急救医学关键技能：深静脉血栓课件

急救医学关键技能：深静脉血栓课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结前言01前言作为急诊重症监护室（EICU）工作了12年的护理组长，我无数次在凌晨的急救铃声中与深静脉血栓（DVT）“交手”。记得去年深秋的一个夜班，一位58岁的股骨骨折术后患者被推进抢救室时，左下肢肿得像发面馒头，皮肤泛着暗红，她攥着我的手说：“护士，腿又胀又疼，是不是血栓了？”那时我便深刻意识到：深静脉血栓绝非“腿肿”这么简单——它是隐藏在血管里的“不定时炸弹”，约1/3的DVT会发展为肺栓塞（PE），而急性PE的死亡率高达30%。在急救医学领域，DVT的识别与干预是“黄金1小时”内的关键技能。从急诊分诊到ICU监护，从术后患者到长期卧床的慢性病老人，DVT的高发性（全球每年新发约1000万例）和高危险性，要求我们护理人员必须具备“火眼金睛”的评估能力、“分秒必争”的干预意识，以及“防患未然”的预防思维。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家分享DVT护理的全流程经验——这不仅是技能的传递，更是对生命的敬畏。病例介绍02病例介绍2023年3月15日，急诊大厅的电子屏跳动着“15:30”，分诊台呼叫器突然响起：“EICU准备，收一位术后下肢肿胀患者！”推床进来的是49岁的王女士，3天前因“右髋关节置换术”入住骨科，术后常规使用低分子肝素抗凝。但今晨她主诉“左小腿持续胀痛，不敢下地”，值班医生触诊发现左小腿周径比右侧粗4cm，皮肤温度升高，立即开了下肢血管超声。我边核对病历边观察患者：王女士眉头紧蹙，左手反复按压左小腿腓肠肌，呼吸频率22次/分（平时16次/分），主诉疼痛评分6分（数字评分法）。她紧张地说：“护士，我上网查了，血栓会要命的！”我握住她的手：“我们先安心检查，您配合我做几个动作，好吗？”随后，超声结果证实：左腘静脉至胫后静脉管腔内可见低回声充填，血流信号消失——急性DVT确诊。护理评估03护理评估面对王女士，我想起带教时老师说的：“DVT的护理评估要像剥洋葱，从症状到诱因，从局部到全身，层层深入。”主观资料评估症状主诉：王女士明确表述“左小腿持续性胀痛，活动后加重”，无胸痛、咯血，但自觉“呼吸比平时急促”（这让我立刻警惕PE风险）。高危因素：术后3天（外科手术是DVT首位诱因，尤其骨科大手术风险达40%-80%）、年龄49岁（40岁以上风险递增）、术后制动（卧床时间＞72小时）、既往无血栓史但有“长期口服避孕药”史（雌激素增加血液高凝状态）。心理状态：患者反复询问“会不会瘫痪？”“抗凝药要打多久？”，家属在旁搓手踱步，显示出明显的焦虑。客观资料评估体征检查：左下肢膝下10cm周径38cm（右侧34cm），皮肤张力增高，腓肠肌压痛（Homan征阳性：被动背屈踝关节时疼痛加剧），足背动脉搏动可触及（排除动脉栓塞），皮肤温度左小腿36.8℃（右侧35.9℃）。辅助检查：D-二聚体2.8μg/mL（正常＜0.5），提示体内高凝状态；下肢静脉超声（金标准）显示左腘静脉完全闭塞，血流中断；血气分析PaO₂88mmHg（正常＞95），虽未达标但未提示严重缺氧。动态评估重点DVT的病情变化可能在数小时内发生，我每2小时记录一次下肢周径（对比髌骨上15cm、下10cm），每小时监测生命体征（尤其呼吸频率、血氧饱和度），并观察有无“肺栓塞三联征”（胸痛、咯血、呼吸困难）的早期迹象。护理诊断04护理诊断0504020301基于评估结果，我列出了4项核心护理诊断，每项都对应着患者的真实需求：急性疼痛：与静脉回流受阻、血管壁炎症反应有关（依据：主诉疼痛评分6分，腓肠肌压痛）。有肺栓塞的危险：与深静脉血栓脱落有关（依据：急性期血栓未机化，活动后脱落风险高；患者呼吸频率增快）。躯体活动障碍：与下肢肿胀、疼痛及制动要求有关（依据：患者因疼痛不敢主动活动左下肢）。知识缺乏（特定疾病）：缺乏DVT预防、治疗及自我监测的相关知识（依据：患者反复询问“能不能按摩腿？”“抗凝药有什么副作用？”）。护理目标与措施05护理目标与措施“护理目标要像灯塔，既照亮方向，又可测量进度。”这是我带新护士时常说的话。针对王女士的诊断，我们制定了“72小时内疼痛评分≤3分、72小时内无PE症状、住院期间无护理并发症、出院前掌握自我管理要点”的具体目标，并分阶段实施措施。急性期（0-72小时）：制动与抗凝管理体位与制动：立即抬高左下肢20-30（高于心脏水平），膝下垫软枕避免腘窝受压（促进静脉回流）；明确告知患者“绝对禁止按摩、热敷或剧烈活动”（按摩可能导致血栓脱落）。王女士一开始不理解：“腿胀得难受，揉一揉不是能舒服点吗？”我指着超声图解释：“血栓现在像‘果冻’一样附着在血管壁，揉腿就像摇晃果冻，容易掉下来堵在肺里。”她听完立刻放下了按腿的手。疼痛管理：疼痛是DVT患者最直观的痛苦，也可能掩盖病情变化。我们采用“阶梯式镇痛”：首先通过抬高下肢、分散注意力（播放轻音乐）缓解；若评分＞4分，遵医嘱给予非甾体抗炎药（如塞来昔布），避免使用吗啡（抑制呼吸，掩盖PE症状）。王女士6小时后疼痛评分降至4分，12小时后稳定在3分。急性期（0-72小时）：制动与抗凝管理抗凝治疗护理：这是DVT的核心治疗，也是护理重点。王女士使用低分子肝素（5000IUq12h皮下注射）联合华法林（初始3mgqd）。我严格执行“三查七对”：低分子肝素选择脐周5cm外（左右交替），注射时捏起皮肤成“橘皮样”，缓慢推注（避免皮下出血）；华法林需监测INR（国际标准化比值），目标值2.0-3.0。同时，每天观察注射部位有无瘀斑（王女士第2天左下腹出现2cm×2cm瘀点，及时报告医生后调整注射深度），询问有无牙龈出血、黑便（提示出血风险）。恢复期（72小时后-出院）：活动与预防指导当王女士下肢周径缩小至比右侧大2cm，疼痛评分≤2分，我们开始循序渐进的活动指导：床上活动：先练习踝泵运动（背屈-跖屈-内翻-外翻，每组10次，每天5组），促进小腿肌肉泵作用，加速静脉回流。床边活动：术后第7天，在弹力袜保护下（选择医用二级压力袜，踝部18-21mmHg），协助患者床边坐立10分钟/次，每日2次，无头晕、呼吸急促后逐步过渡到室内行走（每次5分钟，每日3次）。心理支持：王女士曾因“不能洗澡”“活动受限”情绪低落，我便和她一起制定“康复日历”，每完成一项活动就贴一颗星星。她说：“看着星星越来越多，我觉得自己离健康更近了。”并发症的观察及护理06并发症的观察及护理DVT最致命的并发症是肺栓塞（PE），而“早发现、早处理”是降低死亡率的关键。在王女士住院期间，我们重点关注以下信号：PE的早期预警呼吸系统：呼吸频率＞24次/分（王女士曾有1次25次/分，立即复查血气，结果正常后继续观察）、血氧饱和度＜95%（常规监测指脉氧，持续低氧时给予鼻导管吸氧2-4L/min）；循环系统：心率＞100次/分、血压下降（警惕大面积PE导致的右心衰竭）；其他症状：突发胸痛（王女士术后第5天说“左胸有点闷”，我们立即做心电图，排除心肌缺血后考虑为焦虑引起）、咯血（哪怕是痰中带血也要警惕）、晕厥（最危险的信号，需立即呼救）。PE的紧急处理若患者突发呼吸困难、血氧骤降（＜90%），我们会立即采取：保持患者绝对静卧（减少活动加重血栓脱落）；高流量吸氧（6-8L/min），必要时准备气管插管；通知医生并准备溶栓药物（如尿激酶）；快速建立静脉通道（便于急救用药）；安抚患者：“我们在全力帮您，不要紧张。”（恐慌会增加耗氧量）。010203040506健康教育07健康教育出院前一天，王女士拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？会不会再得血栓？”这正是健康教育的核心——让患者从“被动接受治疗”转为“主动管理健康”。住院期教育（重点：预防与配合）药物指导：“华法林要每天固定时间吃，记得每周查一次INR，数值太高（＞3.0）容易出血，太低（＜2.0）血栓可能复发。”我给王女士发了“INR记录表”，教她用手机设提醒。生活方式：“不要长时间跷二郎腿，坐1小时要起来活动5分钟；洗澡水别太烫（热水会扩张血管，增加出血风险）；饮食清淡，少吃动物肝脏（含维生素K，影响华法林效果）。”自我监测：“如果腿又肿了、皮肤变红，或者突然胸痛、呼吸困难，立刻打120，别耽误！”出院后教育（重点：长期管理）231弹力袜使用：建议穿戴3-6个月，每天早晨起床前穿上（此时下肢未肿胀），晚上睡觉前脱掉，观察皮肤有无压痕、破损。运动指导：选择低强度有氧运动（如散步、游泳），避免剧烈运动（如跳绳、快跑），运动后抬高下肢30分钟。随访计划：术后1个月、3个月、6个月复查下肢静脉超声，若INR稳定，可每2周查一次。总结08总结从王女士入院时的焦虑到出院时的微笑，我深刻体会到：DVT的护理不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是“预防-识别-干预-随访”的全链条管理。作为急救护理人员，我们既要像“侦察兵”一