打印门诊病历制度规范

PAGE打印门诊病历制度规范一、总则（一）目的为加强门诊病历管理，规范门诊病历打印流程，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内涉及门诊病历打印的所有部门、科室及工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准，确保门诊病历打印工作合法合规。2.准确性原则：保证打印出的门诊病历内容准确无误，与电子病历系统中的记录一致。3.保密性原则：保护患者隐私，防止门诊病历信息泄露。4.便捷性原则：优化打印流程，提高工作效率，方便患者获取门诊病历。二、门诊病历的定义与内容（一）定义门诊病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历首页、病程记录、检查检验结果、医嘱单、治疗记录、手术记录、护理记录等。（二）内容要求1.首页信息：应包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业、联系方式等）、就诊科室、就诊日期、过敏史等。2.病程记录：详细记录患者就诊时的症状、体征、诊断、治疗措施及病情变化等。3.检查检验结果：准确记录各项检查检验报告结果，包括实验室检查、影像学检查等。4.医嘱单：清晰列出医生开具的医嘱，包括药品名称、剂量、用法、频次等。5.治疗记录：如手术、换药、穿刺等治疗操作的记录。6.护理记录：护士对患者护理过程的记录，包括生命体征、护理措施等。三、门诊病历打印流程（一）患者申请患者在就诊结束后，如需打印门诊病历，可向就诊科室的护士站或指定地点提出申请。（二）信息核对工作人员接到患者申请后，应核对患者身份信息，确保与电子病历系统中的记录一致。核对内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、就诊卡号等。（三）病历生成根据患者身份信息，从电子病历系统中提取相应的门诊病历信息，并生成可打印的文档格式。（四）打印审核对生成的门诊病历进行审核，重点检查病历内容的完整性、准确性、规范性。审核人员应具备相应的专业知识和审核经验，确保病历质量。（五）打印操作审核通过后，由专门的打印人员按照规定的格式和要求进行打印。打印纸张应符合病历保存要求。（六）病历发放打印完成的门诊病历经再次核对无误后，发放给患者。发放方式可根据实际情况选择现场领取或邮寄等。四、门诊病历打印的质量控制（一）定期培训组织涉及门诊病历打印工作的人员进行定期培训，培训内容包括法律法规、行业标准、病历书写规范、打印流程及质量要求等。培训频率每年不少于[X]次，确保工作人员熟悉相关知识和技能。（二）质量抽检建立门诊病历打印质量抽检制度，定期对打印出的门诊病历进行质量检查。抽检比例不低于当月打印病历总数的[X]%。检查内容包括病历内容的准确性、完整性、规范性，打印格式的一致性等。（三）问题整改对抽检中发现的问题及时进行整改。对于一般性问题，要求相关工作人员立即纠正；对于严重问题，组织专项讨论，分析原因，制定改进措施，并跟踪整改效果。（四）责任追究对于因工作失误导致门诊病历打印质量不符合要求的工作人员，按照医院相关规定进行责任追究。情节较轻的，给予批评教育；情节严重的，给予相应的经济处罚或行政处分。五、门诊病历的保存与管理（一）保存期限门诊病历的保存期限按照国家法律法规和医疗卫生行业标准执行。一般情况下，普通门诊病历保存期限不少于[X]年，急诊病历保存期限不少于[X]年。（二）保存方式门诊病历可采用纸质保存和电子保存相结合的方式。纸质病历应按照档案管理要求进行分类、装订、存放，确保病历的完整性和可查阅性。电子病历应进行备份，并存储在安全可靠的服务器或存储设备上，防止数据丢失。（三）查阅与借阅1.内部查阅：医疗机构内部工作人员因医疗、教学、科研等需要查阅门诊病历时，应填写查阅申请表，经所在科室负责人批准后，到指定地点查阅。查阅过程中应严格遵守保密规定，不得擅自复制、传播病历内容。2.外部借阅：因司法、行政等原因需要借阅门诊病历时，应按照相关法律法规的要求办理借阅手续。借阅单位应出具正式的借阅函，注明借阅目的、范围、期限等。医疗机构应安排专人负责陪同查阅，并对借阅情况进行记录。（四）病历销毁门诊病历超过保存期限需要销毁时，应按照档案管理规定进行审批和销毁操作。销毁前应进行登记，记录病历的名称、数量、销毁时间等信息。销毁过程应确保病历信息无法恢复，可采用粉碎、焚烧等方式进行销毁。六、门诊病历的保密与安全（一）保密措施1.加强工作人员保密意识教育，签订保密协议，明确保密责任。2.在门诊病历打印、保存、查阅、借阅等环节，采取必要的数据加密、访问控制等技术手段，防止病历信息泄露。3.严格限制能够接触门诊病历信息的人员范围，对涉及病历信息的操作进行权限管理。（二）安全管理1.建立门诊病历信息安全管理制度，制定安全应急预案，定期进行安全演练，确保在发生信息安全事件时能够及时采取措施，减少损失。2.对存储门诊病历的服务器、存储设备等进行定期维护和检查，确保设备运行正常，数据安全可靠。3.加强网络安全防护，防止外部网络攻击导致门诊病历信息泄露或损坏。七、监督与考核（一）监督机制1.医院设立专门的门诊病历管理监督小组，定期对门诊病历打印制度规范的执行情况进行监督检查。2.接受患者及社会各界对门诊病历打印工作的监督，对投诉和举报及时进行调查处理。（二）考核指标1.门诊病历打印准确率：考核打印出的门诊病历与电子病历系统记录的一致率。2.病历质量合格率：按照病历质量检查标准，考核合格病历的比例。3.患者满意度：通过问卷调查等方式，了解患者对门诊病历打印服务的满意度。（三）考核结果应用将考核结果与工作人员的绩效挂钩，对表现优秀的工作人员给予奖励，对未达到考核要求的工作人员进行相应的处罚，并督促其改进工作。八、附