2025年牙科牙齿修复服务合同

2025年牙科牙齿修复服务合同甲方（患者）：[患者姓名]，身份证号：[患者身份证号码]，联系地址：[患者联系地址]，联系电话：[患者联系电话]乙方（牙科服务提供方）：[诊所名称]，统一社会信用代码：[诊所统一社会信用代码]，注册地址：[诊所注册地址]，联系电话：[诊所联系电话]鉴于甲方有意在乙方处接受牙齿修复服务，乙方同意为甲方提供相应的服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方委托乙方进行牙齿修复服务事宜，达成如下协议：第一条服务项目与范围1.1甲方委托乙方为甲方进行牙齿修复服务，具体涉及牙齿为：[填写需要修复的牙齿位置，例如：右上颌第一前磨牙]，当前状况为：[填写牙齿当前状况，例如：大面积蛀牙导致部分结构缺失、牙齿断裂等]。1.2乙方同意为甲方提供的修复服务内容包括但不限于：(1)对甲方修复区域的牙齿进行必要的检查、诊断；(2)进行牙体预备，去除龋坏组织或缺失部分，为修复体留出足够空间；(3)根据甲方选择及实际情况，采用[填写具体的修复技术或方法，例如：全瓷冠修复技术]进行修复体制作；(4)使用[填写修复体材料类型，例如：氧化锆全瓷材料]制作修复体；(5)将制作完成的修复体精确粘接至甲方预备好的牙齿上；(6)必要时的牙周准备或配合甲方完成根管治疗等辅助治疗。1.3除非双方另有约定，本合同约定的服务范围仅限于本条所述内容。第二条服务费用与支付2.1本合同项下的服务费用总额为人民币[填写总费用金额]元（大写：[填写中文大写金额]整）。2.2费用明细如下：(1)初步检查/评估费（如有）：人民币[填写金额]元；(2)治疗总费用（含材料费）：人民币[填写金额]元，其中材料费具体包括[简述主要材料，如：上方所述的氧化锆全瓷修复体等]；(3)其他可能费用（如麻醉费、技工费、特殊药物费、复诊费等）：人民币[填写金额]元（如有，如无则写“0元”）。2.3支付方式：(1)甲方应通过现金、银行卡、信用卡或乙方接受的第三方支付平台等方式支付本合同约定的费用。(2)支付账户信息：乙方指定收款账户为[填写收款账户名称]、账号：[填写收款账号]、开户行：[填写开户银行]。2.4支付时间节点：(1)预付款：甲方应在签订本合同之日向乙方支付合同总费用的[填写百分比]%，即人民币[计算得出预付款金额]元。(2)进度款：甲方应在修复体制作完成、甲方确认取模记录后向乙方支付合同总费用的[填写百分比]%，即人民币[计算得出进度款金额]元。(3)尾款/全款：甲方应在修复体成功粘接到甲方牙齿上、甲方确认满意后向乙方支付剩余的全部款项，即人民币[计算得出尾款金额]元。2.5所有费用均符合国家或地方物价部门的指导价或规定。第三条双方权利与义务3.1乙方的权利与义务：(1)乙方有权按照本合同约定收取服务费用。(2)乙方有权要求甲方按时足额支付费用。(3)乙方应按照本合同第一条约定的服务内容、医疗规范和操作流程，为甲方提供专业的牙齿修复服务，确保服务质量。(4)乙方应使用合法来源、符合国家标准和临床应用要求的修复材料。(5)乙方应尊重甲方隐私，保护甲方健康信息，并对治疗过程中产生的病历资料进行妥善保管。(6)乙方应在提供服务前，向甲方充分告知治疗计划、可能存在的风险、替代方案及相应费用，并取得甲方的知情同意。(7)如因乙方原因（包括但不限于操作不当、材料问题等）导致甲方出现损害，乙方应承担相应的法律责任。3.2甲方的权利与义务：(1)甲方有权获得本合同约定的牙齿修复服务。(2)甲方有权了解治疗计划、风险、替代方案及费用详情。(3)甲方有权要求乙方提供符合标准的医疗服务，对治疗过程不满意时有权提出异议或投诉。(4)甲方应如实地向乙方告知自己的健康状况、过敏史（包括药物、金属等过敏）、既往病史（尤其是口腔疾病史、手术史、系统性疾病史）及正在使用的所有药物。(5)甲方应积极配合乙方进行必要的检查和治疗，遵守乙方制定的诊疗方案。(6)甲方有义务按时足额支付本合同约定的各项服务费用。(7)甲方应遵守乙方的规章制度，特别是关于消毒隔离的规定。(8)甲方应在治疗完成后，按照乙方的医嘱进行术后护理和定期复查。第四条知情同意4.1乙方已向甲方充分告知本次牙齿修复治疗可能存在的风险和并发症，包括但不限于：术后疼痛、感染、牙龈肿胀、牙齿敏感、修复体颜色与邻牙不匹配、修复体边缘密合度不良导致食物嵌塞、修复体在使用过程中发生崩瓷或脱落、可能需要二次修复、对特定材料（如金属、瓷等）的过敏反应、治疗过程中可能发现的隐藏病灶需要额外处理等。4.2乙方已向甲方说明，根据甲方的具体情况，可能存在其他可行的修复方案，如[简述替代方案，例如：嵌体修复、活动义齿修复等]，并告知了各方案的优缺点。4.3甲方已充分理解乙方上述告知内容，以及甲方自身的权利和义务，现自愿同意接受乙方提供的本合同第一条约定的牙齿修复服务。4.4甲方确认已阅读并理解本合同的全部条款，特别是关于风险告知、费用、违约责任等条款。甲方签署本合同即视为已获得充分的法律咨询并自愿做出决定。甲方（签字）：____________________日期：______年____月____日第五条诊疗计划与时间安排5.1乙方应在甲方签订本合同后[填写天数]日内，为甲方提供详细的初步诊断报告和初步的治疗方案。5.2乙方预估完成本次牙齿修复服务的总时间约为[填写时间，例如：7个工作日]，具体包括[简述主要时间节点，例如：取模1天、制作修复体5-7天、复诊粘接1天]，实际时间可能因材料制作周期、甲方复诊安排等因素而有所调整。5.3乙方将提前[填写天数]日通过[约定方式，例如：电话、短信或邮件]通知甲方预约复诊时间。甲方无故未能按时参加复诊，可能需要承担因此产生的额外费用或延误治疗的责任。第六条材料选择与更换6.1乙方将为甲方提供符合国家标准和临床要求的修复材料。修复体的具体品牌和型号将在双方协商一致后确定。6.2如因甲方特殊要求选择特定品牌或型号材料，相关费用将[约定承担方式，例如：由甲方额外支付差价]。6.3修复体制作完成后，如因甲方个人原因（如对颜色不满意、要求更换更贵材料等）需要更换原定材料，产生的差价费用由甲方承担。非因乙方责任导致的原材料损坏需要更换的，费用承担方式由双方另行协商确定。第七条隐私保护与病历管理7.1乙方承诺将严格保护甲方的个人健康信息隐私，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露甲方的病情信息、个人身份信息等。7.2治疗过程中产生的所有病历资料（包括但不限于病史记录、检查报告、影像片、模型、治疗记录等）均归乙方所有，乙方将依法依规进行管理、保存和利用。第八条违约责任8.1若乙方未能按本合同约定提供服务，或提供的服务不符合国家标准、造成甲方健康或财产损害，甲方有权要求乙方采取补救措施（如重新修复、更换材料等），并有权要求退还已支付的相关费用，或要求乙方承担相应的赔偿责任。8.2若甲方未能按本合同第二条约定的时间节点和金额向乙方支付费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[填写比例，例如：万分之五]向乙方支付违约金。逾期超过[填写天数]日，乙方有权暂停相关治疗服务，直至甲方付清全部款项及违约金。若因此导致治疗无法完成，乙方不承担后续治疗的责任，已产生的费用由甲方承担。8.3若因不可抗力（如地震、洪水、战争、政府行为等）导致本合同无法继续履行或造成一方损失，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。第九条争议解决9.1双方应首先通过友好协商解决履行本合同过程中发生的任何争议。9.2若协商不成，任何一方均有权向[选择一种方式并明确：乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼]或向[填写具体的仲裁委员会名称]申请仲裁。第十条合同生效、变更与终止10.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。10.2对本合同的任何修改或补充，须经双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。10.3本合同在甲方完成所有治疗项目、所有费用结清后自动终止。双方另有约定的除外。第十一条其他事项11.1本合同适用中华人民共和国法律。11.2本合同一式[填写份数，通常为两份或三份]份，甲方执[填