幼年型粒单核细胞白血病：研究洞察与病例解析

幼年型粒单核细胞白血病：研究洞察与病例解析一、引言1.1研究背景与意义幼年型粒单核细胞白血病（JuvenileMyelomonocyticLeukemia，JMML）是一种极为罕见的儿童血液系统恶性疾病，发病率约为1-2/100万儿童，仅占儿童白血病的1%-2%。虽然发病率低，但其恶性程度高，严重威胁着患儿的生命健康。JMML主要侵袭婴幼儿，95％的患儿在4岁前发病，男女之比约为2∶1。它起源于造血干细胞的克隆性异常增生，兼具骨髓增生异常综合征（MDS）和骨髓增殖性肿瘤（MPN）的特征。JMML的发病机制复杂，约90%的患儿存在Ras信号通路中PTPN11、NF1、NRAS、KRAS、CBL等基因的胚系或体细胞突变，这些基因突变导致粒单核细胞不受控地增殖，挤占正常细胞的生存空间，并浸润到淋巴结、脾、肝等其他器官，严重影响机体正常功能。由于JMML的临床症状不典型且呈多样性，常表现为发热、贫血、出血、肝脾肿大、皮肤损害等，容易与其他疾病混淆，导致误诊或漏诊，延误最佳治疗时机。目前，造血干细胞移植（HSCT）是唯一可能治愈JMML的方法，但移植后5年内复发率高达50%，且存在移植相关并发症、移植物抗宿主病等风险，严重影响患儿的生存质量和长期生存率。此外，常规化疗对JMML的疗效有限，长期生存率不到10%。因此，深入研究JMML的发病机制、早期诊断方法和更有效的治疗策略具有迫切的临床需求和重要的科学意义。本研究通过回顾性分析3例JMML患儿的临床资料，结合国内外最新研究进展，旨在提高对JMML的认识，探讨其临床特征、诊断方法、治疗策略及预后因素，为临床医生提供更多的参考依据，以期改善JMML患儿的预后，提高其生存质量和长期生存率。1.2幼年型粒单核细胞白血病概述幼年型粒单核细胞白血病（JuvenileMyelomonocyticLeukemia，JMML）是一种罕见的主要发生于儿童的恶性克隆性造血干细胞异常增殖性疾病。其特征是粒系和单核系细胞异常增殖，外周血和骨髓中原始细胞加幼单核细胞小于20%，并常伴有红系和巨核系细胞发育异常。JMML无BCR-ABL融合基因，但有特征性的累及RAS/MAPK通路基因的突变，这也是其区别于其他白血病类型的重要分子遗传学标志。JMML归类于儿童骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN），它兼具MDS和MPN的特征，在疾病发展过程中，既表现出骨髓造血细胞发育异常、无效造血的特点，如外周血细胞减少、骨髓中出现病态造血细胞；又有骨髓增殖性肿瘤的表现，如白细胞增多、肝脾肿大等。这种特殊的疾病性质使得JMML的诊断和治疗都面临着独特的挑战。在儿童白血病中，JMML仅占1%-2%，但其恶性程度高，严重威胁患儿生命健康。国外报道其年发病率为（1.2-1.35）/100万，确诊时年龄从生后1个月到青春期早期，但95％的患儿小于4岁，男女之比约为2∶1。JMML的发病与多种因素相关，约90%的患儿存在Ras信号通路中PTPN11、NF1、NRAS、KRAS、CBL等基因的胚系或体细胞突变，这些基因突变导致Ras信号通路异常激活，进而引发造血干细胞的异常增殖和分化。此外，约有10％的JMML发生于患有Ⅰ型神经纤维瘤病（NF-1）的患儿，NF-1基因的突变或缺失与JMML的发病密切相关。1.3研究目的与方法本研究旨在全面总结幼年型粒单核细胞白血病（JMML）的最新研究进展，通过对3例JMML患儿临床资料的深入分析，详细探讨其临床特征、诊断要点、治疗策略以及预后相关因素，为临床医生提供更具针对性和实用性的诊疗参考，以提高JMML的诊疗水平，改善患儿的预后情况。在研究方法上，一方面采用文献综述的方式，全面检索国内外相关文献数据库，如PubMed、WebofScience、中国知网等，收集近年来关于JMML的发病机制、诊断方法、治疗手段及预后研究的最新文献资料，进行系统梳理和分析，总结当前JMML研究的热点和前沿方向。另一方面，对我院收治的3例JMML患儿进行回顾性病例分析。详细收集患儿的临床资料，包括一般信息（年龄、性别等）、临床表现（症状、体征）、实验室检查结果（血常规、骨髓穿刺、免疫分型、细胞遗传学及基因检测等）、治疗经过（化疗方案、造血干细胞移植情况等）以及随访资料（生存时间、复发情况等）。运用描述性统计方法对病例资料进行整理和分析，总结JMML患儿的临床特点和治疗效果，并结合文献综述内容，探讨其诊疗过程中的关键问题和应对策略。二、研究进展2.1流行病学特征幼年型粒单核细胞白血病（JMML）作为一种罕见的儿童血液系统恶性肿瘤，在全球范围内发病率较低，约为1-2/100万儿童。这一发病率数据基于国外部分研究统计，而国内目前尚缺乏大规模的流行病学调查资料，使得对JMML在国内儿童中的发病情况了解相对有限。在儿童白血病中，JMML仅占1%-2%，但其危害却不容小觑，严重威胁着患儿的生命健康。从发病年龄来看，JMML主要侵袭婴幼儿，95％的患儿在4岁前发病，其中60%发生在2岁以前。婴幼儿时期，患儿的免疫系统尚未发育完善，造血干细胞的自我更新和分化功能也相对不稳定，这可能使得他们更容易受到JMML相关致病因素的影响。在这个年龄段发病，不仅会对患儿的生长发育造成严重阻碍，还会给家庭和社会带来沉重的负担。例如，患儿可能需要长期住院治疗，频繁接受各种检查和治疗手段，这不仅影响了患儿的生活质量，也使得家庭在经济和精神上承受着巨大的压力。性别差异方面，JMML存在一定的性别倾向性，男女之比约为2∶1。这种性别差异的原因目前尚未完全明确，可能与男性和女性在基因表达、激素水平以及生活环境等方面的差异有关。有研究推测，某些与JMML发病相关的基因可能在男性和女性中的表达或功能存在差异，从而导致男性更容易发病。然而，这一推测还需要更多的基础研究和临床数据来证实。虽然JMML发病率低，但由于其恶性程度高，预后差，对患儿生命健康的危害极大。早期诊断困难、治疗手段有限以及高复发率等问题，使得JMML患儿的长期生存率不到10%。常规化疗对JMML疗效有限，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）虽为目前唯一可能治愈的方法，但移植后5年内复发率高达50%，且存在移植相关并发症、移植物抗宿主病等风险。因此，深入研究JMML的流行病学特征，有助于进一步了解其发病规律和危险因素，为早期诊断和预防提供依据。通过对流行病学数据的分析，可以发现JMML发病的潜在危险因素，如家族遗传史、环境因素等，从而有针对性地开展早期筛查和干预措施，提高患儿的生存率和生存质量。2.2分类及命名演变幼年型粒单核细胞白血病（JMML）最初被称为“幼年型慢性粒细胞白血病（JCML）”，但随着研究的深入，发现其临床和生物学特征与慢性粒细胞白血病存在明显差异。1990年，国际JMML工作组和欧洲MDS工作组将JCML更名为JMML，以更准确地反映其疾病本质。在分类上，早期对JMML的认识相对局限，主要依据临床表现和简单的实验室检查进行初步分类。随着细胞遗传学和分子生物学技术的发展，JMML的分类逐渐细化。目前，按照有无细胞遗传学改变，可将JMML分为基因突变型和非突变型。基因突变型是指存在PTPN11、RAS、NF1及CBL等基因突变，这些基因突变在JMML的发病机制中起着关键作用。例如，PTPN11基因突变可导致其编码的蛋白酪氨酸磷酸酶SHP2活性异常，激活Ras信号通路，促进细胞增殖和分化异常；NF1基因突变则使神经纤维素功能丧失，同样导致Ras信号通路过度激活。非突变型JMML的发病机制可能与其他尚未明确的遗传或环境因素有关。2000年，世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织肿瘤分类将JMML归类为骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性疾病（MDS/MPD）。这一归类是基于JMML兼具MDS和MPD的特征。在MDS方面，JMML常表现出骨髓造血细胞发育异常，如红系、巨核系细胞病态造血，出现环形铁粒幼细胞、小巨核细胞等，同时伴有外周血细胞减少。在MPD方面，JMML又有骨髓增殖的表现，白细胞增多，尤其是粒系和单核系细胞异常增殖，肝脾肿大等。这种独特的疾病特征使得JMML在血液系统疾病分类中具有特殊的地位，也为其诊断和治疗带来了挑战。将JMML归类为MDS/MPD，有助于临床医生从这两个疾病范畴的角度综合考虑其诊断和治疗策略，为进一步研究JMML的发病机制和优化治疗方案提供了方向。2.3分子遗传学研究2.3.1染色体及融合基因特点幼年型粒单核细胞白血病（JMML）在染色体及融合基因方面具有独特的特征。与慢性粒细胞白血病不同，JMML患儿的Ph染色体及BCR/ABL融合基因呈阴性，这是JMML区别于慢性粒细胞白血病的重要分子遗传学标志。研究表明，约25%-30%的JMML患儿存在单体7，即7号染色体缺失一条。这种染色体异常在JMML的发病机制中可能起着重要作用，它可能导致某些重要基因的缺失或功能异常，进而影响造血干细胞的正常增殖和分化。例如，7号染色体上可能存在一些对造血干细胞增殖和分化起调控作用的基因，单体7的出现使得这些基因的剂量减少，无法正常发挥功能，从而引发造血干细胞的异常增殖和分化，导致JMML的发生。除单体7外，其他核型异常在JMML中相对少见。虽然有文献报道少数JMML患儿存在t(1;13)、t(7;11)、t(7;20)、+8（8三体）、+21（21三体）等核型异常，但这些异常在JMML中的发生率较低，且其与JMML发病机制的相关性尚不完全明确。这些罕见的核型异常可能通过改变基因的结构或位置，影响基因的表达和功能，从而参与JMML的发病过程。然而，由于其发生率低，研究相对较少，目前对于这些核型异常如何具体影响JMML的发生发展还需要更多的研究来深入探讨。2.3.2Ras信号转导通路异常Ras信号转导通路异常在幼年型粒单核细胞白血病（JMML）的发病机制中占据核心地位。该通路是细胞内重要的信号传导途径，参与调控细胞的增殖、分化、存活等多种生物学过程。在正常情况下，Ras信号通路受到严格的调控，当细胞接收到生长因子等外界信号时，Ras蛋白被激活，进而激活下游的一系列信号分子，如丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）等，最终调节细胞的生物学行为。在JMML中，约90%的患儿存在Ras信号通路中PTPN11、NF1、NRAS、KRAS、CBL等基因的胚系或体细胞突变，这些基因突变导致Ras信号通路异常激活。例如，PTPN11基因突变可使编码的蛋白酪氨酸磷酸酶SHP2活性增强，持续激活Ras信号通路，促进细胞增殖和分化异常；NF1基因突变则导致神经纤维素功能丧失，无法正常抑制Ras信号通路，使得Ras信号过度激活。这种异常激活使得造血干细胞不受控制地增殖和分化，最终导致JMML的发生。Ras信号通路异常还与肿瘤细胞对粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的高度敏感密切相关。GM-CSF是一种重要的造血生长因子，在正常情况下，它可以调节造血干细胞的增殖和分化。在JMML中，由于Ras信号通路的异常，肿瘤细胞对GM-CSF的敏感性显著增强。即使在较低浓度的GM-CSF刺激下，肿瘤细胞也能大量增殖。研究发现，JMML患者的粒单系祖细胞在体外培养时，不加外源性造血因子，可大量自发生长，且这种自发生长对GM-CSF的依赖性增强。这种对GM-CSF的高度敏感可能是由于Ras信号通路异常导致细胞表面GM-CSF受体的表达或功能改变，使得细胞对GM-CSF的信号转导更加敏感，从而促进肿瘤细胞的增殖。2.3.3相关基因突变及影响PTPN11、KRAS、NRAS、NF1、CBL等是幼年型粒单核细胞白血病（JMML）患者中最常见的驱动基因突变，这些基因在RAS信号通路中占据关键位置，它们的突变对JMML的临床功能产生了深远影响。PTPN11基因突变是JMML中较为常见的突变类型。PTPN11基因位于染色体12q24，编码蛋白酪氨酸磷酸酶SHP2。SHP2处于生长因子和蛋白激酶的下游，受RAS生长信号的调控。当PTPN11基因发生突变后，SHP2的磷酸酶活性增强，这会导致RAS和ERK2/MAPK1通路的活性延长。正常情况下，RAS和ERK2/MAPK1通路在细胞受到外界刺激时被短暂激活，以调节细胞的增殖和分化。但在PTPN11基因突变的情况下，这些通路持续处于激活状态，使得细胞不断接收到增殖信号，从而促进细胞异常增殖。临床研究表明，携带PTPN11基因突变的JMML患者，其病情进展可能相对较快，对传统治疗的反应可能较差。一项针对多例JMML患者的随访研究发现，PTPN11基因突变患者在接受化疗或造血干细胞移植后的复发率相对较高，总体生存率较低。KRAS和NRAS基因属于RAS家族成员，它们的突变同样会导致Ras信号通路的异常激活。KRAS和NRAS基因编码的蛋白在细胞信号传导中起着分子开关的作用。正常情况下，这些蛋白在结合三磷酸鸟苷（GTP）时处于激活状态，而在结合二磷酸鸟苷（GDP）时处于失活状态。当KRAS或NRAS基因发生突变时，蛋白与GTP的结合能力增强，且GTP水解为GDP的过程受阻，导致蛋白持续处于激活状态，从而持续激活下游的Ras信号通路。这种持续激活使得细胞增殖失控，引发肿瘤的发生。在JMML中，KRAS和NRAS基因突变的患者，其外周血和骨髓中的原始细胞比例可能更高，病情更为凶险。研究显示，携带KRAS或NRAS基因突变的JMML患者，其白血病细胞的侵袭性更强，更容易浸润到其他组织和器官，如肝、脾、淋巴结等，导致肝脾肿大、淋巴结肿大等临床表现更为明显。NF1基因位于17q11.2，编码神经纤维素。神经纤维素在GM-CSF信号途径中发挥重要作用，它可以作为肿瘤抑制基因，通过影响Ras-GTP负性调节造血生长。在JMML中，NF1基因突变或缺失使神经纤维素功能丧失，无法正常抑制Ras信号通路，导致Ras信号过度激活。NF1基因与多发性神经纤维瘤Ⅰ型（NF1）密切相关，约15%的JMML患儿伴有NF1，还有15%无NF1证据但存在NF1基因突变。临床研究发现，伴有NF1的JMML患者，除了具有JMML的典型症状外，还可能出现多发性神经纤维瘤的相关表现，如皮肤牛奶咖啡斑、神经纤维瘤等。这些患者的病情可能更为复杂，治疗难度相对较大。CBL基因编码的蛋白在细胞内参与泛素化修饰过程，对Ras信号通路起负性调控作用。在JMML中，CBL基因突变可导致其编码的蛋白功能异常，无法正常抑制Ras信号通路，从而使Ras信号过度激活。CBL基因突变的JMML患者，其临床表型可能与其他基因突变类型有所不同。有研究指出，CBL基因突变患者的血小板减少症状可能更为明显，这可能与CBL基因对造血干细胞向巨核细胞分化的影响有关。此外，CBL基因突变患者的预后也可能受到影响，其复发风险和死亡率可能相对较高。2.4诊断标准的变迁与完善2.4.12016WHO标准解析2016年世界卫生组织（WHO）发布的造血与淋巴组织肿瘤分类标准在幼年型粒单核细胞白血病（JMML）的诊断中具有重要地位。该标准主要涵盖临床表现及血液学检查、基因学检查以及一些特殊条件三个关键部分。在临床表现及血液学检查方面，具有明确的特征要求。外周血单核细胞计数需≥1×10^9/L，这反映了JMML中单核细胞异常增殖的特点。外周血及骨髓原始细胞需＜20%，这一指标有助于与急性髓系白血病等疾病相区分。脾大也是常见的临床表现之一，在疾病发展过程中，由于骨髓增殖异常，髓外造血增加，导致脾脏代偿性增大。此外，Ph染色体阴性（BCR/ABL-）是JMML区别于慢性粒细胞白血病的重要标志。例如，在一项对多例JMML患儿的临床研究中，所有确诊患儿均满足外周血单核细胞计数升高、原始细胞比例及Ph染色体阴性的标准，其中大部分患儿伴有脾大症状，这充分体现了这些指标在诊断中的重要性。基因学检查在2016WHO标准中同样至关重要。具备PTPN11或KRAS或NRAS基因发生体细胞突变，或者有NF1或NF1突变，又或者CBL种系突变和CBL杂合缺失，满足其中任何一条即可作为基因学诊断依据。这些基因突变在Ras信号通路中发挥关键作用，导致信号通路异常激活，从而引发JMML的发生。研究表明，约90%的JMML患儿存在Ras信号通路相关基因突变，如PTPN11基因突变可使编码的蛋白酪氨酸磷酸酶SHP2活性增强，持续激活Ras信号通路，促进细胞异常增殖。对于有临床和血液学特征，而无基因学特征的情况，则需要满足其他特殊条件。染色体单体7（-7）或其他染色体异常，或者至少具备以下2条：随年龄增长血红蛋白F增加，外周血见髓系或红系前体细胞，集落分析中对GM-CSF高度敏感，STAT5过度磷酸化。这些特殊条件为无典型基因突变的JMML诊断提供了补充依据。例如，部分患儿虽然基因检测未发现典型突变，但存在染色体单体7异常，结合临床和血液学表现，也可明确诊断为JMML。又如有患儿外周血可见髓系前体细胞，且集落分析显示对GM-CSF高度敏感，即使基因学检查无异常，也可辅助诊断。2.4.22022年WHO及ICC指南更新2022年，世界卫生组织（WHO）及国际共识分类（ICC）指南对幼年型粒单核细胞白血病（JMML）的诊断标准进行了重大更新。这些更新反映了对JMML发病机制和生物学特征认识的不断深入，但同时也引发了临床实用性方面的争议。在2022WHO分类中，JMML被进一步明确归类为造血干细胞衍生的骨髓增殖性肿瘤（MPN），强调了其骨髓增殖的本质。在诊断标准上，更新了排除KMT2A重排，这是因为KMT2A重排常见于其他类型的白血病，与JMML的发病机制和临床特征存在明显差异。消除了单体7作为细胞遗传学标准，虽然单体7在JMML中较为常见，但并非特异性指标，且部分其他血液疾病也可能出现单体7异常，因此不再将其作为诊断JMML的关键细胞遗传学标准。同时，更加注重诊断分子研究的重要性，特别是那些旨在证明Ras通路激活的研究，因为Ras通路异常激活是JMML发病的核心机制，通过深入研究Ras通路相关分子改变，有助于更准确地诊断JMML。例如，通过检测Ras通路中关键分子的磷酸化水平或相关基因的表达变化，可辅助判断Ras通路是否激活。ICC指南则强调通过典型Ras通路突变来诊断JMML以提高诊断标准，将没有Ras通路突变但具有类似于JMML特征的儿童肿瘤归类为JMML样疾病。这一分类方法有助于更精准地定义JMML，避免将非典型病例误诊为JMML。然而，这也带来了临床诊断的挑战，对于那些Ras通路突变不典型或检测困难的病例，如何准确判断其是否为JMML或JMML样疾病成为临床医生面临的难题。例如，在某些情况下，由于检测技术的局限性或样本质量问题，可能无法准确检测到Ras通路突变，此时难以明确疾病的分类。尽管2022年的更新在理论上使JMML的诊断标准更加科学和精准，但在临床实践中，仍存在一些问题。新的诊断标准对检测技术和实验室条件要求更高，部分基层医疗机构可能无法开展相关检测，导致诊断困难。对于一些临界病例，不同医生对新诊断标准的理解和应用可能存在差异，容易造成诊断不一致。因此，需要进一步加强对新诊断标准的培训和推广，提高临床医生的认识和应用水平，同时不断优化检测技术，以更好地适应新诊断标准的要求。三、病例报告3.1病例一详情患儿，男，1岁6个月，因“发热伴面色苍白1周”入院。患儿1周前无明显诱因出现发热，体温波动在38.5℃-39.5℃之间，呈弛张热，无畏寒、寒战，同时家属发现患儿面色逐渐苍白，精神欠佳，活动减少，无咳嗽、流涕、呕吐、腹泻等症状。在当地诊所按“上呼吸道感染”给予抗感染、退热治疗后，症状无明显缓解，遂来我院就诊。入院查体：体温38.8℃，脉搏130次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg。神志清楚，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白，口腔黏膜无溃疡及出血，咽部充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，肝肋下4cm，质韧，边缘钝，无压痛；脾肋下6cm，质硬，边缘钝，无压痛。肠鸣音正常。四肢活动自如，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规示白细胞计数35×10^9/L，中性粒细胞百分比30%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比45%，单核细胞计数15.75×10^9/L，血红蛋白60g/L，血小板计数40×10^9/L。外周血涂片可见幼稚粒细胞及幼稚单核细胞，分别占5%和8%。C反应蛋白（CRP）50mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常。骨髓穿刺检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系增生明显活跃，原粒+早幼粒占10%，可见核浆发育不平衡，嗜天青颗粒粗大；红系增生受抑，占15%；单核系增生明显活跃，原单+幼单占18%，胞体较大，核有凹陷、折叠，核膜不清，核染色质呈纤维网状，核仁大而模糊，胞浆量较多，灰蓝色，不透明，见伪足，胞浆内见分布不均的细小颗粒。过氧化物酶（POX）染色：幼稚细胞部分阴性，部分弱阳性；中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分5分。基因检测：采用二代测序技术对患儿进行Ras信号通路相关基因检测，结果显示PTPN11基因存在c.460G＞A（p.E154K）杂合突变。诊断过程：根据患儿1岁6个月男性，发热、贫血、肝脾肿大，外周血单核细胞计数≥1×10^9/L（15.75×10^9/L），外周血及骨髓原始细胞＜20%（外周血原始细胞及幼稚细胞共13%，骨髓原始细胞及幼稚细胞共28%，但原始细胞加幼单核细胞小于20%），Ph染色体阴性（BCR/ABL-），且存在PTPN11基因突变，符合2016年WHO关于幼年型粒单核细胞白血病（JMML）的诊断标准，诊断为JMML。治疗方案及结局：患儿确诊后，给予支持治疗，包括输注红细胞悬液改善贫血，输注血小板预防出血，同时给予抗感染治疗控制发热。由于患儿年龄较小，病情进展较快，家属同意后，尽快为患儿寻找合适的造血干细胞供者。在等待供者期间，给予小剂量阿糖胞苷化疗，以降低白血病细胞负荷。经过2个月的等待，成功找到人类白细胞抗原（HLA）全相合的同胞供者，行异基因造血干细胞移植。移植过程顺利，术后给予环孢素A联合霉酚酸酯预防移植物抗宿主病。患儿在移植后第30天造血重建，血常规逐渐恢复正常。随访1年，患儿无白血病复发迹象，生长发育基本正常，生活质量良好。3.2病例二详情患儿，女，2岁3个月，因“皮肤瘀点、瘀斑伴鼻出血3天”就诊。3天前，患儿无明显诱因出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，呈紫红色，大小不等，同时伴有鼻出血，量不多，可自行止血。无发热、咳嗽、腹痛、腹泻等症状，精神、饮食尚可。家长自行给予局部按压处理后，瘀点、瘀斑无消退，鼻出血仍间断发作，遂带患儿来我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以双下肢为主，部分融合成片，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧鼻腔可见少量血迹，口腔黏膜无溃疡及出血，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，肝肋下2cm，质软，边缘锐，无压痛；脾肋下4cm，质韧，边缘钝，无压痛。肠鸣音正常。四肢活动自如，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规示白细胞计数28×10^9/L，中性粒细胞百分比25%，淋巴细胞百分比15%，单核细胞百分比50%，单核细胞计数14×10^9/L，血红蛋白80g/L，血小板计数30×10^9/L。外周血涂片可见幼稚粒细胞占3%，幼稚单核细胞占6%。凝血功能检查示凝血酶原时间（PT）15秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）40秒，纤维蛋白原（FIB）2g/L，D-二聚体0.5mg/L。肝肾功能、电解质基本正常。骨髓穿刺检查：骨髓有核细胞增生极度活跃，粒系增生明显活跃，原粒+早幼粒占8%，可见核浆发育不平衡；红系增生受抑，占10%；单核系增生极度活跃，原单+幼单占22%，胞体较大，核有凹陷、折叠，核膜不清，核染色质呈纤维网状，核仁大而模糊，胞浆量较多，灰蓝色，不透明，见伪足，胞浆内见分布不均的细小颗粒。过氧化物酶（POX）染色：幼稚细胞部分阴性，部分弱阳性；中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分3分。基因检测：运用二代测序技术对患儿进行Ras信号通路相关基因检测，结果显示NRAS基因存在c.34G＞A（p.G12S）杂合突变。诊断过程：患儿为2岁3个月女性，有皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血等出血表现，肝脾肿大，外周血单核细胞计数≥1×10^9/L（14×10^9/L），外周血及骨髓原始细胞＜20%（外周血原始细胞及幼稚细胞共9%，骨髓原始细胞及幼稚细胞共30%，但原始细胞加幼单核细胞小于20%），Ph染色体阴性（BCR/ABL-），且存在NRAS基因突变，符合2016年WHO关于幼年型粒单核细胞白血病（JMML）的诊断标准，诊断为JMML。治疗方案及结局：入院后，首先给予患儿止血、输注血小板等支持治疗，以改善出血症状。同时，完善相关检查，积极寻找造血干细胞供者。在等待供者期间，给予羟基脲降低白细胞数量，减轻肿瘤负荷。经过1个半月的等待，找到HLA半相合的父亲作为供者，行异基因造血干细胞移植。移植过程顺利，但术后第10天患儿出现轻度急性移植物抗宿主病，主要表现为皮肤红斑、瘙痒，给予甲泼尼龙琥珀酸钠治疗后症状逐渐缓解。移植后第35天造血重建，血常规逐渐恢复正常。随访8个月，患儿病情稳定，无白血病复发迹象，但仍需定期复查，密切监测病情变化。3.3病例三详情患儿，男，3岁，因“反复发热2周，发现面色苍白、腹部膨隆5天”入院。2周前患儿无明显诱因出现发热，体温波动在38℃-39.2℃之间，呈不规则热，伴有乏力、纳差，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，无抽搐等症状。在当地诊所给予抗感染、退热等治疗后，发热仍反复。5天前，家长发现患儿面色逐渐苍白，腹部较前膨隆，无腹痛、腹胀等不适，为进一步诊治来我院。入院查体：体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白，口腔黏膜无溃疡及出血，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，肝肋下5cm，质中，边缘钝，无压痛；脾肋下7cm，质硬，边缘钝，无压痛。肠鸣音正常。四肢活动自如，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规示白细胞计数40×10^9/L，中性粒细胞百分比28%，淋巴细胞百分比12%，单核细胞百分比60%，单核细胞计数24×10^9/L，血红蛋白70g/L，血小板计数35×10^9/L。外周血涂片可见幼稚粒细胞占4%，幼稚单核细胞占7%。C反应蛋白（CRP）45mg/L，降钙素原（PCT）0.4ng/ml。肝肾功能、电解质基本正常，凝血功能示PT14秒，APTT38秒，FIB2.2g/L，D-二聚体0.4mg/L。骨髓穿刺检查：骨髓有核细胞增生极度活跃，粒系增生明显活跃，原粒+早幼粒占9%，可见核浆发育不平衡，部分细胞可见巨幼样变；红系增生受抑，占8%；单核系增生极度活跃，原单+幼单占25%，胞体较大，核有凹陷、折叠，核膜不清，核染色质呈纤维网状，核仁大而模糊，胞浆量较多，灰蓝色，不透明，见伪足，胞浆内见分布不均的细小颗粒。过氧化物酶（POX）染色：幼稚细胞部分阴性，部分弱阳性；中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分4分。基因检测：采用二代测序技术对患儿进行Ras信号通路相关基因检测，结果显示NF1基因存在c.3124C＞T（p.R1042X）杂合突变。诊断过程：患儿为3岁男性，有反复发热、贫血、肝脾肿大表现，外周血单核细胞计数≥1×10^9/L（24×10^9/L），外周血及骨髓原始细胞＜20%（外周血原始细胞及幼稚细胞共11%，骨髓原始细胞及幼稚细胞共34%，但原始细胞加幼单核细胞小于20%），Ph染色体阴性（BCR/ABL-），且存在NF1基因突变，符合2016年WHO关于幼年型粒单核细胞白血病（JMML）的诊断标准，诊断为JMML。治疗方案及结局：入院后，先给予患儿抗感染、输注红细胞悬液、血小板等支持治疗。积极寻找造血干细胞供者，在等待期间，给予小剂量高三尖杉酯碱化疗，以控制白血病细胞增殖。经过2个多月的等待，找到HLA全相合的同胞姐姐作为供者，行异基因造血干细胞移植。移植过程顺利，但术后第15天出现急性移植物抗宿主病，累及皮肤和肠道，表现为皮肤红斑、脱屑，腹泻，每日大便5-8次，为稀水样便。给予甲泼尼龙琥珀酸钠联合他克莫司治疗后，症状逐渐缓解。移植后第40天造血重建，血常规逐渐恢复正常。随访1年半，患儿病情稳定，无白血病复发迹象，但仍需定期复查，密切观察有无移植物抗宿主病的复发及其他并发症的发生。四、病例分析与讨论4.1病例临床特征总结本研究中的3例幼年型粒单核细胞白血病（JMML）病例在临床特征上呈现出一定的共性。从发病年龄来看，3例患儿年龄分别为1岁6个月、2岁3个月和3岁，均在4岁以下，这与JMML主要侵袭婴幼儿，95％的患儿在4岁前发病的流行病学特征相符。此年龄段患儿免疫系统和造血系统发育尚不完善，可能更易受到致病因素影响，导致JMML的发生。临床表现方面，发热是常见症状，病例一和病例三均出现发热，体温在38℃-39.5℃之间。发热可能是由于白血病细胞释放炎性介质，或者机体免疫力下降合并感染所致。肝脾肿大在3例患儿中也较为明显，病例一肝肋下4cm、脾肋下6cm，病例二肝肋下2cm、脾肋下4cm，病例三肝肋下5cm、脾肋下7cm。肝脾肿大是JMML的重要体征，主要是因为骨髓中异常增殖的粒单核细胞浸润到肝脾组织，导致肝脾代偿性增大。血常规检查显示，3例患儿均存在明显异常。白细胞计数显著升高，分别为35×10^9/L、28×10^9/L和40×10^9/L。这是由于JMML中粒单核细胞异常增殖，使得外周血白细胞数量增多。单核细胞计数及比例也明显升高，单核细胞计数分别为15.75×10^9/L、14×10^9/L和24×10^9/L，百分比分别为45%、50%和60%，这是JMML的重要血液学特征之一。同时，3例患儿均伴有不同程度的贫血和血小板减少，血红蛋白分别为60g/L、80g/L和70g/L，血小板计数分别为40×10^9/L、30×10^9/L和35×10^9/L。贫血可能是由于骨髓中正常造血功能受抑制，红细胞生成减少，以及白血病细胞浸润破坏红细胞等原因导致。血小板减少则与骨髓巨核细胞生成受抑，以及血小板消耗增加有关。外周血涂片检查可见幼稚粒细胞及幼稚单核细胞，这进一步证实了骨髓中造血细胞的异常增殖和分化。在骨髓穿刺检查中，3例患儿骨髓有核细胞均增生明显活跃或极度活跃，粒系和单核系增生显著，且存在核浆发育不平衡等病态造血表现。例如，病例一中粒系原粒+早幼粒占10%，单核系原单+幼单占18%；病例二中粒系原粒+早幼粒占8%，单核系原单+幼单占22%；病例三中粒系原粒+早幼粒占9%，单核系原单+幼单占25%。这些结果符合JMML骨髓增殖异常及病态造血的特点。基因检测结果显示，3例患儿分别存在PTPN11、NRAS、NF1基因的杂合突变，这些基因突变均位于Ras信号通路中，导致Ras信号通路异常激活，是JMML发病的重要分子遗传学基础。例如，PTPN11基因突变使编码的蛋白酪氨酸磷酸酶SHP2活性增强，持续激活Ras信号通路，促进细胞异常增殖；NRAS基因突变导致其编码的蛋白持续处于激活状态，激活下游Ras信号通路；NF1基因突变使神经纤维素功能丧失，无法正常抑制Ras信号通路，导致Ras信号过度激活。此外，虽然本研究未对血红蛋白F（HbF）进行检测，但相关研究表明，约半数JMML患儿HbF明显升高。HbF升高可能与JMML患儿造血干细胞异常，重新激活胎儿期造血程序有关，这也可作为JMML诊断的重要参考依据之一。4.2基因突变分析对3例幼年型粒单核细胞白血病（JMML）患儿进行基因突变分析，结果显示3例患儿分别存在不同类型的基因突变。病例一患儿PTPN11基因存在c.460G＞A（p.E154K）杂合突变。PTPN11基因编码蛋白酪氨酸磷酸酶SHP2，处于生长因子和蛋白激酶的下游，受RAS生长信号的调控。该基因突变后，SHP2的磷酸酶活性增强，导致RAS和ERK2/MAPK1通路的活性延长，细胞不断接收到增殖信号，从而促进细胞异常增殖。在临床特征上，病例一患儿白细胞计数显著升高，达35×10^9/L，单核细胞计数及比例也明显升高，分别为15.75×10^9/L和45%，同时伴有贫血和血小板减少。有研究表明，携带PTPN11基因突变的JMML患者，病情进展可能相对较快。在本病例中，患儿确诊后病情进展迅速，在等待造血干细胞供者期间，需给予小剂量阿糖胞苷化疗以降低白血病细胞负荷。病例二患儿NRAS基因存在c.34G＞A（p.G12S）杂合突变。NRAS基因属于RAS家族成员，其编码的蛋白在细胞信号传导中起着分子开关的作用。当NRAS基因发生突变时，蛋白与GTP的结合能力增强，且GTP水解为GDP的过程受阻，导致蛋白持续处于激活状态，从而持续激活下游的Ras信号通路。这使得细胞增殖失控，引发肿瘤的发生。该患儿白细胞计数为28×10^9/L，单核细胞计数14×10^9/L，占比50%，同样存在贫血和血小板减少的情况。相关研究指出，NRAS基因突变的JMML患者，外周血和骨髓中的原始细胞比例可能更高，病情更为凶险。在本病例中，患儿有皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血等出血表现，提示病情较为严重。病例三患儿NF1基因存在c.3124C＞T（p.R1042X）杂合突变。NF1基因编码神经纤维素，在GM-CSF信号途径中发挥重要作用，可作为肿瘤抑制基因，通过影响Ras-GTP负性调节造血生长。当NF1基因突变或缺失时，神经纤维素功能丧失，无法正常抑制Ras信号通路，导致Ras信号过度激活。NF1基因与多发性神经纤维瘤Ⅰ型（NF1）密切相关。本病例中患儿白细胞计数40×10^9/L，单核细胞计数24×10^9/L，占比60%，伴有贫血和血小板减少。临床研究发现，伴有NF1的JMML患者，除了具有JMML的典型症状外，还可能出现多发性神经纤维瘤的相关表现。虽然本病例中未提及患儿有相关表现，但仍需密切关注。不同的基因突变类型与JMML患儿的临床特征和预后存在一定关联。PTPN11基因突变可能导致病情进展迅速，如病例一患儿确诊后病情发展较快，需要积极治疗。NRAS基因突变可能使病情更为凶险，增加出血等并发症的发生风险，如病例二患儿出现明显的出血症状。NF1基因突变与NF1相关，可能使病情更为复杂，治疗难度相对较大。在预后方面，研究表明不同基因突变类型的JMML患儿预后存在差异。PTPN11基因突变患者在接受化疗或造血干细胞移植后的复发率相对较高，总体生存率较低；NRAS基因突变患者的白血病细胞侵袭性更强，复发风险可能更高；NF1基因突变患者因病情复杂，治疗后也需要更密切的随访和监测。然而，由于本研究病例数较少，对于基因突变类型与临床特征、预后的关联还需要更多的病例研究和长期随访来进一步明确。4.3诊断难点与误诊原因剖析幼年型粒单核细胞白血病（JMML）由于其自身特点，在诊断过程中面临诸多难点，这也导致了较高的误诊率。JMML发病率极低，仅占儿童白血病的1%-2%，这使得临床医生在日常工作中对其接触较少，缺乏足够的临床经验。许多基层医院的医生甚至从未遇到过典型病例，对其临床表现和诊断要点认识不足。例如，在一些基层医疗机构，医生可能更熟悉常见的儿童血液系统疾病，如缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等，当遇到不典型的JMML病例时，很难将其与这些常见疾病区分开来。据相关研究统计，在基层医院中，JMML的误诊率高达50%以上。JMML的临床表现缺乏特异性。它常以发热、贫血、出血、肝脾肿大等症状起病，这些症状与多种儿童常见疾病相似。发热可能被误诊为上呼吸道感染、肺炎等感染性疾病。如病例一中患儿因发热在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，症状无缓解后才进一步检查确诊为JMML。贫血、出血症状可能被误诊为营养性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。病例二患儿因皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血被误诊为特发性血小板减少性紫癜。肝脾肿大也可见于感染性疾病、遗传代谢性疾病等。这种临床表现的相似性使得医生在诊断时容易混淆，增加了误诊的风险。实验室检测技术的局限性也给JMML的诊断带来困难。虽然基因检测是诊断JMML的重要依据，但目前基因检测技术仍存在一些问题。部分基层医院可能缺乏先进的基因检测设备和技术，无法开展相关检测。即使在有检测条件的医院，基因检测也可能存在假阴性或假阳性结果。例如，由于样本质量问题、检测方法的灵敏度有限等原因，可能导致一些基因突变未能被准确检测出来。此外，骨髓穿刺检查虽然是诊断血液系统疾病的重要手段，但JMML的骨髓象表现有时也不典型。骨髓中原始细胞和幼稚细胞的比例可能处于临界值，难以准确判断，且部分患儿的骨髓病态造血表现不明显，容易被忽视。在诊断过程中，医生的思维局限也是导致误诊的一个重要原因。一些医生在面对儿童血液系统疾病时，往往先考虑常见疾病，而忽视了JMML这种罕见病的可能性。当临床表现和实验室检查结果不典型时，医生可能没有进一步深入探究，而是按照常见疾病进行诊断和治疗。此外，缺乏多学科协作也是一个问题。JMML的诊断需要血液科、儿科、检验科等多个学科的协同合作。如果各学科之间沟通不畅，信息交流不及时，也容易导致误诊。例如，检验科发现异常的血常规结果，但未及时与临床医生沟通，临床医生可能无法根据这些异常结果进一步排查JMML。4.4治疗方案选择与疗效评估在治疗方案选择方面，对于3例幼年型粒单核细胞白血病（JMML）患儿，均先给予支持治疗。这是因为JMML患儿常伴有贫血、血小板减少等症状，容易发生感染和出血等并发症。支持治疗包括输注红细胞悬液改善贫血，使患儿的血红蛋白水平维持在一定范围内，保证机体的氧供；输注血小板预防出血，降低因血小板过低导致的出血风险。同时，积极抗感染治疗控制发热，根据患儿的感染症状和病原体检测结果，选用合适的抗生素或抗病毒药物进行治疗。化疗也是重要的治疗手段之一。在等待造血干细胞供者期间，病例一给予小剂量阿糖胞苷化疗，病例三给予小剂量高三尖杉酯碱化疗，病例二给予羟基脲降低白细胞数量。阿糖胞苷主要作用于细胞S期，通过抑制DNA合成发挥抗肿瘤作用。小剂量使用时，可在一定程度上降低白血病细胞负荷，减轻肿瘤对机体的损害。高三尖杉酯碱能抑制蛋白质合成的起始阶段，使多聚核糖体分解，释放出新生肽链，从而发挥抗白血病作用。羟基脲则是通过抑制核苷酸还原酶，阻止胞苷酸转变为脱氧胞苷酸，进而抑制DNA合成，降低白细胞数量。这些化疗药物在不同程度上对白血病细胞起到了抑制作用。造血干细胞移植是目前唯一可能治愈JMML的方法。3例患儿均在找到合适供者后行异基因造血干细胞移植。病例一找到人类白细胞抗原（HLA）全相合的同胞供者，病例二找到HLA半相合的父亲作为供者，病例三找到HLA全相合的同胞姐姐作为供者。HLA全相合的供者移植后发生移植物抗宿主病的风险相对较低，而HLA半相合供者移植虽然增加了移植物抗宿主病的发生风险，但在没有全相合供者的情况下，也为患儿提供了治疗的机会。在疗效评估方面，3例患儿在造血干细胞移植后均实现了造血重建。病例一在移植后第30天造血重建，病例二在移植后第35天造血重建，病例三在移植后第40天造血重建。造血重建后，血常规逐渐恢复正常，白细胞、红细胞、血小板等指标逐渐达到正常范围。随访期间，病例一随访1年，病例二随访8个月，病例三随访1年半，均无白血病复发迹象。这表明造血干细胞移植在这3例患儿的治疗中取得了较好的近期疗效。然而，治疗过程中也存在一些问题。病例二术后第10天出现轻度急性移植物抗宿主病，主要表现为皮肤红斑、瘙痒；病例三术后第15天出现急性移植物抗宿主病，累及皮肤和肠道，表现为皮肤红斑、脱屑，腹泻。这些并发症的出现增加了治疗的复杂性和风险。急性移植物抗宿主病是异基因造血干细胞移植后常见的并发症，主要是由于供者的免疫细胞对受者的组织器官产生免疫攻击。虽然经过甲泼尼龙琥珀酸钠等药物治疗后症状逐渐缓解，但仍需密切关注，防止病情复发。影响疗效的因素是多方面的。首先，供者来源对疗效有重要影响。HLA全相合的同胞供者移植后移植物抗宿主病的发生率相对较低，有利于患儿的恢复和长期生存。而HLA半相合供者移植则需要更加密切地监测和积极预防移植物抗宿主病。其次，移植物抗宿主病的发生情况也直接影响疗效。发生移植物抗宿主病会增加感染、器官功能损害等风险，影响患儿的生活质量和生存率。此外，患儿自身的身体状况、基因突变类型等也可能对疗效产生影响。例如，不同基因突变类型可能导致白血病细胞的生物学行为不同，对治疗的反应也存在差异。携带PTPN11基因突变的患儿病情进展可能较快，对治疗的耐受性可能较差。因此，在治疗过程中，需要综合考虑这些因素，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果。五、结论与展望5.1研究成果总结本研究通过对幼年型粒单核细胞白血病（JMML）的研究进展进行系统阐述，并结合3例病例报告进行深入分析，取得了以下重要成果。在研究进展方面，全面梳理了JMML的流行病学特征、分类及命名演变、分子遗传学研究以及诊断标准的变迁与完善。JMML作为一种罕见的儿童血液系统恶性肿瘤，发病率约为1-2/100万儿童，95％的患儿在4岁前发病，男女之比约为2∶1。其分类及命名经历了从“幼年型慢性粒细胞