2025年呼吸危重症医生执业资格试卷与答案

2025年呼吸危重症医生执业资格试卷与答案一、单项选择题（每题2分，共30题）1.患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴气促5天，意识模糊2小时”入院。血气分析：pH7.25，PaCO₂82mmHg，PaO₂58mmHg，HCO₃⁻34mmol/L。最可能的酸碱失衡类型是A.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒B.单纯呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒D.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒答案：B解析：患者pH<7.35（酸血症），PaCO₂>45mmHg（呼吸性酸中毒），HCO₃⁻代偿性升高（正常22-27mmol/L），符合慢性呼吸性酸中毒代偿规律（ΔHCO₃⁻≈0.35×ΔPaCO₂±5.58）。ΔPaCO₂=82-40=42，预计HCO₃⁻=24+0.35×42≈38.7，实际34mmol/L在代偿范围内，无合并代谢性酸碱失衡。2.关于ARDS患者机械通气的肺保护策略，错误的是A.潮气量6-8ml/kg理想体重B.平台压≤30cmH₂OC.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）D.呼气末正压（PEEP）应根据静态压力-容积曲线低位拐点设置答案：A解析：2023年ARDSnet更新推荐潮气量4-6ml/kg理想体重（原6ml/kg），以进一步减少容积伤；平台压目标≤28cmH₂O（原≤30cmH₂O）。PEEP设置需结合氧合需求及循环耐受，低位拐点法因个体差异大已不推荐作为唯一依据。3.重症肺炎患者出现感染性休克，首选的血管活性药物是A.去甲肾上腺素B.多巴胺C.肾上腺素D.去氧肾上腺素答案：A解析：2024年SSC指南明确，感染性休克首选去甲肾上腺素（目标平均动脉压≥65mmHg），多巴胺仅用于低心输出量或心动过缓患者，肾上腺素作为二线药物（用于去甲肾上腺素联合血管加压素仍难以维持血压时）。4.患者女性，55岁，COPD急性加重入院，无创通气（NIV）2小时后出现意识障碍，SpO₂82%（FiO₂0.5），此时最合理的处理是A.增加NIV压力支持水平B.改用高流量氧疗（HFNC）C.立即气管插管有创通气D.静脉注射呼吸兴奋剂答案：C解析：NIV失败的主要指标包括意识状态恶化、氧合无改善（PaO₂/FiO₂<150或SpO₂<90%持续>60分钟）、血流动力学不稳定。该患者NIV后意识障碍加重且SpO₂持续低于90%，需紧急气管插管。5.关于肺栓塞（PE）的溶栓治疗，正确的是A.所有高危PE患者均应溶栓B.溶栓时间窗为症状出现后72小时C.低分子肝素可与溶栓药物联用D.合并颅内出血史是绝对禁忌证答案：D解析：高危PE（合并休克/低血压）是溶栓绝对指征，但中危PE需评估出血风险后选择性溶栓；溶栓时间窗可延长至14天（2024年ESC指南更新）；溶栓前需停用抗凝药物（低分子肝素需间隔至少2小时）；颅内出血史、近3月缺血性卒中、活动性出血为绝对禁忌。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.下列属于无创通气（NIV）禁忌证的是A.心跳呼吸骤停B.上消化道大出血伴误吸风险C.严重面部畸形无法密闭面罩D.意识清楚但烦躁不安答案：ABC解析：NIV禁忌证包括：气道保护能力差（如昏迷、误吸风险）、呼吸停止或严重循环衰竭、面部/上气道解剖异常无法密闭、未引流的气胸等。烦躁不安非绝对禁忌，可尝试镇静后使用。2.重症哮喘急性发作的处理措施包括A.高剂量吸入短效β₂受体激动剂（SABA）B.静脉注射甲泼尼龙C.立即气管插管机械通气D.静脉氨茶碱答案：ABD解析：重症哮喘首选SABA（如沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，静脉激素（甲泼尼龙40-80mgq6h），氨茶碱（负荷量4-6mg/kg，维持0.3-0.9mg/kg/h）。机械通气仅用于意识障碍、严重高碳酸血症（pH<7.25）或持续低氧（PaO₂<60mmHg）患者。3.关于经鼻高流量氧疗（HFNC）的应用，正确的是A.适用于轻中度低氧性呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂150-300）B.流量设置范围20-60L/minC.可减少COPD患者二氧化碳潴留D.需监测经皮二氧化碳分压（PtcCO₂）答案：ABD解析：HFNC通过提供一定水平的气道正压（约3-10cmH₂O）改善氧合，但对COPD高碳酸血症患者可能因冲刷解剖死腔而短暂降低PaCO₂，长期效果不优于NIV；推荐用于PaO₂/FiO₂>150的低氧患者，流量通常20-60L/min，需动态监测PtcCO₂或动脉血气。三、案例分析题（每题20分，共2题）案例1：患者男性，42岁，因“发热、咳嗽4天，气促1天”入院。既往体健，否认基础疾病。查体：T39.2℃，R32次/分，BP110/70mmHg，SpO₂85%（鼻导管3L/min）。双肺可闻及广泛湿啰音。实验室检查：WBC18.6×10⁹/L，中性粒细胞89%；CRP125mg/L；PCT2.8ng/ml。动脉血气（FiO₂0.4）：pH7.45，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。胸部CT：双肺多发斑片状实变影，以中下肺为主，可见“空气支气管征”。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？问题2：需完善哪些关键检查？问题3：初始治疗方案包括哪些？答案：问题1：最可能诊断为重症社区获得性肺炎（SCAP）合并Ⅰ型呼吸衰竭。需鉴别：①ARDS（需满足柏林标准：起病时间<1周，已知危险因素，PaO₂/FiO₂<300，胸片双肺浸润影，排除心源性肺水肿）；②急性嗜酸性粒细胞性肺炎（多有过敏史，嗜酸性粒细胞升高）；③肺血栓栓塞症（多有D-二聚体升高，CTPA可见充盈缺损）。问题2：关键检查：①血培养+药敏（入院后2小时内完成2套）；②痰/气管深部吸引物病原学检测（涂片+培养+核酸检测，如肺炎链球菌尿抗原、军团菌尿抗原）；③心脏超声（评估心功能，排除心源性肺水肿）；④D-二聚体（排除PE）；⑤重复动脉血气（监测氧合变化）。问题3：初始治疗方案：①抗感染：覆盖典型与非典型病原体，首选β-内酰胺类（如头孢曲松2gq24h）联合大环内酯类（阿奇霉素0.5gqd）或呼吸喹诺酮（莫西沙星0.4gqd）；②氧疗：升级为HFNC（流量50L/min，FiO₂0.6，目标SpO₂92-95%）；③支持治疗：补液（晶体液10-20ml/kg）维持血压，监测乳酸（目标<2mmol/L）；④糖皮质激素：若48小时内氧合无改善（PaO₂/FiO₂<150），可予甲泼尼龙1-2mg/kg/d；⑤动态评估：每4小时复查血气，若出现呼吸肌疲劳（辅助呼吸肌参与）或PaCO₂进行性升高，转为NIV或有创通气。案例2：患者女性，75岁，COPD病史10年，规律吸入沙美特罗/氟替卡松。因“咳嗽、咳痰加重伴气促3天，嗜睡1小时”入院。查体：BP135/85mmHg，R28次/分，SpO₂88%（鼻导管2L/min），双肺散在哮鸣音及湿啰音，球结膜水肿，双下肢轻度水肿。动脉血气（FiO₂0.28）：pH7.28，PaCO₂78mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻36mmol/L。问题1：该患者酸碱失衡类型及机制？问题2：是否立即使用无创通气？需注意哪些参数设置？问题3：如何调整长期维持治疗？答案：问题1：酸碱失衡为慢性呼吸性酸中毒合并失代偿（pH<7.35）。机制：COPD患者长期高碳酸血症，肾脏代偿性重吸收HCO₃⁻（慢性呼酸时HCO₃⁻代偿上限约45mmol/L），本次因感染等诱因导致通气进一步下降，PaCO₂升高超过代偿能力，pH降低。问题2：应立即使用NIV。NIV是COPD急性加重合并呼吸衰竭的一线治疗（Ⅱa类推荐）。参数设置：①模式：首选压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP）；②吸气压力（IPAP）起始8-10cmH₂O，逐渐增加至12-20cmH₂O（目标潮气量6-8ml/kg，呼吸频率<25次/分）；③呼气压力（EPAP）4-6cmH₂O（抵消内源性PEEP的70%）；④FiO₂调整至SpO₂88-92%（避免高氧加重CO₂潴留）；⑤监测：每30分钟评估意识状态、血气，若2小时后pH<7.30或PaCO₂无下降，需气管插管。问题3：长期维持治疗调整：①升级吸入装置：若原用准纳器，可换用软雾吸入器（提高药物沉积率）；②添加长效抗胆碱能药物（LAMA）：如噻托溴铵（18μgqd），与原沙美特罗（LABA）+激素（ICS）组成三联治疗（适用于GOLDD组患者）；③长期氧疗（LTOT）：若稳定期PaO₂≤55mmHg或SpO₂≤88%，每日吸氧≥15小时；④肺康复：包括呼吸训练、运动锻炼、营养支持；⑤疫苗接种：每年流感疫苗，每5年23价肺炎球菌疫苗。四、简答题（每题10分，共2题）1.简述重症患者气管插管的时机判断标准。答案：①绝对指征：呼吸骤停、严重低氧（PaO₂<50mmHg或SpO₂<85%经高流量氧疗无效）、高碳酸血症（pH<7.25且进行性恶化）、上气道梗阻（如喉头水肿、误吸）；②相对指征：意识障碍（GCS≤8分）、呼吸肌疲劳（呼吸频率>35次/分持续>30分钟，或最大吸气压<-20cmH₂O）、血流动力学不稳定（需要血管活性药物支持）、预计病情短期无法改善（如大面积肺实变、神经肌肉疾病）。2.列举5种ARDS患