耳鼻喉科鼻窦炎药物治疗指南

耳鼻喉科鼻窦炎药物治疗指南鼻窦炎是耳鼻喉科常见的炎性疾病，根据病程可分为急性鼻窦炎（症状持续≤12周）和慢性鼻窦炎（症状持续＞12周，伴或不伴鼻息肉）。其核心病理机制为鼻腔鼻窦黏膜的炎症反应，涉及感染、过敏、解剖异常等多种因素。药物治疗是各型鼻窦炎的基础干预手段，需结合病因、病程及临床特征制定个体化方案。以下从药物选择、使用原则、疗程管理及特殊人群处理等方面系统阐述鼻窦炎药物治疗的关键要点。一、急性鼻窦炎药物治疗急性鼻窦炎多由病毒感染引发（占80%），细菌感染常为继发（主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，部分重症或反复发作者可能合并金黄色葡萄球菌、厌氧菌）。治疗目标为控制感染、减轻黏膜水肿、促进分泌物引流，预防并发症。（一）抗生素的合理应用1.使用指征：仅适用于细菌感染证据明确或症状严重的患者。病毒感染多表现为自限性（病程≤10天），若出现以下情况需考虑细菌感染并启动抗生素治疗：①症状持续＞10天无缓解；②中重度症状（高热＞39℃、面部剧痛、脓性分泌物大量且持续）；③症状在初期改善后再次加重（“双相病程”）。2.药物选择：初始经验性治疗应覆盖常见致病菌。首选阿莫西林-克拉维酸钾（剂量：成人875mg/125mgbid，儿童45mg/kg（阿莫西林部分）/日，分2次），其对β-内酰胺酶耐药菌有良好覆盖。若患者对青霉素过敏，可选择头孢类（如头孢呋辛酯，成人250mgbid，儿童125mgbid）或大环内酯类（如克拉霉素，成人250mgbid，儿童7.5mg/kgbid），但需注意大环内酯类对肺炎链球菌的耐药率较高（国内部分地区＞30%），重症患者需谨慎。3.疗程：传统推荐疗程为10-14天，但近年研究显示，无并发症的急性鼻窦炎患者使用5-7天的短疗程（如阿莫西林-克拉维酸钾5天）疗效与长疗程相当，可减少耐药风险。需根据症状缓解情况调整，若用药3天无改善，需考虑耐药或厌氧菌感染，可换用覆盖厌氧菌的药物（如阿莫西林-克拉维酸钾剂量加倍，或联合甲硝唑200-400mgtid）。（二）鼻用糖皮质激素（INCS）1.作用机制：抑制鼻腔鼻窦黏膜的炎症反应（减少嗜酸性粒细胞浸润、抑制细胞因子释放），减轻黏膜水肿，改善窦口引流。2.使用时机：无论是否合并细菌感染，均应早期联合使用。研究显示，INCS联合抗生素可缩短症状持续时间（平均缩短2-3天），并提高总体有效率（联合组有效率＞85%vs单用抗生素组＜70%）。3.具体药物：常用药物包括糠酸莫米松（成人/≥12岁儿童每侧1喷qd，≤11岁儿童每侧1喷qd）、丙酸氟替卡松（成人/≥12岁每侧2喷qd，≤11岁每侧1喷qd）、布地奈德（成人每侧2喷qd，儿童每侧1喷qd）。需注意喷药时头稍前倾，喷头指向鼻腔外侧壁（避免直接喷向鼻中隔），以减少鼻黏膜损伤风险。4.疗程：急性鼻窦炎推荐使用2-4周，症状缓解后逐渐减量（如从qd改为隔日用），避免突然停药导致反跳。（三）鼻腔冲洗与黏液溶解剂1.鼻腔冲洗：使用等渗或高渗盐水（0.9%-3%）冲洗鼻腔，可机械清除分泌物、过敏原及炎性介质，改善鼻黏膜纤毛功能。推荐使用专用冲洗器（如挤压瓶或电动冲洗器），每日1-2次。高渗盐水（3%）在黏膜严重水肿时短期（≤2周）使用效果更佳，但长期使用可能引起黏膜干燥。2.黏液溶解剂：通过降低黏液黏稠度、促进纤毛运动加速分泌物排出。常用药物包括欧龙马口服滴剂（成人30滴tid，儿童按年龄调整）、标准桃金娘油（成人300mgbid，儿童120mgbid）。需注意欧龙马含酒精成分，酒精过敏者禁用；标准桃金娘油宜餐前空腹服用，以减少胃部刺激。（四）其他辅助药物1.抗组胺药：仅适用于明确合并变应性鼻炎的患者（如打喷嚏、鼻痒、眼痒症状明显），推荐第二代抗组胺药（如氯雷他定10mgqd，西替利嗪10mgqd），避免使用第一代药物（如扑尔敏），因其镇静作用可能影响纤毛运动。2.解热镇痛药：用于缓解发热、头痛症状，首选对乙酰氨基酚（成人0.5-1gq6h，每日≤4g）或布洛芬（成人0.2-0.4gq6-8h，每日≤1.2g），避免长期使用。二、慢性鼻窦炎药物治疗慢性鼻窦炎（CRS）的核心病理特征为鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症（嗜酸性粒细胞或中性粒细胞浸润为主），常合并鼻息肉（CRSwNP）或无息肉（CRSsNP）。治疗目标为控制炎症、延缓疾病进展、改善生活质量，需长期规范化管理。（一）鼻用糖皮质激素（INCS）1.核心地位：INCS是CRS的一线治疗药物，无论是否合并鼻息肉均需长期使用。其通过抑制Th2型免疫反应（针对嗜酸性粒细胞浸润）和调节中性粒细胞活性（针对中性粒细胞浸润），减轻黏膜水肿、缩小息肉体积（CRSwNP患者使用3个月后息肉体积可缩小30%-50%）。2.用药方案：初始治疗需足剂量（如糠酸莫米松每侧2喷qd，或丙酸氟替卡松每侧2喷qd），持续8-12周后评估疗效。若症状改善（Lund-Mackay评分降低≥2分或视觉模拟量表VAS评分降低≥3分），可维持剂量或减量至每侧1喷qd；若疗效不佳，需考虑调整药物（如换用生物利用度更低的激素）或联合其他治疗（如口服激素、大环内酯类抗生素）。3.特殊注意事项：长期使用（＞6个月）需监测鼻黏膜状态，部分患者可能出现鼻腔干燥、鼻出血（发生率约5%-10%），可联合鼻腔生理盐水喷雾缓解；对阿司匹林耐受不良性鼻-鼻窦炎（AERD）患者，INCS需与白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10mgqn）联用。（二）口服糖皮质激素（OCS）1.使用指征：仅用于中重度CRSwNP患者（Lund-Kennedy内镜评分≥4分）或急性加重期（如息肉快速增大、严重鼻塞影响生活）。需严格掌握禁忌证（糖尿病、高血压控制不佳，消化性溃疡活动期等）。2.剂量与疗程：推荐短疗程（5-7天）、低剂量方案（泼尼松0.5mg/kg/d，最大剂量≤30mg/d），晨起顿服。研究显示，5天疗程（30mg/d×5天）与7天疗程疗效相当，但不良反应更少（如血糖波动、失眠发生率降低约30%）。避免长期使用（＞2周），以防骨质疏松、肾上腺抑制等并发症。（三）大环内酯类抗生素1.作用机制：低剂量（常规抗菌剂量的1/2-1/3）大环内酯类具有抗炎免疫调节作用（抑制中性粒细胞趋化、减少IL-8分泌），适用于中性粒细胞型CRS（中性粒细胞占比＞50%）或合并铜绿假单胞菌感染的患者。2.药物选择：首选克拉霉素（250mgqd）或罗红霉素（150mgqd），疗程需≥12周（研究显示12周以上疗效显著优于8周）。需注意与其他药物的相互作用（如克拉霉素是CYP3A4强抑制剂，与他汀类、钙通道阻滞剂联用时需调整剂量）。（四）生物制剂1.适用人群：针对嗜酸性粒细胞型CRSwNP（血嗜酸性粒细胞≥0.3×10⁹/L或组织嗜酸性粒细胞浸润），且经规范药物治疗（INCS+OCS+大环内酯类）无效、需反复手术的患者。2.作用靶点与药物：目前国内获批的生物制剂包括：①抗IL-5单抗（美泊利珠单抗，75mg皮下注射q4周）；②抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗，300mg皮下注射q2周）。研究显示，治疗24周后，度普利尤单抗可使鼻息肉评分降低50%以上，鼻塞症状改善率达70%。3.注意事项：需严格评估过敏史（对药物成分过敏者禁用），治疗期间监测血嗜酸性粒细胞计数（避免过度抑制导致感染风险增加）。（五）其他辅助治疗1.鼻腔冲洗：推荐长期使用（每日1-2次），等渗盐水更适合维持期，可改善鼻腔微环境、减少分泌物蓄积。2.抗真菌治疗：目前不推荐常规使用抗真菌药物（如伊曲康唑），仅在明确合并变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）时，可短期（2-4周）使用，需结合血清特异性IgE检测确认。3.白三烯受体拮抗剂：适用于合并哮喘或阿司匹林不耐受的CRS患者（如孟鲁司特10mgqn），可减轻鼻黏膜水肿及哮喘症状。三、特殊人群药物治疗调整（一）儿童患者1.抗生素：首选阿莫西林-克拉维酸钾（剂量按体重计算，阿莫西林部分45-90mg/kg/d，分2次），避免使用喹诺酮类（影响软骨发育）和四环素类（牙齿着色）。2.鼻用激素：推荐年龄≥2岁使用布地奈德（每侧1喷qd），≥6岁可使用糠酸莫米松（每侧1喷qd）。需注意长期使用（＞1年）可能影响身高发育（年生长速率降低约0.5-1cm），需定期监测身高（每3个月测量1次）。3.黏液溶解剂：欧龙马滴剂需按年龄调整剂量（1-5岁15滴tid，6-12岁25滴tid），避免与酒精同服。（二）妊娠期患者1.抗生素：首选青霉素类（如阿莫西林）或头孢类（如头孢氨苄），避免使用四环素类、喹诺酮类及磺胺类（可能致畸或影响胎儿发育）。2.鼻用激素：推荐布地奈德（B类药物），妊娠中晚期可短期使用（≤2周），避免使用糠酸莫米松（C类药物）。3.鼻腔冲洗：为最安全的辅助手段，推荐等渗盐水每日1-2次。四、疗效评估与随访管理1.疗效评估：治疗4周后需进行症状评分（VAS评分，0-10分）和内镜评估（Lund-Kennedy评分，0-12分）。若VAS评分降低≥3分且内镜评分降低≥2分，提示疗效良好；若无改善，需重新评估病因（如是否合并解剖异常、变应性因素未控制），必要时行鼻窦CT检查（Lund-Mackay评分）。2.随访计划：急性鼻窦炎患者治疗后1-2周随访，慢性鼻窦炎患者初始治疗3个月内每月随访1次，稳定后每3-6个月随访1次。随访内容包括症状变化、药物不良反应（如鼻用激素导致的鼻出血、口服激素导致的血糖异常）及依从性评估（如是否规律用药）。五、药物不良反应监测-鼻用激素：常见不良反应为鼻腔干燥（发生率约20%）、鼻出血（发生率约5%-10%），多为轻度，可通过减少喷药次数或联合鼻腔保湿剂（如复方薄荷油滴鼻液）缓解。-口服激素：短期使用（≤7天）不良反应较少，长