医学影像诊断入门：急诊宫外孕影像诊断课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：急诊宫外孕影像诊断课件01前言前言我在急诊科工作的第十年，依然记得那个凌晨三点的急救电话。“28岁女性，停经45天，突发下腹痛2小时，伴肛门坠胀感，血压85/50mmHg……”电话那头的120医生语速急促。当患者被推进抢救室时，她面色苍白如纸，指尖冰凉，双手死死攥着腹部的病号服——这是典型的宫外孕破裂表现。那一刻，我深刻意识到：在急诊宫外孕的诊疗中，影像诊断是“生死时速”的关键哨卡，而护理全程则是为患者托起生命的“安全网”。宫外孕，即异位妊娠，是受精卵在子宫体腔外着床发育的异常妊娠，其中95%发生在输卵管。急诊宫外孕多因妊娠部位破裂或流产引发腹腔内出血，若未及时诊断，短时间内可致失血性休克甚至死亡。据统计，宫外孕占早期妊娠并发症的2%~3%，是育龄女性急诊腹痛的首位病因。而影像检查，尤其是超声和CT，是快速明确诊断的“眼睛”——它不仅能定位妊娠囊、判断出血量，更能为临床决策（手术/保守治疗）提供直接依据。前言作为急诊科护士，我们常说：“宫外孕的抢救，从患者跨进大门的第一步就开始了。”从分诊时的初步评估，到影像检查中的全程监护，再到术后康复指导，护理工作贯穿始终。今天，我将结合多年临床经验，以一例典型急诊宫外孕病例为线索，带大家梳理影像诊断与护理全程的关键点。02病例介绍病例介绍我至今记得那个周五的夜班。晚上8点，急救车鸣笛驶入急诊科，推床上躺着一位蜷缩的女性，手捂下腹部，额角渗着冷汗。她的丈夫攥着病历本，声音发颤：“医生，我爱人停经42天，今天下午开始肚子疼，刚才上厕所发现有少量出血……”患者张女士，32岁，G3P1（孕3次，产1次），末次月经6月10日（就诊日为7月22日），平素月经规律（周期28~30天）。主诉：“突发右下腹痛4小时，加重伴头晕1小时”。现病史：4小时前无诱因出现右下腹胀痛，呈持续性，1小时前排便后疼痛加剧，伴恶心、肛门坠胀感，头晕乏力，无呕吐、发热。查体：T36.5℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；面色苍白，口唇发绀，结膜苍白；腹部膨隆，右下腹肌紧张，压痛（++），反跳痛（+），移动性浊音（+）；妇科检查：阴道少量暗红色血迹，宫颈举痛（+），后穹窿饱满触痛（+），子宫前位略增大，右侧附件区可触及约5cm包块，边界不清，压痛明显。病例介绍急诊检验：血β-HCG8500IU/L（正常妊娠42天约5000~10000IU/L），血常规：Hb92g/L（正常120~150g/L），HCT28%（正常35%~45%）；凝血功能未见异常。影像检查是关键一步。急诊床旁超声（经阴道）提示：子宫大小正常，宫腔内未见妊娠囊；右侧附件区可见5.2cm×4.1cm混合回声包块，边界不清，内见胎芽及原始心管搏动（这是异位妊娠的直接证据！）；盆腔探及液性暗区，最深约5.5cm（提示腹腔内出血约1500~2000ml）。为进一步明确，急查盆腔CT（平扫+增强）：子宫右侧见不规则软组织密度影，增强后边缘强化，中心低密度（符合妊娠包块破裂出血表现）；腹腔内见大量游离液体，CT值约25~30HU（提示血性积液）。结合病史、体征及影像结果，确诊“右侧输卵管妊娠破裂，腹腔内出血，失血性休克代偿期”。立即启动急救流程：开放两路静脉、备血、急诊手术。03护理评估护理评估面对张女士这样的急诊宫外孕患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要兼顾潜在风险。我们从三方面展开：健康史评估通过快速询问患者及家属，获取关键信息：①月经史：末次月经时间、周期是否规律（张女士月经规律，停经42天符合早期妊娠）；②孕产史：既往流产史（她曾行2次人工流产）、剖宫产史（无）——流产是宫外孕的高危因素（反复宫腔操作可能损伤输卵管黏膜）；③既往病史：有无盆腔炎、输卵管手术史（张女士3年前曾患急性盆腔炎，未规范治疗）；④避孕方式：本次未避孕（提示计划外妊娠可能）。身体状况评估这是评估的核心，需动态观察：生命体征：血压90/55mmHg（低于正常），心率112次/分（代偿性增快），呼吸20次/分（略促），体温正常（无感染迹象）；腹部体征：右下腹肌紧张、压痛反跳痛（腹膜刺激征），移动性浊音阳性（腹腔内出血＞1000ml）；妇科体征：宫颈举痛（输卵管妊娠破裂时，血液刺激子宫直肠陷凹，牵拉宫颈引发疼痛）、后穹窿饱满（积血压迫）；失血表现：面色苍白、口唇发绀、结膜苍白（提示贫血），头晕乏力（脑供血不足）。心理社会状况评估患者因突发剧烈腹痛、阴道出血，加之对“宫外孕”的认知不足，表现出明显恐惧——她反复问：“医生，我会不会死？还能再怀孕吗？”其丈夫焦虑不安，不停踱步，反复确认手术风险。此外，经济状况（是否有医保）、家庭支持（丈夫全程陪同）也是评估要点，这些将影响后续治疗配合度及康复。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4项核心护理诊断：体液不足与腹腔内出血导致有效循环血容量减少有关依据：血压下降（90/55mmHg）、心率增快（112次/分）、血红蛋白降低（92g/L）、主诉头晕乏力。急性疼痛与输卵管妊娠破裂、血液刺激腹膜有关依据：右下腹痛（VAS评分7分，0~10分疼痛量表），腹肌紧张、压痛反跳痛阳性。恐惧与突发疾病、担心生命安全及生育功能有关依据：患者反复询问“会不会死”“能否再孕”，表情紧张，家属焦虑。潜在并发症：失血性休克与腹腔内继续出血有关依据：超声提示盆腔积液5.5cm（出血量约1500ml），血β-HCG较高（提示妊娠活跃，可能继续出血）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，核心是“稳定生命体征-缓解疼痛-心理支持-预防并发症”。（一）体液不足：4小时内生命体征平稳（BP≥95/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：快速补液：开放两路静脉（肘正中静脉+手背静脉），一路输注平衡盐溶液（先快后慢，前30分钟输注1000ml），另一路输注浓缩红细胞（配血完成后立即输注）；监测循环：每15分钟测BP、HR、SPO₂（张女士SPO₂95%，未吸氧），观察皮肤温度（四肢仍凉，需继续保暖）；护理目标与措施评估尿量：留置导尿，记录每小时尿量（初始30ml/h，补液后1小时增至45ml/h）；动态检验：复查血常规（1小时后Hb98g/L，提示输血有效）、凝血功能（无异常）。急性疼痛：30分钟内疼痛缓解（VAS评分≤4分）措施：体位护理：取平卧位，双下肢略抬高（增加回心血量），避免按压腹部；疼痛评估：每10分钟用VAS量表评估（初始7分，30分钟后4分）；药物干预：遵医嘱肌注哌替啶50mg（需谨慎！宫外孕未明确诊断前禁用止痛药，以免掩盖病情。但本例已确诊，可适当镇痛）；分散注意力：指导患者缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），家属轻握其手安抚。恐惧：1小时内焦虑情绪缓解（SAS量表评分下降20%）措施：信息透明：用通俗语言解释病情：“您的腹痛是因为胚胎长在输卵管里，把管子撑破了，现在需要手术止血，医生技术很好，您放心”；情感支持：握住患者的手说：“我们一直在您身边，手术很安全”，对家属说：“现在需要您保持冷静，她需要您的鼓励”；环境安抚：调暗抢救室灯光，减少噪音（关闭不必要的仪器报警音），保持温湿度适宜（22℃，50%）。（四）潜在并发症（失血性休克）：2小时内无休克进展（意识清晰，四肢转暖，尿量≥0恐惧：1小时内焦虑情绪缓解（SAS量表评分下降20%）.5ml/kg/h）措施：密切观察：每10分钟观察意识（张女士始终清醒，但反应略迟钝）、皮肤颜色（由苍白转淡红）、甲床充盈时间（从4秒缩短至2秒）；准备急救：备齐抢救药品（肾上腺素、阿托品）、器械（除颤仪、气管插管包），确保手术绿色通道畅通；病因干预：与医生协作，尽快送手术室（从入院到进手术室仅用40分钟）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理宫外孕最凶险的并发症是失血性休克，其次是术后感染。我们需“早识别、早干预”。失血性休克的观察与护理观察要点：1意识：从清醒→烦躁→淡漠→昏迷（休克加重信号）；2皮肤：苍白→花斑→发绀（微循环障碍）；3生命体征：BP持续下降（＜90/60mmHg）、HR＞120次/分（失代偿）；4尿量：＜0.5ml/kg/h（肾灌注不足）；5实验室指标：Hb持续下降（＜70g/L需紧急输血）、乳酸＞4mmol/L（组织缺氧）。6护理措施：7保持气道通畅：头偏向一侧，防止呕吐误吸；8快速扩容：遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺），维持收缩压≥90mmHg；9失血性休克的观察与护理保温：加盖毛毯（避免使用热水袋，以防外周血管扩张加重休克）；心理安抚：休克期患者可能出现恐惧或淡漠，需持续轻声告知“我们在抢救您，情况在好转”。术后感染的观察与护理（以张女士术后为例）术后第1天，张女士返回病房，留置腹腔引流管（引出淡红色液体约50ml）。我们重点观察：1体温：每4小时测T（37.8℃，属吸收热，＞38.5℃需警惕感染）；2切口：有无红肿、渗液（张女士切口干燥，敷料清洁）；3引流液：颜色（由红转淡）、量（＜100ml/24h）、性质（无脓性）；4阴道分泌物：有无异味、增多（张女士少量血性分泌物，无异味）。5护理措施：6严格无菌操作：更换引流袋时戴无菌手套，避免逆行感染；7会阴护理：每日2次用0.5%碘伏擦洗外阴，保持干燥；8术后感染的观察与护理（以张女士术后为例）早期活动：术后6小时协助床上翻身，24小时后下床活动（促进肠蠕动，减少盆腔粘连）；药物预防：遵医嘱使用头孢呋辛（广谱抗生素），观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒）。07健康教育健康教育宫外孕患者的健康教育需分阶段进行，从急诊到出院，贯穿治疗全程。急诊期：“时间就是生命”及时就医：告知患者及家属：“停经后出现腹痛、阴道出血，哪怕轻微，也要立即来医院！”（张女士起初以为是“月经不调”，拖延了2小时，导致出血量增加）；配合检查：解释超声、血HCG的重要性：“超声能看到胚胎在哪里，血HCG能判断妊娠活性，这些检查能帮医生快速救命”；制动平卧：避免走动、用力排便（可能加重出血）。围手术期：“康复从细节开始”术后饮食：肛门排气前禁食，排气后从流质（米汤）→半流质（粥）→普食过渡，避免牛奶、豆浆（易胀气）；1活动指导：早期下床活动可预防肠粘连，但避免剧烈运动（1个月内禁止提重物、久站）；2切口护理：保持敷料干燥，若渗血渗液、红肿热痛，立即告知医护人员；3避孕指导：术后1个月内禁止性生活及盆浴（预防感染），建议避孕3~6个月（让子宫、输卵管修复）。4出院后：“预防比治疗更重要”复查随访：术后1周复查血β-HCG（需降至正常，若持续升高警惕持续性异位妊娠），1个月复查超声（看盆腔恢复情况）；病因预防：有盆腔炎病史者，需规范治疗（足疗程抗生素），避免输卵管粘连；下次妊娠：计划怀孕前3个月做输卵管造影（评估通畅度），孕6周左右查超声（确认孕囊位置）。张女士出院时，我递给她一张“宫外孕健康卡”，上面写着：“记住这次教训，但别太担心——大多数人治疗后仍能正常怀孕。有任何不适，随时联系我们！”她红着眼眶说：“谢谢护士，我一定按时复查。”08总结总结从张女士的病例中，我深刻体会到：急诊宫外孕的救治，是“影像诊断+临床判断+护理全程”的完美协作。影像检查（尤其是超声）是快速确诊的“金标准”，而护理工作则是贯穿“评估-抢救-康复”的“隐形支柱”。作为急诊科护士，我们不仅要掌握影像报告的解读要点（如宫腔内无孕囊、附件区包