《血液净化标准操作规程·CRRT部分》解读模板

《血液净化标准操作规程·CRRT部分》解读汇报人：模板琳琳2025-11-24目录CATALOGUECRRT技术概述CRRT临床适应与禁忌治疗前评估与准备CRRT关键技术参数抗凝管理方案并发症与质量控制01CRRT技术概述PARTCRRT是一种通过体外循环系统连续24小时或更长时间缓慢清除体内水分、溶质及毒素的血液净化技术，最初设计用于肾功能替代，现已扩展至多器官功能支持领域。连续性肾脏替代治疗结合弥散（小分子清除）、对流（中分子清除）和吸附（大分子清除）三种机制，能同时清除尿素氮、炎症因子等不同分子量物质。多重清除原理通过缓慢、持续的对流和弥散原理清除溶质，避免传统透析导致的血压波动，特别适合心功能不全或休克患者。血流动力学稳定机制通过调节置换液成分和超滤速率，可实现电解质、酸碱平衡及容量的个体化控制，为危重患者创造稳定的治疗环境。内环境精准调控定义与基本原理01020304技术发展历程静脉-静脉通路建立与血泵应用使治疗更安全，CVVH模式的出现标志现代CRRT体系形成。源于急性肾衰竭治疗需求，最初采用动静脉通路进行缓慢超滤，但因血栓风险高逐渐被淘汰。衍生出CVVHD、CVVHDF等复合模式，并扩展至脓毒症、MODS等非肾性疾病治疗。集成液体平衡系统、生物反馈技术和新型滤器材料，实现精准化、个体化治疗。雏形阶段（1970s）技术革新期（1980s）多模式发展阶段（1990s-2000s）智能化时代（2010s至今）主要治疗模式分类SCUF（缓慢持续超滤）01单纯通过超滤脱水，不补充置换液，适用于心衰等单纯容量负荷过重患者。CVVH（持续静脉-静脉血液滤过）02以对流清除为主，需补充前/后稀释置换液，擅长清除中分子物质如炎症介质。CVVHD（持续静脉-静脉血液透析）03依赖透析液弥散作用，主要清除小分子毒素，适用于高钾血症等电解质紊乱。CVVHDF（持续静脉-静脉血液透析滤过）04结合对流与弥散双重机制，能同步清除小、中分子物质，是当前最常用的综合模式。02CRRT临床适应与禁忌PART适应证范围急性肾损伤合并多器官功能障碍适用于少尿/无尿伴严重水钠潴留、电解质紊乱（如血钾>6.5mmol/L）或酸碱失衡（pH<7.1）的危重症患者01脓毒血症相关炎症反应通过清除炎症介质（IL-6、TNF-α等）改善全身炎症反应综合征（SIRS），需联合抗生素治疗02难治性充血性心力衰竭对利尿剂抵抗的容量超负荷患者，采用缓慢超滤（100-200ml/h）可稳定血流动力学03急性中毒/代谢紊乱适用于甲醇/乙二醇中毒、肿瘤溶解综合征（尿酸>8mg/dl）或乳酸性酸中毒（乳酸>5mmol/L）的紧急清除04绝对禁忌证致死性不可逆疾病终末期恶性肿瘤或多器官衰竭（SOFA评分>15）且无移植可能者活动性颅内出血抗凝治疗可能加重出血风险，需待凝血功能稳定（INR<1.5）后评估无法建立血管通路包括严重外周血管病变和中心静脉置管禁忌（如双侧颈内静脉血栓）血小板<20×10⁹/L需输注血小板悬液后启动治疗，避免使用肝素抗凝血小板减少症相对禁忌证MAP<65mmHg时应先进行容量复苏，采用前稀释模式并控制超滤率血流动力学不稳定对聚砜膜/枸橼酸抗凝剂过敏者需更换生物相容性膜材料（如PAN膜）严重过敏体质严重烧伤/创伤患者需增加置换液流量（>35ml/kg/h）以达到充分清除高代谢状态03治疗前评估与准备PART患者综合评估需全面评估患者心率、血压、血氧饱和度等基础生命体征，尤其关注血流动力学稳定性，以判断是否耐受CRRT治疗。生命体征监测包括血常规、电解质（钾、钠、钙等）、凝血功能（APTT、PT）、肝肾功能（BUN、Scr）及酸碱平衡（pH、HCO₃⁻），为抗凝方案及置换液配方提供依据。实验室指标分析通过中心静脉压（CVP）、肺部超声或生物电阻抗等方法评估患者容量负荷，避免治疗中容量失衡。容量状态评估明确导致肾衰竭的原发病（如脓毒症、急性肾损伤）及合并症（如出血倾向、心衰），制定个体化治疗方案。原发病与并发症筛查血管通路建立导管类型选择优先选用双腔中心静脉导管（如颈内静脉或股静脉置管），确保血流量≥200mL/min，减少再循环率。置管部位评估颈内静脉置管感染风险低，但需排除颈部创伤；股静脉置管操作简便，但活动受限且感染风险较高。导管功能测试置管后需通过回抽血液、超声确认位置，并测试血流量是否达标，避免治疗中因通路问题中断。预冲流程规范使用生理盐水或肝素盐水充分预冲滤器及管路，排除气泡并检查有无渗漏，确保体外循环密闭性。参数初始设置根据患者体重、病情设定血流速（100-200mL/min）、超滤率（20-30mL/kg/h）及置换液流量，避免过高剂量导致并发症。报警阈值校准调整压力监测范围（动脉压、静脉压、跨膜压），设置漏血报警、空气探测等安全参数，确保治疗安全。抗凝系统准备根据患者凝血状态选择肝素、枸橼酸或无抗凝方案，提前配置抗凝剂及监测工具（如ACT仪）。设备调试标准04CRRT关键技术参数PART治疗剂量设定基础剂量范围推荐20~25ml/(kg·h)，根据患者代谢需求调整。对于高分解代谢患者可提高至35ml/(kg·h)以上。01前稀释补偿采用前稀释模式时需增加5%~10%剂量，因血液稀释会降低溶质清除效率。脉冲式强化在脓毒症等急需清除炎症介质时，可采用短期(4~6h)超剂量(40~50ml/(kg·h))治疗。时间调整原则若治疗时间不足24小时，需按比例增加单位时间剂量，确保总治疗量达标。020304滤过分数控制计算方式FF=(超滤率+置换液率)/血浆流量，其中血浆流量=血流速×(1-HCT)。监测频率每2小时计算一次，尤其在使用后稀释模式时需密切监控。安全阈值滤过分数(FF)应控制在25%以下，超过30%将显著增加凝血风险。动态调整当HCT>35%时需降低血流速或调整超滤率，避免FF超标。置换液选择标准1234电解质平衡必须含生理浓度的Na+(135-145mmol/L)、K+(2-4mmol/L)、Ca2+(1.25-1.5mmol/L)。推荐碳酸氢盐缓冲液(pH7.4-7.45)，乳酸缓冲液禁用于肝功能衰竭患者。缓冲系统温度控制需加温至37-38℃输入，低温置换液会导致患者寒战和血管收缩。抗凝兼容性使用枸橼酸抗凝时需选择无钙配方，且Mg2+浓度应<0.75mmol/L。05抗凝管理方案PART肝素抗凝实施需警惕并发症需密切监测HIT（肝素诱导性血小板减少症）及出血风险，尤其对于术后或凝血功能障碍患者。监测体系成熟通过APTT（活化部分凝血活酶时间）实时调整剂量，目标范围为正常值的1.5-2倍，确保抗凝效果与安全性平衡。临床应用广泛作为CRRT传统抗凝方案，肝素因起效快、半衰期短且可拮抗（鱼精蛋白）的特点，成为血流动力学不稳定患者的首选。需同步监测滤器后离子钙（目标0.25-0.35mmol/L）和体内离子钙（目标1.0-1.2mmol/L），避免低钙血症或代谢性碱中毒。采用双泵系统（枸橼酸泵+钙剂泵），置换液需无钙配方，确保抗凝效果与电解质平衡。枸橼酸通过螯合钙离子实现体外局部抗凝，显著降低出血风险，尤其适用于活动性出血或HIT患者，是当前CRRT抗凝的重要进展。精准代谢调控肝功能不全（TB>60μmol/L）或组织低灌注（乳酸>8mmol/L）患者禁用，因其枸橼酸代谢能力显著下降。适应症与禁忌症操作标准化枸橼酸抗凝要点无抗凝剂方案适用人群与预处理适用于极高出血风险患者（如脑出血术后、DIC活动期），需每30-60分钟以生理盐水冲洗管路，减少凝血风险。预冲时采用肝素盐水（100mg/500ml）浸泡滤器30分钟，可短暂提升生物相容性。技术要点与局限性需维持血流速>200ml/min，并避免输血、脂肪乳等易促凝物质从管路输入，以延长滤器寿命。滤器使用寿命显著缩短（平均6-8小时），需频繁更换，增加治疗成本及护理负担。06并发症与质量控制PART表现为跨膜压骤升（>300mmHg）、滤器颜色变深及回血困难，需立即评估凝血程度。轻度凝血可增加抗凝剂量（如枸橼酸抗凝时滤器后游离钙维持0.25-0.35mmol/L），严重凝血需更换滤器并调整血流速度至180-200ml/min，避免停泵超5分钟。常见并发症处理滤器凝血包括血流不足（<150ml/min）或完全阻塞，可能因导管位置不当、血栓形成或纤维鞘包裹所致。处理需超声确认位置，必要时溶栓（如尿激酶封管）或更换导管，优先选择右侧颈内静脉置管以降低血栓风险。导管功能障碍CRRT持续清除小分子物质易导致低钾血症、低磷血症，需每4-6小时监测电解质。置换液应个性化调整（如钾浓度2-4mmol/L），严重低磷时静脉补充甘油磷酸钠。电解质紊乱置换液安全监测电解质平衡置换液配方需与患者血电解质匹配，常规含钠135-145mmol/L、钾2-4mmol/L、碳酸氢盐30-35mmol/L。动态监测血气及电解质，避免因配方误差导致高钠血症或代谢性碱中毒。温度控制置换液温度应维持在37℃±1℃，低温可能引发寒战、血管痉挛，高温可导致溶血。使用加热装置时需定期校准，体外循环管路温度监测点置于滤器前。微生物污染置换液配制需在无菌环境下完成，成品袋装液开封后24小时内使用。出现不明原因发热时需排查置换液污染，采样培养并更换新批次液体。酸碱稳定性碳酸氢盐置换液需现配现用，存放不超过12小时。枸橼酸抗凝时需监测滤器后离子钙（目标0.25-0.35mmol/L）及全身酸碱状态，防止代谢性碱中毒。治疗中断应急预