外科基本技能图谱：脊柱外科切除课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：脊柱外科切除课件前言01前言站在手术室的观察窗前，看着主刀医生持显微器械精准分离神经根，电凝止血的蓝光在术野中闪烁，我总会想起五年前第一次参与脊柱外科手术护理时的震撼——那是一台胸椎管占位切除术，患者术前已出现双下肢不全瘫，术后第三天就能扶床行走。那一刻，我真正理解了脊柱外科手术“精准”二字的分量：它不仅关乎骨骼与神经的解剖重构，更直接连接着患者的生活质量甚至尊严。作为脊柱外科护士，我们的工作从患者踏入病房的那一刻便已开始。从术前焦虑的安抚、功能状态的评估，到术后神经功能的监测、并发症的预防，再到出院时康复计划的制定，每一个环节都像精密仪器上的齿轮，环环相扣。今天，我想以一位典型病例的全程护理为主线，结合临床实践中的真实经验，与大家分享脊柱外科切除手术护理的关键要点。病例介绍02病例介绍2023年3月，我们科收治了58岁的张阿姨。她是退休教师，主诉“腰痛伴左下肢放射痛1年，加重1月”。追问病史，张阿姨1年前因批改作业久坐后出现腰痛，休息可缓解，未系统诊治；近1月疼痛沿左大腿后外侧放射至足背，夜间痛醒3次/周，自行服用“布洛芬”效果渐差，且出现左足背麻木、行走跛行（步幅缩短至30cm）。门诊MRI提示：L4-5椎间盘突出（左后型，突出物约1.2cm×0.8cm），合并同侧侧隐窝狭窄，硬膜囊及左侧神经根受压；腰椎正侧位片显示L4-5椎间隙变窄，椎体前缘轻度骨质增生。入院时生命体征平稳（BP135/85mmHg，HR78次/分），专科查体：腰椎活动度前屈20（正常约90），后伸10，左侧直腿抬高试验30阳性（加强试验阳性），右侧60阳性；左下肢胫前肌肌力4级（正常5级），踇背伸肌力4级，病例介绍左足背外侧痛觉减退；鞍区感觉正常，二便功能无异常。结合症状、体征及影像学，主管医生明确诊断为“L4-5腰椎间盘突出症（神经根型）”，经科内讨论，决定行“显微镜下L4-5椎间盘切除术+神经根松解术”。护理评估03术前评估身体状况：张阿姨BMI26.5（超重），有2型糖尿病史5年（空腹血糖控制在6.0-7.2mmol/L），无高血压、心脏病史；肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍（与长期久坐、缺乏运动相关）；疼痛评估：腰痛VAS评分6分（静息）、8分（咳嗽时），左下肢放射痛VAS评分7分（行走时）。心理状态：入院第1天查房时，张阿姨反复询问“手术风险大吗？”“会不会瘫了？”，手指无意识地绞着被角，夜间入睡困难（自述“一闭眼就想手术画面”），SAS（焦虑自评量表）得分52分（轻度焦虑）。社会支持：儿子在外地工作，老伴退休在家陪同，家属表示“全力配合治疗”，但对术后护理知识了解有限（如“翻身要轴线吗？”“什么时候能走路？”）。术后评估术后返回病房2小时，意识清醒，主诉切口疼痛VAS评分5分，左下肢放射痛较术前缓解（VAS评分2分）；生命体征：BP128/78mmHg，HR82次/分，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）；切口敷料干燥，引流管通畅（血性引流液约50ml）；左下肢肌力：胫前肌、踇背伸肌肌力恢复至5级，足背痛觉较前敏感；双下肢皮温对称，足背动脉搏动有力；留置尿管通畅，尿液澄清。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：急性疼痛：与手术创伤、神经根水肿相关（依据：术后切口VAS评分5分，患者皱眉、呻吟）。躯体活动障碍：与术后制动、疼痛及长期腰椎功能受限相关（依据：腰椎活动度受限，术后需轴线翻身）。焦虑：与手术风险认知不足、担心预后相关（依据：SAS评分52分，睡眠障碍）。潜在并发症：切口感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓（DVT）、神经根再损伤（依据：脊柱手术暴露时间长、糖尿病史增加感染风险；椎间盘切除邻近硬膜囊；术后制动增加DVT风险）。知识缺乏：缺乏术后康复、功能锻炼及糖尿病管理知识（依据：家属提问集中于“何时能坐”“饮食注意事项”）。护理目标与措施05目标术后48小时内切口疼痛VAS评分≤4分，下肢放射痛消失。术后3天内掌握轴线翻身方法，术后5天能佩戴腰围坐起。术前焦虑缓解（SAS评分≤50分），睡眠质量改善（夜间睡眠≥6小时）。住院期间无感染、脑脊液漏、DVT等并发症发生。出院前患者及家属能复述康复锻炼要点、血糖监测方法。措施疼痛管理：药物干预：术后6小时予帕瑞昔布钠40mg静注（Q12h），联合口服塞来昔布200mg（Bid）；疼痛加剧时（VAS≥6分），临时加用盐酸曲马多缓释片50mg。非药物干预：指导患者听轻音乐（选择其偏好的古筝曲），协助调整舒适体位（膝下垫软枕，髋膝关节微屈）；切口冰敷（术后24小时内，每次15分钟，间隔1小时），减轻局部肿胀。活动指导：术后6小时轴线翻身（护士一手扶肩、一手扶臀，保持头-颈-躯干成直线），每2小时1次，预防压疮；措施术后第1天：指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每组20次，每小时1组），股四头肌等长收缩（收缩大腿肌肉5秒，放松5秒，每组15次，每日3组）；术后第3天：协助佩戴腰围（选择硬质支撑款，上缘达肋缘，下缘至髂嵴），由护士扶托腰背部坐起（床头抬高30→45→90，每步停留5分钟），无头晕后床边静坐10分钟；术后第5天：在助行器辅助下行走（首次行走时间≤5分钟，每日2次，逐渐延长）。心理护理：术前：用模型演示手术过程（重点讲解“显微镜放大视野，神经损伤风险低”），播放同类患者术后康复视频（如“王叔叔术后1周逛公园”）；措施术后：每天晨间护理时主动询问感受（“今天腿上的麻木有没有轻一点？”），当张阿姨说“昨晚睡了5个小时”时，及时肯定：“这就是进步！坚持配合，明天肯定能睡得更好。”并发症预防：切口感染：严格无菌换药（术后第3天首次换药，观察切口有无红肿、渗液），监测体温（每日4次），控制血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L，必要时请内分泌科调整胰岛素用量）；脑脊液漏：观察引流液性状（若为淡红色、清亮，测葡萄糖含量＞1.6mmol/L提示脑脊液漏），一旦发生，立即去枕平卧，头低脚高位（床尾抬高15），保持切口敷料干燥，避免用力咳嗽、排便；措施DVT：术后使用间歇充气加压装置（每日2次，每次30分钟），术后第2天开始皮下注射低分子肝素钠4000IU（Qd），监测D-二聚体（术后第3天复查为0.8μg/ml，正常范围）。知识教育：术前：发放《脊柱手术康复手册》（图文版），重点讲解“轴线翻身”“床上排便”方法（演示便盆放置技巧：屈髋屈膝，护士一手托腰，一手送便盆）；术后：用“三餐法”讲解饮食（早餐：牛奶+全麦面包；午餐：清蒸鱼+绿叶菜+杂粮饭；晚餐：豆腐汤+蒸南瓜），强调“少盐、低油、控糖”；出院前：制作“康复锻炼卡”（标注“术后1月：散步20分钟/次，每日2次；术后3月：游泳（蛙泳）每周2次”），提醒“避免久坐（每30分钟起身活动）、不提重物（＞5kg）”。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理脊柱外科切除手术的并发症往往“隐匿性强、进展快”，需要护士具备“火眼金睛”。以张阿姨为例，术后第2天晨，我们发现其切口敷料有少量淡黄色渗液（约5ml），立即触诊切口周围（无波动感），挤压引流管（引出暗红色血性液），测渗液葡萄糖为2.2mmol/L（脑脊液葡萄糖通常＞1.6mmol/L），结合患者无头痛、恶心，初步判断为“少量脑脊液漏”。我们立即采取措施：①调整体位为头低脚高位（床尾抬高15），减少脑脊液压力；②暂停负压引流（避免过度抽吸加重漏出）；③加强切口换药（使用无菌藻酸盐敷料吸收渗液，外层覆盖无菌纱布）；④告知患者“勿用力咳嗽、打喷嚏，排便时用手按压切口”；⑤监测生命体征（每4小时1次），观察意识、瞳孔变化（排除颅内低压综合征）。3天后渗液停止，切口干燥，顺利拆线。并发症的观察及护理另一个关键观察点是神经功能。术后24小时内，我们每2小时评估一次下肢感觉、运动（“阿姨，现在用脚指勾一下我的手，再伸开”）。张阿姨术后6小时主诉“左小腿外侧有点木木的”，我们立即检查：足背动脉搏动正常（排除动脉栓塞），肌力5级（无进行性下降），考虑为神经根水肿所致，予甘露醇125ml静滴（Q12h）+地塞米松5mg静注（Qd），3天后症状缓解。健康教育07健康教育健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“按需施教”。针对张阿姨的需求，我们分三阶段进行：术前（重点：消除恐惧，配合准备）“阿姨，您知道为什么要练深呼吸吗？手术时要打麻药，术后咳嗽排痰能预防肺炎。来，跟我学——用鼻子深吸，肚子鼓起来，再用嘴慢慢吹，像吹蜡烛那样。”边说边握住她的手放在腹部，感受呼吸起伏。同时教会老伴“轴线翻身”：“大叔，您看，我扶头，您扶腰，咱们一起数‘1-2-3’，同时翻。”术后（重点：功能锻炼，预防并发症）术后第1天，指着墙上的“踝泵运动示意图”：“阿姨，您看，这个动作就像踩自行车，勾脚到最大程度，坚持5秒，再伸脚，每天多做几次，腿就不会肿啦。”术后第3天坐起时，提醒：“戴腰围时先把魔术贴从下往上粘，这样支撑力更好。坐的时候后背要靠紧床头，别弯腰。”出院（重点：长期管理，防复发）出院前一天，把康复计划写在便签纸上：“3个月内避免弯腰搬东西，睡觉选硬板床，枕头高度以一拳为宜。如果出现腰痛加重、腿麻，马上来医院。”特别叮嘱糖尿病管理：“空腹血糖别超过7，饭后别超过10，家里的血糖仪要定期校准，有问题随时给我打电话。”总结08总结送走张阿姨那天，她站在病房门口，腰板挺得笔直，笑着说：“小周，我现在能自己爬三楼了，明天就去接孙子放学！”那一刻，我望着她逐渐远去的背影，忽然想起护理书上的一句话：“脊柱外科护理，是在骨骼的刚性中注入人文的温度。”