(2025年)实习生心血管内科出科考试及答案

(2025年)实习生心血管内科出科考试及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，68岁，突发持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴恶心、冷汗，含服硝酸甘油无效。急诊心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最可能的诊断是：A.不稳定型心绞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.急性ST段抬高型心肌梗死D.主动脉夹层答案：C2.慢性心力衰竭患者长期使用呋塞米治疗，近期出现乏力、腹胀、心电图示U波增高。最可能的电解质紊乱是：A.高钠血症B.低钾血症C.高钾血症D.低钙血症答案：B3.患者女性，55岁，因“活动后气短3年，加重伴双下肢水肿1周”就诊。查体：BP110/70mmHg，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺底可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。最可能的心脏结构异常是：A.二尖瓣狭窄B.主动脉瓣关闭不全C.扩张型心肌病D.心包积液答案：C4.心房颤动患者使用华法林抗凝时，国际标准化比值（INR）的目标范围是：A.1.0-1.5B.1.5-2.0C.2.0-3.0D.3.0-3.5答案：C5.患者男性，32岁，突发心悸2小时，既往无心脏病史。查体：BP120/70mmHg，心率180次/分，律齐，心音强弱一致。心电图示QRS波群形态正常，R-R间期绝对规则，可见逆行P波位于QRS波群之后。最可能的心律失常是：A.窦性心动过速B.阵发性室上性心动过速C.室性心动过速D.心房扑动2:1传导答案：B6.急性左心衰竭患者最典型的呼吸困难类型是：A.劳力性呼吸困难B.夜间阵发性呼吸困难C.端坐呼吸D.叹气样呼吸答案：C7.患者男性，75岁，高血压病史20年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。近1月出现活动后胸闷，休息2-3分钟缓解。冠脉CTA示左前降支中段狭窄50%。目前治疗中应优先加用的药物是：A.美托洛尔B.氢氯噻嗪C.辛伐他汀D.阿司匹林答案：D8.扩张型心肌病的主要超声心动图表现是：A.左心室射血分数（LVEF）降低，室壁增厚B.LVEF降低，心室腔扩大C.LVEF正常，心室腔缩小D.LVEF正常，室壁运动节段性异常答案：B9.患者女性，60岁，因“突发意识丧失30秒”急诊入院。心电图示心室颤动，立即给予电除颤后转为窦性心律。为预防再次室颤，最关键的治疗是：A.静脉注射胺碘酮B.植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）C.长期口服美托洛尔D.控制血压达标答案：B10.关于β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的应用，错误的是：A.需从小剂量起始，逐渐递增B.适用于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级患者C.禁用于急性心力衰竭发作期D.可改善症状但不影响远期预后答案：D二、简答题（每题10分，共30分）1.简述急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗方式及适应症。答案：STEMI再灌注治疗的核心是尽早开通梗死相关动脉，恢复心肌血流。主要方式包括：（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：①直接PCI：发病12小时内（尤其是3小时内）的患者首选；若发病12-24小时仍有进行性缺血症状、血流动力学不稳定或心源性休克，也应行直接PCI。②补救PCI：溶栓治疗失败（30分钟内ST段未回落≥50%、仍有胸痛或血流动力学不稳定）时使用。③转运PCI：首诊医院无PCI条件，且患者发病＜12小时（或≤24小时有缺血证据），需在90分钟内转运至可行PCI的医院。（2）静脉溶栓治疗：适用于发病12小时内、无溶栓禁忌证（如活动性出血、颅内出血史、严重未控制的高血压等）且无法在120分钟内完成PCI的患者。常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶。（3）急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）：仅用于PCI失败、严重多支病变或左主干病变合并心源性休克等特殊情况。2.试述慢性心力衰竭（CHF）的药物治疗原则及常用药物分类。答案：CHF药物治疗原则为：①缓解症状，改善生活质量；②抑制神经-体液激活（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS、交感神经系统SNS），延缓心室重构；③降低住院率和死亡率。常用药物分类：（1）基石药物（改善预后）：①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：如依那普利、沙库巴曲缬沙坦，抑制RAAS，降低死亡率；②β受体阻滞剂：如美托洛尔、卡维地洛，抑制SNS，需从小剂量起始；③醛固酮受体拮抗剂（MRA）：如螺内酯，抑制醛固酮作用，适用于NYHAⅡ-Ⅳ级患者；④钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：如达格列净、恩格列净，无论是否合并糖尿病，均可降低心衰住院和死亡风险。（2）缓解症状药物：①利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪，用于消除水钠潴留，改善呼吸困难和水肿；②洋地黄类：如地高辛，适用于射血分数降低的心衰（HFrEF）伴快速房颤患者，改善症状但不降低死亡率；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：用于不能耐受ACEI的患者（如干咳）。3.列出房颤患者血栓栓塞风险评估（CHADS₂-VASc评分）的内容及抗凝指征。答案：CHADS₂-VASc评分系统用于评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，具体评分项目及分值：C（充血性心衰/左室功能不全）：1分；H（高血压）：1分；A（年龄≥75岁）：2分；D（糖尿病）：1分；S₂（卒中/TIA/血栓栓塞史）：2分；V（血管疾病：心梗、主动脉斑块、外周动脉病）：1分；A（年龄65-74岁）：1分；Sc（性别：女性）：1分。总分0-9分。抗凝指征：-评分≥2分：推荐口服抗凝药（如华法林、新型口服抗凝药NOACs：达比加群、利伐沙班等）；-评分1分：根据患者意愿及出血风险（HAS-BLED评分）决定是否抗凝；-评分0分：无需抗凝。三、病例分析题（共50分）【病例摘要】患者男性，62岁，因“持续性胸痛2小时”急诊入院。2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴左肩背部放射，恶心、呕吐1次（胃内容物），含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）无缓解。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg），未规律服药；吸烟史30年（20支/日），无糖尿病史。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：-心电图（急诊）：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段压低0.1-0.2mV。-心肌损伤标志物：cTnI0.9ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）。-血常规：WBC10.5×10⁹/L，N82%，Hb135g/L，PLT200×10⁹/L。-随机血糖：7.8mmol/L（未空腹）。请回答以下问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（15分）答案：初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）。诊断依据：（1）症状：持续性胸骨后压榨样疼痛2小时，含服硝酸甘油无效，伴放射痛及恶心呕吐，符合心肌梗死典型表现。（2）心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联（下壁导联）ST段弓背向上抬高，符合ST段抬高型心肌梗死的特征；V1-V3导联ST段压低提示可能存在对应性改变或前间壁缺血。（3）心肌损伤标志物：cTnI显著升高（＞99百分位上限），CK-MB轻度升高，符合心肌细胞坏死的实验室证据。（4）危险因素：高血压病史（未规律控制）、长期吸烟史，均为冠心病高危因素。2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？（10分）答案：需鉴别的疾病包括：（1）不稳定型心绞痛：疼痛持续时间通常＜30分钟，含服硝酸甘油可缓解，心肌损伤标志物正常。该患者疼痛持续2小时且cTnI升高，可排除。（2）主动脉夹层：多表现为突发撕裂样剧痛，常向背部放射，两侧上肢血压差异＞20mmHg，超声或CT可见主动脉内膜撕裂。该患者无血压差异及撕裂样痛，暂不考虑。（3）急性肺栓塞：多有胸痛、呼吸困难、咯血，心电图常见SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置），D-二聚体升高，血气分析提示低氧血症。该患者无呼吸困难及典型心电图改变，需进一步查D-二聚体或CT肺动脉造影排除。（4）胃食管反流病：胸骨后烧灼感，与体位相关，服用抑酸药可缓解，无心肌酶升高。该患者疼痛为压榨样，伴心肌酶升高，不支持。3.为明确诊断及指导治疗，需完善哪些进一步检查？（10分）答案：需完善的检查包括：（1）动态心电图：监测ST段演变及心律失常（如下壁心梗易并发房室传导阻滞）。（2）心肌损伤标志物动态监测：每3-4小时复查cTnI、CK-MB，观察是否持续升高（符合心肌梗死动态变化）。（3）超声心动图：评估心室壁运动（下壁节段性运动减弱）、左室射血分数（LVEF）及是否合并室壁瘤、乳头肌功能不全等。（4）冠状动脉造影（CAG）：明确梗死相关动脉（右冠状动脉或左回旋支）的狭窄或闭塞部位，指导PCI治疗。（5）凝血功能（PT、APTT、INR）、肝肾功能：评估抗凝/抗血小板治疗的安全性。（6）胸部X线：排除肺部疾病及心影大小（是否合并心衰）。4.请制定该患者的急诊处理方案（包括一般治疗、药物治疗及再灌注治疗）。（15分）答案：急诊处理方案如下：（1）一般治疗：-绝对卧床休息，持续心电监护（监测心率、血压、血氧、ST段）；-吸氧（维持SpO₂≥95%）；-建立静脉通道，记录24小时出入量；-心理安慰，缓解焦虑。（2）药物治疗：-抗血小板：负荷剂量阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）口服，后续阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid长期维持；-抗凝：普通肝素5000U静脉推注，后8-10U/kg/h静脉泵入（维持APTT为对照1.5-2.5倍），或低分子肝素（如依诺肝素1mg/kg皮下注射q12h）；-镇痛：吗啡2-4mg静脉注射（缓解疼痛及焦虑，降低心肌耗氧）；-控制血压：患者BP150/95mmHg，可选用β受体阻滞剂（如美托洛尔2.5-5mg静脉注射，后口服），目标血压＜140/90mmHg（避免过低影响冠脉灌注）；-调脂：阿托伐他汀40mg或瑞舒伐他汀20mg立即口服，后续长期维持（强化降脂稳