。护理要点：绝对卧床（包括大小便），避免用力（李师傅如厕时予便器，指导“张口呼吸，不要屏气”）；限制探视（减少情绪波动）；搬运时保持身体平直（避免扭转）。心包填塞：StanfordA型的常见并发症夹层破入心包可导致急性心包填塞，表现为“Beck三联征”（低血压、颈静脉怒张、心音遥远）。李师傅术前行床旁超声，发现少量心包积液（2mm），我们每2小时听诊心音，监测CVP（中心静脉压），若CVP＞12cmH₂O且血压下降，立即通知医生行心包穿刺。急性肾损伤尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时，或血肌酐较基础值升高≥50%。李师傅入院后我们每小时记录尿量，发现4小时总尿量仅120ml（体重70kg，应≥140ml），立即报告医生调整降压药（避免肾动脉灌注不足），并予小剂量多巴胺改善肾血流，6小时后尿量恢复至50ml/h。脑梗死夹层累及颈动脉可导致脑缺血，表现为一侧肢体无力、言语不清、意识障碍。我们每30分钟评估一次格拉斯哥昏迷评分（GCS），李师傅曾出现右侧上肢肌力4级（正常5级），立即通知医生，经头颅CT排除出血后予扩容治疗，2小时后肌力恢复。XXXX有限公司202007PART.健康教育：“出院不是终点，是新的开始”健康教育：“出院不是终点，是新的开始”李师傅术后第7天转入普通病房，准备出院时，他拉着我的手说：“护士，我以后一定好好量血压，再也不偷懒了。”健康教育的核心，是帮助患者从“被动治疗”转为“主动管理”。院外用药指导降压药：强调“终身服药”，不可自行增减（李师傅之前因“血压正常”停药，是发病主因）。β受体阻滞剂：需长期服用，不可突然停药（可能反跳性心率加快）。监测要点：教会患者及家属使用电子血压计，每天早晚各测一次（固定时间、体位、手臂），记录在手册上（李师傅的手册里，我画了表格，标注“异常值：收缩压＞130或＜90，心率＞80或＜50，立即就诊”）。生活方式干预饮食：低盐（＜5g/天）、低脂、高纤维，避免腌制食品（李师傅爱吃酱菜，我给他看了一张血管堵塞的图片，他说“以后吃白粥都行”）。活动：3个月内避免剧烈运动（如搬重物、跑步），可散步（每次＜30分钟）；术后6个月复查CTA，根据结果调整活动量。情绪管理：指导深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），避免情绪激动（李师傅的妻子说“以后家里大事我来扛，不让他操心”）。预警信号教育告诉患者：“如果出现以下情况，立即拨打120——胸背部再次剧烈疼痛、一侧肢体没力气、尿量突然减少、说话不清楚。”李师傅出院前，我让他复述了一遍，他说：“我记着呢，这些都是‘危险信号’。”XXXX有限公司202008PART.总结总结从李师傅的案例中，我深刻体会到：主动脉夹层的护理，是“细节决定生死”