医院病案管理封存启封操作规范

医院病案管理封存启封操作规范病案作为医疗活动的原始记录，是医疗纠纷处理、法律诉求及医疗质量追溯的核心证据载体。为规范病案封存与启封行为，保障医患双方合法权益，依据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，结合临床实践需求，制定本操作规范。一、病案封存的适用情形1.医疗纠纷处置：医患双方因诊疗行为产生争议时，患者或其代理人可申请封存相关病案；2.特殊不良事件：疑似输血、输液、药物等引起不良后果，需同步封存病案及相关实物（如剩余药液、输液器）；3.法定/约定情形：法律法规规定或医患双方协商一致需封存病案的其他场景（如科研数据溯源、保险理赔核查等）。二、病案封存的申请与审核（一）申请主体患者本人、法定代理人（如监护人）或委托代理人（需持有效授权委托书）；医疗机构可主动提出封存（如发现病历可能存在争议风险时）。（二）申请方式书面申请：需注明封存范围（如“2023年X月X日至X月X日的住院病历及检验报告”）、申请人信息、联系地址等；紧急情形：可先口头申请，24小时内补签书面材料。（三）审核流程医务管理部门或病案管理部门收到申请后，1个工作日内审核：确认申请主体的合法性（如代理人是否具备授权）；评估封存范围的合理性（避免过度封存无关病历）；通知申请人审核结果及封存时间、地点。三、病案封存的实施流程（一）参与人员申请人（或代理人）、医疗机构指定的医务人员（经治医师、病案管理人员）；可选第三方见证（如医疗纠纷人民调解委员会、律师等）。（二）封存前准备1.确认封存内容：涵盖门（急）诊病历、住院病历（病程记录、医嘱单、检验/影像报告、护理记录等）、知情同意书等；2.核查病历完整性：由病案管理人员或经治医师核对病历页码、份数，确认无缺失、篡改痕迹，记录当前状态（如“共30页，无破损”）。（三）封存操作1.封装与贴条：将病历按顺序整理后放入医院统一封存袋（或箱），封口处贴封条（注明“封存日期：XXXX年XX月XX日；封存内容：XX患者XX时段病历；封存人：XXX、XXX”）；2.签字盖章：医患双方（及第三方）在封条骑缝处签字，医疗机构加盖公章（或专用封存章）；3.特殊病案处理：影像胶片（如CT、MRI）：单独封存，标注患者信息、检查时间；电子病历：刻录光盘并封存，同步封存电子病历系统操作日志（如需）。（四）封存记录与保管1.记录单签署：填写《病案封存记录单》，详细记录封存时间、参与人员、病案内容、封存状态等，双方各执一份；2.保管要求：封存病案由病案管理部门专人保管，存放于防潮、防火、防盗的专用场所，建立台账记录流转信息。四、病案启封的适用情形与流程（一）启封条件1.医疗纠纷已通过协商、调解、诉讼等方式解决，双方达成启封共识；2.封存期限届满（如双方约定的期限，或法定鉴定/诉讼程序终结）；3.因鉴定、诉讼等法定事由，经法院、鉴定机构或双方同意启封。（二）启封申请原封存申请人或医疗机构提交书面申请，说明启封原因（如“纠纷已调解结案，需启封病历归档”）；附相关证明文件（如调解协议书、法院判决书）。（三）启封实施1.参与人员：原封存双方（或代理人）、必要时第三方见证；2.操作流程：核对封条完整性（无拆启痕迹）；双方共同拆启封条，检查病历内容与封存时是否一致；填写《病案启封记录单》，记录启封时间、参与人员、病历状态。（四）启封后处理启封病历按常规病案管理流程归档；如需使用（如鉴定、诉讼），由双方共同提取或委托专人办理借阅手续。五、监督与管理1.内部监督：医务、质控部门定期检查封存病案的保管情况及操作合规性，发现问题立即整改；2.人员培训：参与封存启封的工作人员需接受法规及操作培训，确保流程规范；3.责任追究：对擅自拆启、篡改封存病案的行为，依法追究责任；造成损失的，承担赔偿责任。六、附则1.本规范自发布之日起施行，由医务管理部门