2025年医院医保科工作总结及2026年工作计划

2025年医院医保科工作总结及2026年工作计划2025年，在医院党委的统筹领导下，医保科紧密围绕“规范管理、提质增效、服务患者”核心目标，以医保支付方式改革为主线，以数据化、精细化管理为抓手，深度融入医院运营体系，在政策落实、费用管控、风险防控、患者服务等方面取得阶段性成效。全年医保基金使用效率同比提升8.6%，患者医保结算满意度达92.3%，医保违规事件同比下降31%，为医院高质量发展和医保基金安全运行提供了有力支撑。现将年度工作情况总结如下，并结合当前医保改革趋势与医院实际需求，提出2026年重点工作计划。一、2025年工作总结：聚焦核心任务，多维度突破创新（一）政策落实：以DRG/DIP支付改革为牵引，推动管理模式转型2025年是国家医保支付方式改革“三年行动计划”收官之年，我院作为区域DRG试点医院，医保科联合医务、临床、信息等部门，完成DRG实际付费全流程落地。全年覆盖病例数占比达95%，较2024年提升12个百分点。通过建立“分组-权重-费率”动态分析机制，每月抽取500份病例开展入组准确性复核，针对“低标入院”“高套分组”等问题，联合临床科室制定《DRG病例质量控制手册》，明确18项核心指标阈值，推动病例入组准确率从88%提升至94%。同时，针对DIP支付区域的23个核心病种，协同临床路径管理办公室优化诊疗流程，平均住院日缩短1.2天，次均费用下降4.7%，实现“控费提质”双重目标。在国家医保谈判药品“双通道”管理方面，医保科联合药学部建立“院内优先使用、院外便捷配送”机制，全年落地谈判药品42种，配备率达92%；针对肿瘤、罕见病等特殊用药患者，开通“医保-临床-药学”联合审批绿色通道，审批时效从3个工作日压缩至1个工作日，患者用药可及性显著提升。此外，积极参与省级医保政策调研，反馈DRG分组权重调整建议12条、门诊慢特病认定标准优化意见8条，其中5条被纳入2026年省级医保政策修订稿，体现了医院在区域医保治理中的参与度。（二）费用管控：构建“全流程、多维度”监控体系，严守基金安全底线2025年，医院医保基金总支出同比增长6.3%，低于全省三级医院平均增速（8.1%），主要得益于精细化管控措施的落地。一是建立“总量控制+结构优化”双轨机制：设定科室医保费用增长阈值（≤7%），对超支科室实行“预警-约谈-整改”三级管理；同时，重点监控药占比、耗占比、检查检验占比，全年药占比降至28.6%（同比下降1.2个百分点），高值耗材占比降至9.1%（同比下降0.8个百分点），不合理费用占比从3.2%降至1.9%。二是深化“临床-医保”协同管理：联合医务科开展“医保临床联合查房”52次，覆盖内科、外科、骨科等12个重点科室，针对“无指征检查”“重复用药”等问题现场反馈整改，全年减少不合理费用约210万元。三是强化智能审核系统应用：升级医保智能审核规则库至3000条，覆盖诊疗、用药、耗材全环节，全年自动拦截违规医嘱2.3万条，涉及金额450万元；对人工复核的1.2万条可疑数据，建立“问题-责任-整改”台账，整改率达100%，相关经验在市级医保工作会议上作典型发言。（三）服务优化：以患者需求为导向，提升医保获得感2025年，医保科将“简化流程、减少跑腿”作为服务优化重点，推出三项创新举措：一是推进“一站式”结算覆盖全场景。在门诊、住院、慢特病等8类业务中整合医保、自费、商保结算环节，患者结算时间从平均8分钟缩短至3分钟；针对异地就医患者，开通“线上备案-线下直结”双通道，备案成功率达98%，直结率从75%提升至90%。二是开展“医保政策进科室”专项培训。编制《患者医保服务手册》（2.0版），涵盖门诊报销、住院起付线、特药审批等12类高频问题，在各科室设置“医保咨询角”，配备专职医保引导员，全年解答患者咨询4.2万人次，满意度达95%。三是关注特殊群体需求。针对老年人、残疾人等，开通“医保服务专线”，提供电话预约、现场帮办服务，全年服务特殊患者2300人次；针对慢性病患者，联合社区卫生服务中心建立“医院-社区”医保政策联动宣传机制，覆盖周边15个社区，惠及居民1.2万人。（四）能力建设：强化团队专业素养，夯实管理基础医保科现有专职人员12名（含2名临床背景兼职人员），2025年通过“内训+外培+实践”三位一体模式提升专业能力。内部开展“医保政策周课堂”48次，覆盖DRG分组规则、智能审核逻辑、谈判药管理等内容；选派5名骨干参加国家医保局组织的DRG师资培训、省级医保经办机构业务实训，全部通过考核；建立“老带新”结对机制，由5名资深员工带教3名新入职人员，快速提升实操能力。此外，完善科室绩效考核体系，将政策落实、费用管控、患者满意度等7项指标纳入考核，考核结果与绩效工资、评优评先直接挂钩，团队工作主动性显著增强。二、存在的主要问题：对标高质量要求，短板待补尽管2025年工作取得一定成效，但对照医保改革新要求和医院发展新需求，仍存在三方面不足：一是DRG/DIP支付改革的深度应用有待加强，部分临床科室对“成本-质量-效益”的协同管理意识不足，病例组合指数（CMI）提升缓慢（仅从1.12增至1.15）；二是医保智能审核系统的规则适配性需优化，部分新增诊疗项目（如细胞治疗、基因检测）的审核规则覆盖不全，人工复核压力较大；三是患者医保政策知晓率仍有提升空间，调查显示25%的患者对“门诊共济”“慢特病认定”等政策理解模糊，需加强精准化宣传。三、2026年工作计划：锚定改革方向，推动管理升级2026年是“十四五”医保规划深化之年，也是医院“三甲”复评关键年。医保科将以“精准化管理、智能化支撑、人性化服务”为目标，重点推进以下六方面工作：（一）深化支付方式改革，提升运营质效1.推动DRG从“付费管理”向“成本管理”延伸。联合运营管理部、财务部，建立“DRG病组成本核算”模型，针对CMI值前20的病组，分析成本构成（人力、药品、耗材、设备等），制定“一病组一策略”成本优化方案，目标CMI值提升至1.20以上，病组成本下降3%-5%。2.完善DIP支付协同机制。针对DIP区域的10个高权重病种，联合临床科室制定《DIP病种诊疗规范（2026版）》，明确检查项目、用药疗程、住院日等核心指标，通过临床路径标准化减少变异，目标次均费用增长率控制在5%以内。3.强化政策反馈与应用。参与省级DRG分组权重调整调研，重点反馈中医优势病种、新技术项目的权重建议；跟踪国家医保谈判药品“双通道”政策动态，推动更多高价值药品纳入医院供应目录，目标谈判药配备率提升至95%。（二）升级费用管控体系，守牢基金安全1.构建“智能+人工+大数据”三重监控网。升级医保智能审核系统，新增100条针对新技术、新耗材的审核规则，实现“事前提醒-事中拦截-事后追溯”全流程监控；建立“科室-医保科-院领导”三级预警机制，对费用增长过快、违规频次高的科室，实行“红黄蓝”三色预警，每季度通报并与科室绩效挂钩。2.深化“临床-医保”融合管理。联合医务科开展“DRG/DIP病例质量提升年”活动，每月组织1次病例讨论会，邀请临床专家、医保审核员共同点评典型病例，全年覆盖病例2000份；建立“医保-临床”联合质控指标（如入组准确率、低风险组死亡率），纳入科室医疗质量考核体系。3.加强外部协作与风险防范。与医保经办机构建立“数据共享-问题共商-整改共促”机制，每季度召开联席会议，及时掌握医保基金监管新动态；针对“挂床住院”“虚记费用”等高频违规行为，开展专项自查2次，确保违规事件同比下降20%以上。（三）优化患者服务体验，增强获得感1.推进医保服务“智慧化”。上线“医院医保服务”小程序，集成异地备案、慢特病申报、费用查询等8项功能，实现“指尖办理”；在门诊大厅设置智能医保咨询机器人，覆盖90%以上高频问题解答，减少人工咨询压力。2.强化政策宣传“精准化”。针对不同人群制定宣传方案：对老年人，通过“一对一”现场讲解、发放图文手册；对慢性病患者，在随访时同步推送医保政策（如门诊慢特病报销比例）；对医务人员，开展“医保政策微课堂”（每周1期），重点解读DRG/DIP、谈判药等政策，全年培训覆盖100%临床科室。3.拓展“医保+”服务场景。联合药学部、护理部，为出院患者提供“医保用药指导+康复护理建议”一站式服务；与社区卫生服务中心合作，建立“医院-社区”医保政策宣传站，每季度开展1次现场咨询活动，覆盖周边20个社区。（四）强化团队能力建设，打造专业队伍1.实施“人才强基”计划。引进1名具有DRG/DIP管理经验的复合型人才（具备临床、医保双背景）；选派3名骨干参加国家级医保管理培训，目标年内培养2名省级医保管理专家。2.完善考核激励机制。优化科室绩效考核指标，增加“DRG成本控制”“患者满意度”“政策创新”等权重，设立“医保管理创新奖”，对在费用管控、服务优化等方面有突出贡献的个人给予奖励。3.推动学术研究与经验输出。联合医院科研部门，开展“DRG支付下医院运营管理策略”“医保智能审核规则优化”等课题研究，目标年内发表核心期刊论文2篇，参与编写省级医保管理操作指南1部。（五）推进信息化建设，赋能精细管理1.升级医保信息系统。完成HIS系统与医保信息平台的深度对接，实现“诊疗-医保-结算”数据实时同步；开发“医保运营分析驾驶舱”，集成DRG/DIP运行、费用结构、违规预警等12类核心指标，为管理层提供可视化决策支持。2.强化数据安全管理。制定《医保数据安全管理制度》，明确数据访问权限、加密传输流程，定期开展数据安全风险评估，确保患者信息和医保数据安全可控。（六）协同医院整体发展，融入运营大局主动对接医院“十四五”发展规划，将医保管理与学科建设、质量提升、患者服