急救医学关键技能：挤压伤处理课件

202X一、前言演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：挤压伤处理课件XXXX有限公司202001PART.前言前言记得刚入职急诊的时候，带教老师指着墙上的急救流程图说：“挤压伤看着是外伤，可藏着‘要命的陷阱’。”那时我只当是普通外伤处理，直到参与了一次塌方事故救援——一位45岁的建筑工人被水泥板压了7小时，转运途中突然抽搐、心跳骤停。那次经历让我彻底明白：挤压伤不是简单的“压伤”，它像一颗“代谢炸弹”，从局部组织缺血到全身多器官衰竭，每一步都可能夺走生命。据统计，自然灾害（如地震、山体滑坡）和意外事故（如塌方、重物砸压）中，挤压伤发生率占创伤患者的15%-30%，而挤压综合征（CrushSyndrome）的死亡率高达20%-50%。作为急救一线的护理人员，我们不仅要会处理表面的伤口，更要能在黄金时间内识别“隐藏危机”，从局部到全身、从即刻到后续，构建起阻断病情恶化的“防护网”。今天，我想用一个真实病例，和大家聊聊挤压伤处理的关键技能。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍2022年9月，我们急诊接治了一位32岁的男性患者王师傅。他是装修工人，作业时承重墙突然坍塌，左下肢被钢筋水泥块挤压约6小时，工友用千斤顶顶开重物后，他自觉左腿“像灌了铅”，无法站立，被120紧急送医。来院时，王师傅面色苍白、大汗淋漓，主诉左腿“刀割样痛”，恶心但未呕吐。测生命体征：体温36.8℃，心率112次/分（律齐），呼吸24次/分，血压90/55mmHg；左大腿至小腿明显肿胀，皮肤呈紫褐色，张力极高，触之皮温低，左足背动脉搏动弱（右侧正常），左足趾主动活动不能，针刺足底仅感“麻木”。急诊查血常规：血红蛋白110g/L（偏低），白细胞13×10⁹/L（升高）；血生化：血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5），血肌酐180μmol/L（正常53-106），肌红蛋白（Mb）2300ng/mL（正常＜100）；尿常规：潜血（+++），尿蛋白（+），镜检见大量红细胞管型。病例介绍这是典型的“挤压伤合并挤压综合征”病例——局部组织长时间受压后缺血，解除压迫后再灌注损伤引发肌细胞崩解，大量肌红蛋白、钾离子释放入血，不仅导致肢体肿胀坏死，更可能引发急性肾损伤、高钾血症等致命并发症。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，我们的评估必须“既见树木，又见森林”——既要关注受压肢体的局部变化，更要警惕全身代谢紊乱的信号。病史采集：追问“时间线”是关键挤压伤的严重程度与“受压时间”直接相关。我们第一时间询问工友：“重物压了多久？”得知是6小时（超过4小时就可能出现肌细胞不可逆损伤）；“挤压部位有没有活动？”王师傅说“刚开始还能挣扎，后来完全动不了”（提示肌肉持续缺血）；“有没有合并其他伤？”检查发现他右肩有擦伤，但无骨折（排除多发伤干扰）。身体评估：从“局部”到“全身”生命体征：血压偏低（90/55mmHg）、心率快（112次/分），提示可能存在低血容量（挤压部位大量血浆渗出到组织间隙）；呼吸急促（24次/分）需警惕代谢性酸中毒（肌细胞坏死释放乳酸）。局部表现：左下肢“5P征”（疼痛Pain、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、无脉Pulselessness、瘫痪Paralysis）已出现4项（疼痛、苍白、感觉异常、瘫痪），足背动脉弱提示筋膜室压力升高，可能进展为骨筋膜室综合征。神经肌肉功能：左足趾不能主动活动，针刺觉减退，说明神经因缺血或肿胀受压。实验室与辅助检查：捕捉“代谢风暴”血肌红蛋白＞1000ng/mL是挤压综合征的“警报线”（王师傅2300ng/mL），它会堵塞肾小管；血钾＞5.5mmol/L（王师傅5.8mmol/L）可能引发室颤；血肌酐升高（180μmol/L）提示肾功能开始受损；尿常规的“酱油色尿”（王师傅虽未肉眼可见，但潜血+++）是肌红蛋白尿的标志。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断1基于评估，我们为王师傅制定了以下护理诊断（按优先级排序）：2体液不足与挤压部位大量血浆渗出、肌细胞破坏导致液体转移有关：血压偏低、心率快、血红蛋白偏低（血液浓缩）支持此诊断。3急性疼痛与肌肉缺血再灌注损伤、筋膜室高压刺激神经末梢有关：患者主诉“刀割样痛”，VAS评分7分（0-10分）。6焦虑与突发创伤、担心预后有关：王师傅反复问“腿能保住吗？会不会残废？”，睡眠差。5皮肤完整性受损与肢体肿胀、张力性水疱形成有关：左下肢皮肤紫褐、局部已出现2处2cm×3cm水疱。4有急性肾损伤的危险与肌红蛋白堵塞肾小管、肾缺血有关：血肌酐升高、肌红蛋白显著升高是关键依据。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们的目标是：24小时内纠正低血容量（血压≥100/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）；48小时内疼痛评分≤4分；72小时内血肌酐、血钾降至正常范围；住院期间无皮肤感染；患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）。补液扩容：阻断“低血容量-肾缺血”恶性循环挤压伤患者的补液量是“常规创伤的2-3倍”。我们为王师傅建立了2条静脉通路（肘正中静脉和锁骨下静脉），前2小时快速输注乳酸林格液1500ml（按体重65kg计算，初始补液量30ml/kg），同时监测中心静脉压（CVP）维持在8-12cmH₂O（避免补液不足或过量）。每小时记录尿量，目标尿量≥30ml/h（或0.5ml/kg/h）——尿量是反映肾灌注的“金指标”，少尿（＜400ml/24h）提示肾损伤加重。镇痛与肢体管理：减轻“二次损伤”疼痛不仅影响患者状态，还会加剧应激反应。我们采用“多模式镇痛”：静脉泵入帕瑞昔布（非甾体抗炎药）联合局部冰敷（降低代谢率，减少组织水肿），但禁忌抬高患肢（会降低局部血压，加重缺血）。同时，用软枕垫高床尾15，保持肢体与心脏水平，避免压迫。每30分钟观察一次肢体肿胀程度（用记号笔标记肿胀边界），测量小腿周径（入院时38cm，2小时后40cm），若每小时肿胀＞1cm或出现“张力性水疱”，需警惕骨筋膜室综合征（压力＞30mmHg需切开减压）。防治急性肾损伤：“碱化+利尿”双保险肌红蛋白在酸性环境中易沉淀堵塞肾小管，我们遵医嘱静脉输注5%碳酸氢钠125ml（q12h），维持尿pH≥6.5（用pH试纸每2小时检测一次）。同时，静脉推注呋塞米20mg（q6h），促进肌红蛋白排出。每4小时复查血生化（重点看血钾、肌酐），当血钾＞6.0mmol/L时，立即准备葡萄糖酸钙（对抗钾对心肌的毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移），必要时联系血液科准备血液透析。皮肤护理：预防“从局部到全身”的感染王师傅左下肢的张力性水疱用无菌注射器低位穿刺抽液（保留疱皮），涂敷磺胺嘧啶银软膏（抗菌），覆盖无菌纱布（避免摩擦）。每天用温水清洁周围皮肤2次，观察有无红肿、渗液（感染迹象）。由于肿胀导致皮肤血运差，我们每2小时协助他轴线翻身（保持患肢固定），避免受压部位压疮。心理支持：让患者“有信心战斗”王师傅是家里的顶梁柱，反复问“会不会截肢”让人心疼。我们每天花10分钟陪他聊天，用手机给他看类似病例的康复视频（“上个月有位大叔和你情况差不多，现在能走路了”），同时让家属参与护理（教妻子如何按摩未受伤的右腿，促进血液循环）。查房时，医生会当着他的面说：“现在指标在好转，腿保住的希望很大”——积极的语言是最好的“心理补液”。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理挤压伤的并发症像“连环雷”，处理一个可能引出下一个，必须“眼观六路”。骨筋膜室综合征：“早识别、早切开”是关键骨筋膜室由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成，内有肌肉、神经、血管。当挤压导致室内容物增加（肿胀、出血）或室壁顺应性降低（筋膜弹性差），压力＞30mmHg时，会压迫血管，导致肌肉神经缺血坏死（“缺血-水肿-压力升高”恶性循环）。12护理措施：一旦怀疑，立即通知医生，配合准备筋膜切开减压术（用无菌治疗巾覆盖肿胀部位，禁热敷或按摩）；术后观察切口渗血（警惕失血性休克），保持引流管通畅（记录引流量、颜色），定期换药（严格无菌操作）。3观察要点：患肢“进行性肿胀”（周径每小时增加＞0.5cm）、“剧烈疼痛（被动牵拉痛阳性，如被动背伸足趾时疼痛加剧）”、“感觉异常（从麻木到感觉消失）”。高钾血症：“分秒必争”的抢救肌细胞破坏释放的钾离子是“心脏杀手”，血钾＞6.5mmol/L可导致室颤。王师傅入院时血钾5.8mmol/L，我们每2小时复查，当升至6.2mmol/L时，立即推注10%葡萄糖酸钙10ml（10分钟内），接着静脉输注50%葡萄糖50ml+胰岛素10U（促进钾向细胞内转移），同时准备血液透析（若药物无效）。观察要点：心电监护有无T波高尖（“帐篷波”）、QRS波增宽；患者有无乏力、口唇麻木、心律失常（如室性早搏）。护理措施：严格限制含钾食物（如香蕉、橙子），避免输入库存血（库存血含钾高）；静脉补钾时“见尿补钾”（尿量＞40ml/h），但挤压伤患者需“宁低勿高”。感染：“从局部到全身”的防线挤压部位的坏死组织是细菌的“培养基”，可能引发蜂窝织炎、败血症。王师傅的左下肢有开放性伤口（被钢筋划破），我们每天用3%过氧化氢+生理盐水冲洗（清除坏死组织），取分泌物做细菌培养（根据结果调整抗生素）。同时监测体温（＞38.5℃提示感染）、白细胞计数（＞15×10⁹/L需警惕）。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育挤压伤的预后不仅靠院内救治，更离不开患者和家属的配合。我们针对王师傅的情况，分阶段做了健康教育：急性期（入院1-3天）：“不动、不慌、不瞎动”现场自救：如果再次遇到挤压，“尽量保持静止”（减少肌肉耗氧），“不要自行活动受压肢体”（避免坏死组织中的毒素快速入血）。转运注意：转运时“肢体平放”（不抬高），用干净布料覆盖伤口（减少污染），记录受压开始时间（告诉医护人员）。恢复期（术后1周-1个月）：“动起来，但别太急”功能锻炼：当肿胀消退、疼痛减轻后，指导王师傅做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每天5组），促进血液循环；逐渐过渡到被动关节活动（由家属或康复师帮助抬腿、屈膝），避免肌肉萎缩。饮食指导：多吃高蛋白（鱼、鸡蛋）、高维生素（新鲜蔬菜）食物，促进伤口愈合；避免高钾食物（如蘑菇、菠菜），待血钾正常后再逐步添加。出院后（1-3个月）：“定期复查，防患未然”复查计划：出院后1周查肾功能（血肌酐、尿素氮）、血钾；1个月查下肢血管超声（看有无深静脉血栓）；3个月评估肢体功能（能否正常行走、负重）。预警信号：如果出现“尿量减少（＜400ml/天）”、“下肢再次肿胀疼痛”、“乏力/心悸”，立即返院。XXXX有限公司202008PART.总结总结回想起王师傅出院时，他扶着助行器走了两步，眼眶泛红说：“谢谢你们保住了我的腿，我还能回去工作。”这让我更深切地体会到：挤压伤的处理，是“局部与全身的博弈”，是“时间